Язвенная болезнь желудка. Дифференциальная диагностика. Выполнила :

Выполнила :

образование дефекта (язвы) в стенке желудка.

которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в большинстве случаев

инфекционного происхождения, с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищевого канала как ответа на нарушение эндогенного баланса местных факторов «агрессии» и «защиты».

но чаще у 30-40 летних.
В возникновении заболевания важную роль

играют: эндогенные и экзогенные факторы ульцерогенеза (ulcus – язва).

и образ жизни;
лекарственные воздействия.

считалось раньше, так как эпидемиологические исследования не подтвердили преимущественной распространенности

ЯБ в тех регионах, где острая и пряная пища является повседневной.
Курение вызывает ишемию и обладает прямым цитотоксическим воздействием на слизистую.
Желудочная секреция напрямую зависит от функционального состояния нервной системы в связи с чем в лечении пептических язв широко используются седативные препараты

профессиональных особенностей психо-эмоциональным и физическим перегрузкам в сочетании с неполноценным

отдыхом и нарушением режима питания (врачи, телефонистки, диспетчеры, руководители, работники железнодорожного и водного транспорта).
Среди лекарственных препаратов, способствующих развитию ЯБ, мож­но назвать НПВС (аспирин, индометацин и др.) и кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия.

и метаплазия желудочного эпителия в ДПК
Helicobacter pylori;
гиперпродукция соляной кислоты и

пепсина.

степени родства дуоденальные язвы возникают примерно в 3 раза чаще,

чем у лиц с неотягощенной наследственностью и предрасположенность к ним чаще передается по мужской линии.

Установлено, что генетически детерминированы следующие признаки: повышенное количество и плотность обкладочных клеток на единицу поверхности слизистой оболочки желудка, повышенное содержание пепсиногена 1 (повышает риск возникновения язвы в 8 раз).

у лиц с группой крови 0(I)Rh+, с наличием антигенов HLA

В5, В15, В35. Соотношением мужчин и женщин составляет 4:1. Считается, что женские половые гормоны в какой-то мере предохраняют от язвообразования.
После наступления менопаузы соотношение язв у мужчин и женщин выравнивается. В молодом возрасте дуоденальная язва встречается в 13 раз чаще, чем желудочная, а в старших возрастных группах превалирует желудочная язва.
В последние годы структура возрастной заболеваемости меняется и возрастные рамки для язвенной болезни расширились за счет увеличения количества «юношеских» и «старческих» язв.

желудка и др. болезней. Обязательное условие существования бактерий Н.Р. –

определенный оптимальный уровень рН 3-6, наличие мочевины в желудочном соке и наличие желудочного эпителия.
Все штаммы Н.Р. продуцируют большое количество фермента уреазы, который гидролизирует мочевину желудочного сока, в результате чего образуется углекислый газ и аммиак. На этом факте основаны методы диагностики Н.Р. (уреазный тест).
Повышенная продукция хлористоводородной кислоты имеет важное значение в развитии дуоденальной и желудочной язв. У большинства больных дуоденальной язвой базальная продукция хлористоводородной кислоты примерно втрое выше, чем у здоровых людей.

желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка

либо нарушения нейрогуморальной регуляции их функции при повышении тонуса блуждающего

нерва или увеличении выработки гастрина)
нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке кислого содержимого в выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральному рефлюксу желчи.
Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении выработки желудочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении выработки бикарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока, нарушении регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка , уменьшении содержания в ней простагландинов, снижении регионарного кровотока.

Причинами усиления кислотно-пептической агрессии могут быть:

и барьерной функцией слизистой оболочки играет эндокринная система. Так, АКТГ,

тиреотропный гормон, инсулин способствуют увеличению, а минералокортикоидные гормоны и глюкагон — снижению выработки соляной кислоты, соматотропный гормон, пролактин и андрогены стимулируют, а глюкокортикоиды подавляют регенераторную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; АКТГ и глюкокортикоиды тормозят слизеобразование.
В прогрессировании язвенной болезни большое внимание уделяется изменениям иммунной системы (аутоагрессии в результате антигенного воздействия на организм продуктов распада тканей дна язвы, нарушениям клеточного и гуморального иммунитета и др.).

чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах

тела желудка), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30—60 мин после еды (ранние боли)
Типичным симптомом язвенной болезни является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные иногда вызывают ее искусственно.
Нередко отмечаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры).
Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей.

болезненность в эпигастральной области, нередко в сочетании с умеренной резистентностью

мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же определяется ограниченная (величиной с 3—5 копеечную монету) зона болезненности — симптом Менделя. Болезненность может отмечаться также слева или справа от позвоночника при надавливании на него в области Х грудного, 1 поясничного позвонков (болевые точки Боаса).
Важное место в диагностике язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других причин кровопотери) могут служить подтверждением обострения заболевания.

признаков — ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или

двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полою органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей.

эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни,

точно определить , форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.

панкреатитом
между доброкачественной язвой и первично-язвенной формой рака желудка, а также

малигнизировавшейся язвой

могут имитировать язвенную болезнь, проявляясь болями в верхнем отделе живота

и диспептическими расстройствами.
Отличительными признаками является то, что заболевания желчных путец чаще встречается у женщин, у лиц с гипертонической конституцией и ожирением.
У них отсутствуют периодичность обострении и суточный ритм болей.
Возникновение болей после еды связано в основном с харак­тером пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые блюда, маринады, грибы). Появляются боли в разные сроки после еды и отличаются полиморфизмом — разной интенсивностью и продолжительностью. Часто они носят схваткообразный характер по типу приступов (колик) и более интенсивны, чем при язвенной болезни. Локализуются боли в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Периодически может появляться, желтуха.
При хроническом холецистите продолжительность обострении короче, обычно определяется днями, в то время как при язвенной болезни — неделями, месяцами, с постепенным уменьшением их интенсивности.

в правом подреберье и холедохо-панкреатической зоне. Выявляются положительные симптомы Ортнера,

Мерфи, френикус-симптом.
При обострении холецистита наблюдаются лихорадка, патологические изменения желчи, в крови некоторое увеличение билирубина, в моче — уробилина. Часто отмечается снижение желудочной секреции.
Вопрос окончательной диагностики решается рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, которые помогают выявить также наблюдаемый у части больных сопутствующий язвенной болезни хронический холецистит.

При нем, так же как и при язвенной болезни, наблюдаются

боли в верхнем отделе живота после еды на высоте пищеварения.
Однако возникают они чаще после жирной пищи, носят неопределенный характер, в случае образования камней в панкреатических протоках становятся схваткообразными.
Боли, как правило, локализуются слева от средней линии в верхнем отделе живота, часто бывают опоясывающими, иррадиируют в левое плечо и лопатку.
При сравнительной или глубокой пальпации выявляется болезненность слева от средней линии.
У части больных наблюдается увеличение количества диастазы в моче, иногда глюкозурия.
Диагноз хронического панкреатита при отсутствии рентгенологических и эндоскопических признаков язвенной болезни подтверждается панкреатографией, сканированием поджелудочной железы, ангиографией.

желудка, а также малигнизировавшейся язвой в пользу злокачественного характера образования

могут свидетельствовать:
большие размеры дефекта (особенно у больных молодого возраста),
локализация изъязвления на большой кривизне желудка,
увеличенная СОЭ, гистаминоустойчивая ахлоргидрия.
Злокачественные язвы обычно имеют неправильную форму, неровные бугристые края; слизистая оболочка вокруг язвы инфильтрирована, отмечается ригидность стенки желудка в зоне изъязвления.
Решающую роль играет гистологическое исследование материала, полученного при прицельной биопсии. С учетом возможных ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить многократно, вплоть до полного заживления язвы. При каждой процедуре необходимо исследовать не менее 3—4 кусочков ткани, полученных из разных отделов язвы.

за грудиной и иррадиирует в левое плечо, напоминая стенокардию.
Боль

при язве пилородуоденальной зоны иррадиирует в спину, правое подреберье, под правую лопатку.
Боль при язве тела желудка локализуется в надчревной области слева около мечевидного отростка и никуда не иррадиирует.

локализации язвы в кардиальном отделе или на задней стенке желудка,

боль появляется сразу после еды.
На язву антрального(препилорического отдела желудка) указывает голодная боль, возникающая через 2-3 часа после еды или поздно ночью.
Боль длится, пока не наступит опорожнение желудка.

тем сильнее и длительнее боль, что обусловлено замедлением эвакуации химуса

из желудка.

заживления язвы
Предупреждение осложнений и рецидивирования язвы
стремление к полному излечению язвы

лучше проводить в стационаре.

обострения на 2-3 дня, после чего переводят на диету №

1, которая стимулирует процессы репарации слизистой оболочки, предупреждает развитие запора, восстанавливает аппетит.
Цель – механическое, термическое и химическое щажение слизистой. Еда дается в вареном, но не протертом виде 5-6 раз в день. В рацион включают белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, птичье мясо.

Существует мнение, что назначение столов 1, 1а и 1б подходит только лицам с осложненной язвой.

моторно-эвакуаторные расстройства, имеют вяжущий, обволакивающий эффект).
Алмагель – во флак,

прием 1-2 ч.л. 4 раза в день за 30 мин. до еды, фосфалюгель в пакетиках по 16 г, прием 1-2 пакет. С небольшим количеством воды за 30 мин. до еды , маалокс, висмут, натрия гидрокарбонат).

таб. по 25 и 50 мг, амп. – 2 мл

в/м ) и телензепин.

120 мг, гастро-норм – таб. по 120 мг) и сукральфат

(антепсин, вентер).
Коллоидный висмут является единственным а/б препаратом, действующим на Н.Р. in vitro и in vivo.
Недостатки – частый прием, окра-шивание кала в черный цвет, тошнота.

невосприимчивых к лечению Н2гистаминоблокаторами).

таб. по 20 и 40 мг, амп. по 20 мг,

ранитидин – таб. по 150 мг утром после еды и 150 мг-300 мг вечером перед сном, низатидин – аксид таб по 150 мг 2 р в день или 300 мг н/н, роксатидин – таб. по 75 мг н/н.

и стимулированную секрецию хлористо-водородной кислоты. Омепразол таб. по 20 мг,

пантопразол (контролок), применяется в дозе 20-60 мг/день

инфекцией Н.Р., после эндоскопической верификации дуоденальной язвы лечение проводят антикислотными

и антибактериальными средствами – тройная терапия.

назначается вторая ступень лечения.

Существование метронидазол-резистентных щтаммов может снижать частоту

эрадикации, поэтому в таких случаях следует переходить к четвертной терапии (+коллоидный субцитрат висмута).

только при дисциплинированности больного в обеспечении комплайенса. Успешная эрадикация исключает

необходимость дальнейшей поддерживающей терапии.

При успешной эрадикации, возможности ее контролирования с помощью дыхательного теста (не ранее чем через 4 нед.после прекращения терапии) и отсутствии клинических проявлений у больного контрольную эндоскопию проводить необязательно.