Хроническая почечная недостаточность и заместительная терапия

диализ)
Днепропетровская государственная медицинская академия
Профессор А.В. Курята

почечная недостаточность, при которой для выживания пациента требуются проведение диализа

и пересадка почек

в сыворотке крови, что является ранним индикатором снижения функции почек
Около

20 миллионов взрослого населения в США имеют ту или иную форму заболевания почек

Более 50 000 американцев умирают вследствие заболеваний почек

Более 260 000 американцев страдают ХПН и нуждаются в заместительной терапии ( диализ, трансплантация)

Более 48 000 пациентов ждут трансплантации

US Renal Data System, 2004

ожидается
173 000 новых

диализо-зависимых
пациентов в год

млрд. долларов в год.

Затраты на одного пациента составляют приблизительно 50

000 долларов в год; они включают оплату процедур диализа и лечение других нарушений, выявляемых у этих больных.

клиниеских проявленийХПН);
метаболичиский ацидоз, который не поддается коррекции;
уремический перикардит;
жизнеопасная гипергидратация,

отек легких рефрактерные к терапии мочегонными;
прогрессирующая уремическая энцефалопатия и/или нейропатия;
значительные клинические проявления георрагического диатеза, обусловленного уремией;
постоянные признаки уремической гастро-энтеропатии;
креатининемия >1ммоль/л или уровень мочевины крови >36ммоль/л;
гиперкалиемия (>6,5ммоль/л).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
Уровень СКФ <15-20 мл\мин у пациентов «высокого риска» (СД, системные заболевания, возраст старше 60 лет);
10<СКФ<15 мл/мин при наличии у больного одного или нескольких состояний:
Уремическая гастропатия (тошнота, рвота, анорексия);
Прогрессирующее снижение массы тела и формирование синдрома сниженного питания (альбумин сыворотки < 40 г/л при отсутствии нефротического синдрома; нормализованный показатель потребления белка ниже 0,8 г/кг/сут; холестерин сыворотки < 3,9 ммоль/л; трансферрин сыворотки < 2,0 г/л);
Неэффективная медикаментозная коррекция гипертензии (АД >180/100-130 мм рт.ст.);
Постоянный зуд кожи;
Развитие синдрома неспокойных ног.

инфаркта миокарда с СН III стадии;
декомпенсированный церебральный атеросклероз, психические заболевания

(шизофрения, эпилепсия), болезнь Альцгеймера;
окклюзивные заболевания периферических сосудов в стадии декомпенсации;
заболевания крови (апластические анемии, лейкозы);
отказ пациента.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

заболевания с высокой степенью риска массивных кровотечений после введения антикоагулянтов (с-м Мелори-Вейса, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки);

низкий интеллект больного;

незаинтерисованность больного в социальной реабилитации (склонность к бродяжничеству, алкоголизму, наркомании).

по
градиенту концентрации
через аппарат «искусствен-
ной почки».

пропускают
через диализатор, где
она соприкасается с
мембраной, отделяющей
ее

от диализата.

достаточно большие отверстия, чтобы пропускать
маленькие частички, но достаточно маленькие,

чтобы удержать более крупные (такие, как
кровяные клетки) частицы.

Раствор для диализа содержит
электролиты и глюкозу. Мелкие
молекулы, такие как мочевина, фосфор
и калий, диффундируют через мембрану
по градиенту концентрации из крови в
диализат. Молекулы бикарбоната и
кальция переходят по их
концентрационным градиентам из
диализата в кровь. В результате
проведения диализа из крови удаляются
низкомолекулярные токсины и
одновременно плазма крови
обогащается молекулами, концентрация
которых у пациента с почечной
недостаточностью может быть ниже.

Во время диализа кровь отфильтровывается через
полупроницаемую мембрану. Мембрана имеет
достаточно большие отверстия, чтобы пропускать
маленькие частички, но достаточно маленькие,
чтобы удержать более крупные (такие, как
кровяные клетки) частицы.

Т - токсические конечные
продукты обмена веществ
В - вода
К - кровяные клетки

молекул во время диализа оценивают чаще всего по диффузии мочевины.

Мочевина сама по себе не является уремическим токсином, но по ее концентрации в крови и клиренсу во время диализа можно судить о концентрации и клиренсе истинных уремических токсинов. Диффузионный клиренс мочевины при ГД определяется 3-мя факторами:
Скорость кровотока. Чем больший объем крови соприкасается с диализной мембраной в единицу времени, тем больше диффузия мочевины.
Площадь поверхности мембраны. Чем больше площадь, тем выше скорость диффузии мочевины.
Время. Чем продолжительнее диализ, тем больше диффузия мочевины.

во время диализа.
При ГД перемещение воды из циркулирующей крови больного

в диализат вызвано трансмембранным градиентом гидростатического давления. Кровь находится в диализаторе под положительным давлением, поскольку ее движение в экстракорпоральном контуре обеспечивается с помощью насоса. Диализат находится под отрицательным давлением, поскольку он отсасывается насосом из системы. Сумма положительного давления крови и отрицательного давления диализата равна трансмембранному давлению. Перемещение воды в период диализа зависит от 3-х факторов:
Трансмембранного гидростатического давления
Коэффициента ультрафильтрации диализной мембраны, который является функцией площади ее поверхности, структуры, толщины и пористости.
Продолжительности сеанса диализа

Калий
Глюкоза

основе полых
волокон. Типичная искусственная почка состоит
примерно из 10

000 капилляров, раположенных
параллельно. Кровь циркулирует внутри этих
капилляров, а диализат омывает капиллярные
трубки снаружи, двигаясь в противоположном
направлении.


Реже используются параллельные
пластинчатые мембраны, которые
упокованы в виде множества «конвертов».
Кровь циркулирует внутри «конверта»,
а диализат омывает его снаружи.

необходимое для оптимального поддержания жизни
пациента.
Показатели адекватности ГД
KT/V (>1,2)
(по

формуле Daugirdas)

Показатель снижения мочевины
(ПСМ) (>65%)

Kt/V=-Ln(R-0,008 x t) + (4 - 3,5 R) (UF/W)

K – клиренсовый коэффициент диализатора
T – продолжительность диализа (в часах)
V – объем распределения мочевины
R – отношение концентрации мочевины
в сыворотке крови после и до диализа (Ct/Co)
UF – объем ультрафильтрации в литрах (коли-
чество жидкости, удаленной за время диализа)
W – масса тела пациента после сеанса диализа (кг)

ПСМ=100% [1 – (Ct/Co)]

Ct/Co – отношение концентрации
мочевины в сыворотке крови
после и до диализа

Т, изолиния

ГЕМОЛИЗ

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

ГИПОТОНИЯ в течение диализа

ТРОМБОЗ

СУДОРОГИ МЫШЦ

ДИАЛИЗНЫЕ АРИТМИИ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

и Трансплантации

заостренные зубцы Т
В последующем – удлинение зубца Р и интервала

P-R, расширение комплекса QRS, элевация или депрессия сегмента ST

ГИПОКАЛИЕМИЯ
Клиника:
Парестезии
Мышечная слабость, переходящая в рабдомиолиз
Паралитическая кишечная непроходимость, проявляющаяся запором
ЭКГ-признаки:
Уплощение зубца T
Выступающий зубец U
Депрессия сегмента ST

Путем диффузии и ультрафильтрации токсические вещества перемещаются из крови и

окружающих тканей в диализный раствор. Устранение из организма продуктов обмена и лишнего вещества происходит вместе с эксфузией диализата. Содержание интоксикантов и воды в диализате во время его устранения зависит от соотношения между перемещением диализата, который содержится в брюшной полости, и абсорбцией из брюшной полости. Абсорбция интоксикантов и вещества из брюшной полости во время диализа происходит двумя путями: через брюшину в капилляры брюшины и через лимфатическую систему брюшины в лимфатическую циркуляцию.

помощника
МЕДИЦИНСКИЕ
невозможность формирования адекватного сосудистого доступа для ГД

состояния, при которых нежелательна

системная гепаринизация (угроза кровоизлияний)

серповидно-клеточная анемия и другие виды гемолитических анемий

хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

полости
спаечная болезнь брюшной полости
состояния непосредственно после хирургического вмешательства на органах

брюшной полости
инфекционные процессы кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки
неоперабельные грыжи передней брюшной стенки
злокачественные новообразования в брюшной полости
ожирение III степени

полость через трубку,
где и «собирает» шлаки из крови.
Периодически, использованный диализ-
ный

раствор сливается из брюшной полос-
ти, унося конечные продукты обмена
веществ и излишки воды.

ПД (НИПД)

выхода катетера
Тунельная инфекция (по ходу канала)
Боль при наполнении диализирующим раствором
Эрозия

манжеты
Грыжи и геморрагии