Слайд 1Вентилятор-ассоциированная пневмония:
что нового в профилактике и лечении?
Кузьков В. В., д.
м. н.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ.
РФ, Архангельск.
II Международный Конгресс
анестезиологов и
реаниматологов
Казахстана
Астана, 28–30 апреля 2018 г.
Слайд 2Вентилятор-ассоциированная пневмония
Классификация
ПНЕВМОНИЯ
Внебольничная (CAP)
Госпитальная и ассоциированная с мед. помощью (HAP/HCAP)
Вентилятор-ассоциированная (VAP)
Пациенты
вне ОИТ.
Незаинтубированные пациенты ОИТ.
Правильнее называть «пневмония, ассоциированная с интубацией» (IAP)?
Более
48 часов в стационаре!
Риск мультирезистентных возбудителей.
Амбулаторный эффект?
Более 48 часов на ИВЛ.
Более 48 часов заинтубирован.
Но: неинвазианая ИВЛ?
В ОИТ может встречаться все три типа пневмонии!
Принципы профилактики и в меньшей степени лечения ВАП и госпитальной пневмонии могут отличаться!
Слайд 3Вентилятор-ассоциированная пневмония
Микробиология НП/ВАП: зависит от длительности госпитализации / ИВЛ!
РАННЯЯ
менее 4
суток ИВЛ/ОИТ
ПОЗДНЯЯ
более 5 суток ИВЛ/ОИТ
4–5 суток?
Госпитальную пневмонию/ВАП могут вызвать как
возбудители, носителем которых являлся пациент, так и привнесенные извне…
Слайд 4Вентилятор-ассоциированная пневмония
Проблемные возбудители, рассмотренные в рекомендациях…
ВОЗБУДИТЕЛЬ
S. aureus (MRSA)
P. aerugenosa
Продуценты ESBL
Acinetobacter
spp.
CRE
(карбапенем уст.)
Слайд 5Вентилятор-ассоциированная пневмония
Шкала C.P.I.S. (Clinical Pulmonary Infection Score)
Разработана специально для диагностики
нозокомиальной пневмонии, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью.
Модифицированная версия этой
шкалы может быть использована для оценки адекватности антибактериальной терапии.
Более 6 баллов при первоначальной оценке по этой шкале указывает на внутрибольничную пневмонию (клиническое улучшение ожидается не ранее, чем через 48–72 ч).
Наиболее ценным предиктором ответа пациента на антибактериальную терапию является улучшение PaO2/FiO2 (к третьим суткам).
Слайд 6Вентилятор-ассоциированная пневмония
Патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии
Появление колоний микроорганизмов полости рта на стенках
трубки и образование биопленок — катаральный процесс!!!
Пневмония, ассоциированная с интубацией
(IAP)!?
Слайд 7Барьерные методы.
Приподнятый головной конец кровати (45 °) — SRP. Полубоковое
положение Тренделенбурга?
Ежедневные перерывы с седацией и тест на спонтанное дыхание.
Тромбопрофилактика
(… а почему?)
Селективная деконтаминация (?). Пробиотики?
Отказ: профилактика стрессовых язв (?)
Отказ: санация полости рта с хлоргексидином (?).
Вентилятор-ассоциированная пневмония
Профилактика: общие мероприятия (“ventilation bundle”)
Слайд 8Вентилятор-ассоциированная пневмония
Профилактика: положение пациента
Li Bassi et al. GRAVITY-VAP trial. Intensive
Care Medicine 2017…
Боковое положение Тренделенбурга снижает риск ВАП, но увеличивает
риск осложнений (десатурация, гемодинамическая нестабильность)… Использование АМП схоже в обоих положениях…
Полусидячее положение…
Слайд 9Вентилятор-ассоциированная пневмония
1. Профилактика: предупреждение колонизации
Гигиена рук персонала и кожи пациента
(частое мытье и обработка спиртосодержащим антисептиком).
Отказ от использования антацидов у
больных получающих энтеральное питание. «Мягкие» антациды»?!
Селективная деконтаминация полости рта и ЖКТ.
Использование специальных интубационных трубок.
Использование пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG) (?)
Слайд 10Вентилятор-ассоциированная пневмония
1. Профилактика: предупреждение колонизации интубационных трубок
Покрытые интубационные трубки:
Импрегнация серебром
(«олигодинамическое покрытие»).
Покрытие хлоргексидином (?).
Фотодинамическое покрытие (бенгальский розовый).
Слайд 11Вентилятор-ассоциированная пневмония
2. Профилактика: предупреждение аспирации
Приподнятое положение головного конца кровати (30–45°).
Контроль
давления в манжете! Давление должно быть не ниже 30 мм
рт. ст. (30–60 мм рт. ст.?). Мониторинг давления?
Отказ от зондов и наложение навесной гастростомы/энтеростомы пациентам, у которых ожидаемая длительность ИВЛ будет высока?
Санация надманжеточного пространства. Непрерывная аспирация!
Слайд 12Вентилятор-ассоциированная пневмония
2. Профилактика: санация надманжеточного пространства
Длительность пребывания пациента в отделении
ОРИТ сокращается на 3 дня.
Продолжительность ИВЛ уменьшается на 2 дня.
Срок
развития пневмонии отодвигается на 7 дней.
Риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии уменьшается на 50%!
Слайд 13Вентилятор-ассоциированная пневмония
Профилактика: трубки с конической манжетой (tapered cuff)
Появление трубок с
конической манжетой (tapered cuff) серьезно уменьшило риск утечки через «микроскладки»,
травматизацию трахеи и лучшее соответствие размерам трахеи («пояс обжатия»).
Слайд 14Вентилятор-ассоциированная пневмония
Профилактика: трубки с конической манжетой (tapered cuff)
Лучше всего:
Коническая манжета
или
Полиуретановая манжета низкого давления и низкого объема (LPLV)!
Слайд 15Вентилятор-ассоциированная пневмония
Профилактика: комбинированные «реанимационные» трубки
Реанимационные оротрахеальная трубка для длительной ИВЛ.
Защита
от осложнений!
Активный контроль давления в манжете!
Подсвязочный дренаж и иррегационный канал
Надманжеточные
дренажные порты
Манжета низкого давления и низкого объема
Атравматичный кончик
Соединение с монитором контроля герметичности трахеи
Просвет трубки с покрытием
Язычки фиксации
Слайд 16Вентилятор-ассоциированная пневмония
Профилактика… Что действительно вредно?!
Klompas M et al. JAMA Intern
Med 2016; 176: 1277-1283
Профилактика стрессовых язв. Блокаторы протонной помпы. Как
только возобновлено энтеральное питание – прекратить! Лучше блокаторы H2-рецепторов?
Санация ротовой полости с хлоргексидином — риск ОРДС и бронхоспазма, повышение летальности (?)
Антибакт. профилактика пневмонии! Но: gradual VAP?
Слайд 17Вновь: гигиена рук (частое мытье и обработка спиртосодержащим антисептиком).
Санация строго
по потребности. Закрытые системы для санации. По возможности не использовать
растворы!
Фильтры тепловлагообменники. Возможен ли отказ от систем активного увлажнения («водяная баня»)?
Смена контура аппарата ИВЛ не чаще чем раз в двое суток.
Вентилятор-ассоциированная пневмония
3. Профилактика: механические барьерные приемы
Слайд 18Вентилятор-ассоциированная пневмония
3. Профилактика. Барьерные приемы: закрытые систем для санации
Предупреждение дерекрутмента
и изоляция пациента с резистентными м/о?
Слайд 19Вентилятор-ассоциированная пневмония
Нужна ли ранняя трахеостомия?
Обычно не ранее двух недель.
Ранняя ТС
не влияет на летальность.
Но ранняя ТС может снижать риск ВАП!
Слайд 20Вентилятор-ассоциированная пневмония
Терапия НП/ВАП: последние рекомендации IDSA (2016 г.)
Слайд 21Вентилятор-ассоциированная пневмония
Клинические рекомендации IDSA|ATS 2016
Внутрибольничная (HCAP, ассоциированная с оказанием медицинской
помощи) пневмония не связана с ИВЛ!
Вентилятор-ассоциированная пневмония (VAP) или пневмония
ассоциированная с интубацией (IAP).
В каждом ЛПУ для оптимизации выбора эмпирической антибиотикотерапии должны быть получны антибиотикограммы.
Годовой или полугодовой отчет баклаборатории!
Слайд 22Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — диагностика
Неинвазивные методы забора респираторных образцов:
Спонтанное
откашливание (более 105 КОЕ (cfu)). Индукция отделения мокроты (паровые ингаляции).
Качестсво забора!
Назотрахеальная аспирация (отсутствие кооперации со стороны пациента).
Инвазивно: бронхоальвеолярный лаваж: BAL (> 104 cfu), mBAL (> 103).
Слайд 23Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — биомаркеры и шкала CPIS
sTREM-1 —
растворимый триггерный рецептор, выделяемый миелоидными клетками.
Слайд 24Вентилятор-ассоциированная пневмония
IDSA/ATS 2016 — вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ / VAT)
Однако трахеобронхит
не всегда легко отличить от пневмонии, симптомы во многом схожи…
Gradual VAP? (Ramirez P., et al., 2016).
Повышение температуры, гнойная мокрота, иногда бронхообструкция и нарушение газообмена (критерии CPIS?)…
Взвешенная оценка: шкала CPIS, РКТ и УЗИ легких (консолидации)?
Ингаляционные препараты, особенно при резистентном возбудителе (амикацин, тобрамицин, полимиксины)?
Слайд 25Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — факторы риска мультирезистентных возбудителей…
Слайд 26Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — эспирическая начальная терапия ВАП (1)
Эмпирический
режим терапии тяжелой ВАП предполагает комбинированную терапию. При неэффективности начальной
терапии летальность повышается с 20% до 60%.
Слайд 27Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная эпическая терапия ВАП
Слайд 28Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации «когда ничего нет» WFSA
World Federation of Societies of
Anesthesiologists
«…А если у нас нет антибиотикограммы? Никто не сделал?...»
Слайд 29Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и ВБП:
S. aureus
Оксациллин, нафциллин или цефазолин предпочтительные антибиотики для лечения подтвержденной
инфекции, вызванной MSSA, но не включаются в схему эмпирического лечения…
Слайд 30Вентилятор-ассоциированная пневмония
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и ВБП:
P. aerugenosa
У пациентов со структурным поражением легких повышающим риск Грамотрицательных
инфекций (бронхоэктазы или муковисцидоз) рекомендована комбинация двух антисинегнойных препаратов…
Слайд 31Вентилятор-ассоциированная пневмония
Новые антибиотики: в стремлении преодолеть резистентность…
Цефтазидим-авибактам (Zavicefta®) — цефтазидим
с новым ингибитором β-лактамаз с хорошей активностью против резистентной флоры.
Высокая активность против резистентной Pseudomonas aeruginosa.
Цефтолозан-тазобактам (Zerbaxa®) новый цефалоспорин V поколения с ингибитором β-лактамаз с хорошей активностью против EBSL+ Enterobacteriacae. Высокая активность против резистентной P. aeruginosa.
Эравациклин — новый синтетический тетрациклин широкого спектра действия показанный для лечения тяжелых инфекций вызванных Гр+ и Гр‒ бактериями.
Слайд 32Вентилятор-ассоциированная пневмония
Антибиотикотерапия ВАП
До сих пор нет ясности, нужна ли повсеместно
комбинированная терапия или монотерапия?
Превосходят ли карбопенемы прочие препараты для стартовой
эмпирической терапии?
IDSA 2016: «…снижение избыточного использования двойной антибиотикотерапии Грамотрицательных инфекций и эмпирического перекрытия метициллин-резистентного стафилококка (MRSA)…»
Слайд 33Вентилятор-ассоциированная пневмония
Фармакокинетика и фармакодинамика при назначении АБТ
Рекомендация подчеркивает высокую ценность
улучшения клинических исходов за счет оптимизации терапии, но уделяет меньше
внимания риску осложнений и стоимости.
Подбор по массе тела (гидрофильные препараты)?
Продленная и непрерывная инфузия? Увеличение кратности введения?
Оценка концентрации в плазме?
Слайд 34Вентилятор-ассоциированная пневмония
Ингаляционная антибиотикотерапия
Сочетанная терапия лучше, чем только системная АБТ.
Целесообразно рассматривать
дополнительную ингаляционную АБТ как последний метод лечения для пациентов, уже
не отвечающих на системную АБТ. Независимо от того, является ли м/о мультирезистентным или нет.
Рекомендация преследует цель улучшения клинических исходов и в меньшей степени учитывает риски и стоимость.
Слайд 35IDSA 2016: рекомендуется короткий курс антибиотикотерапии для большинства пациентов с
НП/ВАП независимо от этиологии, а также деэскалация АБТ.
Вентилятор-ассоциированная пневмония
Длительность антибиотикотерапии
