ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ проф. Хабижанов Б.Х

всей группы воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков

(ювенильный) анкилозирующий артрит;
М08.2 Юношеский (ювенильный) артрит с системными проявлениями;

М08.3 Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный);
М08.4 Юношеский (ювенильный) пауциартикулярный артрит;
М08.8 Другие ювенильные артриты;
М08.9 Юношеский артрит неустановленный.

Номенклатура и классификация ювенильных артритов в детском возрасте (МКБ -10)

воспалительных заболеваний суставов у детей, включающую различные нозологические формы ещё

не верифицированные (ювенильный ревматоидный артрит, а также хронические артриты неуточнённой нозологической принадлежности).

ее формирования (ILAR 1997)
по окончании первых 6 месяцев болезни пациенты

с ювенильным артритом должны быть распределены на самостоятельные нозологические подгруппы (ЮРА, ЮСАП и др.) согласно их классификационным критериям. Больным, не соответствующим критериям ни одной нозологии, устанавливается диагноз ювенильного хронического артрита (ЮХА) до момента его возможного уточнения.

этиологии с прогрессирующим поражением периферических суставов по типу эрозивного воспалительно-дегенеративного

полиартрита

более 6 недель, развивающееся в возрасте до 16 лет, характеризующееся

сложным аутоиммунным патогенезом, прогрессирующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности при полном исключении другой патологии суставов.

клеток, ангиогенезом и агрессивным («псевдоопухолевым») разрастанием соединительной ткани (паннус), что

ведет к деструкции нормальных тканей, возникновению деформации, а также приводит к системным воспалительным поражениям.

без поражения глаз):
а) полиартрит
б) олигоартрит
в) моноартрит
2. Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма

(с поражением ретикулоэдотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, кожи, глаз, лёгких, почек, нервной системы):
а) с ограниченными висцеритами
б) синдром Стилла
в) аллергосептический синдром
3. Ревматоидный артрит в сочетании:
а) с ревматизмом
б) с диффузными заболеваниями соединительной ткани
Иммунологическая характеристика ЮРА
Проба на РФ положительная
Проба на РФ отрицательная
Течение болезни
Быстро прогрессирующее
Медленно прогрессирующее
Без заметного прогрессирования

Классификация ЮРА (А.В.Долгополова, А.А.Яковлева, Л.А.Исаева)

и контрактура в суставах, ФС III ст.

в разивтии нижней челюсти, гипотрофия мышц

и соавт., 1977)
А. Клинические признаки:
Артрит продолжительностью 3 месяца и более
Артрит

второго сустава, возникший через 3 месяца или позднее после поражения первого сустава
Симметричное поражение мелких суставов
Выпот в полости сустава
Контрактура сустава
Тендосиновит или бурсит
Мышечная атрофия (чаще – регионарная)
Утренняя скованность
Ревматоидное поражение глаз
Ревматоидные узелки

и соавт., 1977)
Б. Рентгенологические признаки:
Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов
Сужение

суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов
Нарушение роста костей
Поражение шейного отдела позвоночника

В. Лабораторные признаки:
Положительный ревматоидный фактор
Положительные данные биопсии синовиальной оболочки

При наличии 8 признаков устанавливается диагноз «классический» ЮРА, 4 признаков – «определенный» и 3 признаков – «вероятный» ЮРА

а также осложнения заболевания и терапии.
Определение функционального класса
(по Штейнброккеру):
I

класс: функциональная способность суставов сохранена
II класс: ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию
III класс: ограничение функциональной способности суставов, сопровождающееся ограничением способности к самообслуживанию
IV класс: ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях

остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии
III стадия: деструкция

хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах
IV стадия: критерии III стадии в сочетании с фиброзным или костным анкилозом

Определение степени активности болезни:
0 степень: СОЭ до 12 мм/ч
I степень: СОЭ 13-20 мм/ч
II степень: СОЭ 21-39 мм/ч
III степень: СОЭ 40 мм/ч и более

более чем одного сустава – показание для осмотра ревматологом в

течение ближайших 6 недель
Клиническое исследование – это главный метод выявления синовита, полезно использование УЗИ, МРТ и др.
Должна быть проведена дифференциальная диагностика со следующим минимальным объемом исследований: расспрос и осмотр, общие анализы крови, мочи, трансаминазы, антинуклеарные антитела
У пациента с ранним артритом должны быть определены: число припухших и болезненных суставов, СОЭ или СРБ, РФ и АЦЦП, наличие эрозий на рентгенограммах

больных)
При риске развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не

отвечает классификационным критериям РА, показано назначение базисной терапии
Информирование больного о болезни, лечении и исходе
Назначение НПВП при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек
Системная терапия ГК может быть дополнительной частью стратегии базисного лечения, локальное назначение ГК – это симптоматическая терапия

больных- продолжение)
Метотрексат – это основной («якорный») препарат, должен назначаться первым

у пациентов с риском развития персистирующего заболевания
Главная цель терапии – достижение ремиссии, для этого требуется тщательный мониторинг, который должен приводить к принятию решения об изменении терапии (назначение БПВП, биологических препаратов и др.)
Нефармакологические методы (ЛФК, физиотерапия) могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии
Мониторинг активности болезни: ЧПС и ЧБС, оценка общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРБ каждые 1-3 месяца до развития ремиссии. Оценка рентгенограмм кистей и стоп каждые 6-12 месяцев. Дополнительно - HAQ

в неделю)
Сульфасалазин (преимущественно для больных с невысокой активностью без системных

проявлений болезни)

Другие препараты имеют менее благоприятное соотношение эффективности и переносимости и назначаются в случае невозможности лечения препаратами первого ряда.

период до развития эффекта базисного препарата (bridge-терапия)
Достижение более высокой эффективности,

вплоть до клинической ремиссии, в ряде случаев замедления деструкции суставов - при длительном применении низких доз (<10 мг/сут преднизолона)

van Everdingen, 2002, Svensson, 2005 (BARFOOT)
Goecoop-Ruiterman, 2005 (BeST)

проводимой терапии формы ЮРА подлежат лечению):
ингибиторами ФНО-  (лефлюнамид, ремикейд,

ритуксимаб, адалимумаб)
интерлейкином (ИЛ) -1 (рекомбинантный рецепторный антагонист ИЛ-1-Анакинра)

артритом с 4-х летнего возраста (длина тела – 100 см.,

при долж.длине – 133-146 см.)