ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

республиканский центр охраны материнства и детства
г. Донецк, 2016

зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в ткани материнского

организма (матку) и дающие метастазы.

Экспертная комиссия ВОЗ, 2005.

%
(Lewis J.I., 2006).
Ежегодно в химиотерапии поводу ХК или

инвазивного ПЗ нуждаются 20000 больных
(ВОЗ, 2015).
Приблизительно 80% больных ТФБ составляют больные ПЗ, 15% - инвазивным ПЗ и на долю ХК приходится 5%. ХК ассоциируется с указаниями в анамнезе с ПЗ в 50%, с абортами - 25%, срочными родами - 20% и внематочной беременностью - в 5% наблюдений
(Sиgarman S., Kavаnagh J., 2004).

ЗАМЕЧЕНЫ ТЕНДЕНЦИИ:
омоложение ПЗ
утяжеление процесса с нарастанием стадии, где на 3-4 стадии приходятся не самые высокие возрастные группы

ворсин наружной зародышевой оболочки (хориона) в цисты – содержащие жидкость

пузырьки, разрастанием эпителия ворсин, гибелью плода.

малого таза

Определение сывороточного уровня бета-хорионического (ХГ) гонадотропина (при нормальной беременности

пик ХГ – в 9-10 недель, не выше 150 000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня)

ХГ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно

–до 6 месяцев, далее 1 раз в 2 месяца – следующие 6 месяцев.
УЗИ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ.
Рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее – через 4 и 8 недель при динамическом снижении ХГ.
Обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.

занос –болезнь захватывает только часть плаценты, развивается после 3 месяцев беременности.

Плод погибает только когда вовлечено более трети плаценты.

Полный пузырный занос – повреждена вся плацента, в хорионе нет кровеносных сосудов, только отечная соединительная ткань, а в матке нет эмбриона.

выбора для удаления пузырного заноса, особенно если женщина имеет репродуктивные

планы.
Если есть сомнения по поводу полного опорожнения полости матки, то под контролем УЗИ можно провести дополнительный кюретаж.
Нельзя смешивать материалы полученные при аспирации и кюретаже. Весь полученный аспират и соскоб отсылают на патогистологическое исследование.
Экстирпация матки показана женщинам, не планирующим в дальнейшем детей.
Рассасывание текалютеиновых кист и снижение уровня β-ХГ происходит самостоятельно.

через 4-8 недель после операции проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Бимануальное исследование проводят через 2-4 недели после операции, а затем − ежемесячно.
Содержание β-ХГ в сыворотке крови определяют еженедельно до получения трех отрицательных результатов подряд. Несмотря на то что трехкратное обнаружение нормального показателя β-ХГ свидетельствует о выздоровлении, после этого исследование проводят ежемесячно в течение полугода, а затем один раз в два месяца еще полгода. Титр β-ХГ в сыворотке возвращается к норме в среднем через 2-3 месяца после удаления пузырного заноса.
Рекомендована контрацепция все время диспансерного наблюдения.

заболевания.
половина злокачественных опухолей трофобласта развивается в исходе пузырного заноса,
25%

− после нормальной беременности,
25% − после аборта и внематочной беременности.

рост в миометрий, измененных ворсин хориона, иногда прорастающих всю стенку

матки

5 суток или дактиномицин 0,01− 0,012 мг/кг/сут в/в в течение

5 суток.
При условии стабильного состояния больной курс лечения повторяют каждые 2 недели.
При нормализации β-ХГ в сыворотке крови проводят еще 1-2 курса химиотерапии, 1 раз в месяц в течение года определяют уровень β-ХГ.
Повторный курс химиотерапии назначается, если уровень β-ХГ в крови повышается или остается неизменным на протяжении 2-х недель, а также при появлении метастазов. Если уровень β-ХГ снизился – лечение продолжают в той же дозе. Если уровень β-ХГ не снижается – дозу метотрексата увеличивают на 0,5 мг/кг, а дозу фолината кальция − на 0,05 мг/кг.

снижается после двух курсов химиоперапии
уровень β-ХГ не приходит в норму

после 4-х курсов химиотерапии
появляются метастазы

Если больная не планирует больше беременность, показана экстирпация матки.
Операцию проводят на 3-й день пятидневного курса химиотерапии метатрексатом или дактиномицином. Больной неоднократно определяют уровень β-ХГ и при необходимости назначают химиотерапию.

Дополнительно обязательно провести КТ, МРТ и УЗИ органов брюшной полости

для исключения метастазов.
Люмбальная пункция с одновременным определением содержания уровня β-ХГ в спинномозговой жидкости и в сыворотке крови (для диагностики метастазов в головной мозг оценки эффективности лечения).

– злокачественная опухоль, которая метастазирует гематогенным путем.

Относительно прогноза химиотерапии больных делят на две группы − с низким и высоким риском лекарственной устойчивости.

40 000 МЕ/л.
Продолжительность заболевания меньше 4-х месяцев (считая с момента родов,

аборта, диагностики пузырного заноса или первых клинических проявлений).
Отсутствие метастазов в печени и головном мозге. Наличие метастазов только в легких или в малом тазу.
Отсутствие предыдущей химиотерапии.

40 000 МЕ/л.
Продолжительность заболевание более 4-х месяцев.
Наличие метастазов в головном мозге

или в печени.
Неэффективность предыдущей химиотерапии.
Возникновение заболевания после родов.

инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов.

выполнения повторных выскабливаний матки.
При повторных же выскабливаниях существует высокий

риск разрушения опухоли с последующим профузным маточным кровотечением либо перфорации стенки матки, инфильтрированной опухолью, при кюретаже также с развитием внутреннего кровотечения.

хориального эпителия в толщину миометрия и в отличии от хорионкарциномы

нет клеточного полиморфизма и атипии. Ворсины хориона встречаются редко.

– самая редкая из опухолей трофобласта.

или электрический вакуум-аспиратор, аппарат МРТ.
Лекарственные средства: метотрексат, лейковорин, дактиномицин, этопозид,

циклофосфан, винкристин, цисплатин, паклитаксел.

проводится в учреждениях здравоохранения: гинекологические стационары учреждений III уровня, отделения онкогинекологии.

Больные со злокачественной формой трофобластической болезни проходят лечение только в условиях онкодиспансера.

всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
Частичный эффект -

большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

УЗИ и объективные признаки регрессии опухоли.
Нормальные показатели клинических анализов.
Относительно удовлетворительное состояние больного.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

Она направлена на раннюю диагностику возможной хорионкарциномы и включает в

себя следующее: контроль за менструальным циклом, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр и гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови 1 раз в 2 нед. до нормализации показателей и далее каждые 6 нед. в первые полгода, затем каждые 8 нед. в последующие 6 мес.
1 раз в 4 мес. – на втором году и 1 раз в год в течение третьего и четвертого года; УЗИ органов малого таза и рентгенографию легких через 2 нед. после эвакуации пузырного заноса и далее 1 раз в год в течение первых двух лет. Больным, получившим профилактическую химиотерапию после пузырного заноса, рекомендуются следующие сроки наблюдения: первые 3 мес. – 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 мес. – ежемесячно, далее – по указанной схеме.