Слайд 1
Заболевания глотки
К.м.н. Андриянова Ирина Владимировна
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра ЛОР-болезней
Слайд 2Актуальность
Патология глотки прочно занимает одно из первых мест среди всех
ЛОР-заболеваний
Продиктована необходимостью понимания возможных сбоев в сложной регуляции мышечного
тонуса глоточных структур;
Успешное лечение детской патологии невозможно без понимания особенностей функций лимфоглоточного кольца, в период формирования системного иммунитета
Слайд 3Актуальность
Патология глотки прочно занимает одно из первых мест среди всех
ЛОР-заболеваний
Продиктована необходимостью понимания возможных сбоев в сложной регуляции мышечного
тонуса глоточных структур;
Патология глотки тесно связана
с патологией носа и околоносовых пазух;
полости рта и дисфункцией слюнных желез;
бронхо-легочной патологией,
патологией желудочно- кишечного тракта;
Слайд 4Актуальность
Патология глотки тесно связана:
с патологией носа и околоносовых пазух;
полости рта и дисфункцией слюнных желез;
бронхо-легочной патологией,
патологией
желудочно- кишечного тракта;
является проявлением воздействия на человека многих экзогенных факторов.
Лимфоэпителиальное глоточное кольцо – это уникальная иммунокомпетентная система и ее утрата является невосполнимой потерей для организма.
Слайд 5Цели:
Знать основные симптомы и клинические формы патологии лимфоглоточного кольца, принципы
консервативного лечения патологии глотки и показания к хирургическому вмешательству
Иметь представление
о причинах сочетанных заболеваний хр. тонзиллита (ревматизма, сепсис и др.) и тактике лечения заглоточных и паратонзиллярных абсцессов.
Слайд 6План
Обзор анатомии и физиологии глотки
Этиология и патогенез заболеваний глотки
Острые и
хронические заболевания глотки:
фарингит, тонзиллит, аденоидит,
Юнешеская ангиофиброма носоглотки
Выбор лечебной тактики
Диф. Дииагноз заболеваний глотки
Слайд 7ОТДЕЛЫ ГЛОТКИ
Носоглотка
Ротоглотка
Гортаноглотка
Слайд 8120 лет с момента публикации Вальдейером результатов гистологического исследования лимфоидных
органов глотки
Лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова
DS: Аденоиды
Кольцо Вальдеера -Пирогова.
Слайд 9Отличие миндалин от лимфатических узлов
Не имеют замкнутой капсулы
Нет сквозного тока
лимфы
Получают антигенное раздражение через криптальный эпителий
Синтезируют секреторные антитела
Имеют рецепторы
Хоуминга
Слайд 10Как же миндалины получают информацию?
встроены в слизистую оболочку глотки
имеют свой собственный эпителиальный покров, обращенный во внешнею среду
Слайд 11Схема линий защиты в слизистой оболочке верхних дыхательных путей
Слайд 12Секреторный иммунитет
Секреторные иммуноглобулины sIgA, sIgM (препятствуют адгезии патогенов на поверхности
слизистой оболочки ВДП)
Автономия от системного иммунитета (успешное применение топических препаратов,
без использования системных при лечении патологии ВДП)
Слайд 13Слизистая верхних дыхательных путей
- очаг инфекции и воспаления
Слайд 14
✔ Streptococcus
✔ Pneumococcus
✔ Staphylococcus
✔ Branhamella catarrhalis
✔Mycoplasma pneumoniae
✔
Haemophilus influenzae
Основные возбудители респираторных инфекций
✔ Viruses
Слайд 15Заболевания глотки
острые - вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают
слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий
характер
хронические - имеют преимущественную локализацию в одном из анатомических отделов глотки/
Слайд 16Этиологические факторы – заболеваний глотки
заболевания носа
дисфункция слюнных желез
желудочно-пищеводный рефлюкс
Экзогенные факторы:
переохлаждение
неблагоприятные условия труда
экология
голосовые
нагрузки
вредные привычки и т.д.
Слайд 17ФАРИНГИТ
острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается
болями, першением или дискомфортом в горле
Слайд 18Классификация фарингита
Острый
Вирусный
Бактериальный
Грибковый
Аллергический
Травматический
Вызванный воздействием раздражающих
факторов
Хронический
Простой (катаральный)
Гипертрофический
Атрофический
Смешанная форма
Слайд 19Предрасполагающие факторы
голосовые нагрузки
вредное производство
неблагоприятные экологические факторы
Слайд 20Жалобы
Боль в горле (жжение, покалывание)
Сухость, першение
Осиплость голоса
Боли при глотании (особенно при пустом глотке)
Кашель (упорный, сухой)
Слайд 21Фарингоскопия
Гиперемия задней стенки
Воспаление лимфоидных фоликуллов на задней стенки
глотки
Гипертрофия боковых валиков глотки
Слайд 22Лечение фарингита при ОРВИ
Местная антимикробная монотерапия
Исключить системную антибиотикотерапию
Слайд 23
Препараты, применяющиеся при местном лечении фарингита
Слайд 25требования к местной терапии
Широкий спектр антимикробного действия
Отсутствие токсического
эффекта и низкая степень абсорбции со слизистых оболочек
Гипоаллергенность
Отсутствие раздражающего
действия на слизистую оболочку
Слайд 26Состав антимикробных средств
Коктейли антисептиков (хлоргексидин, тимол, спирты, препараты йода)
Природные
антисептики
Эфирные масла
Анастетик
Антибиотик
Лизаты бактерий
Неспецифические факторы защиты
Слайд 27Способ доставки
полоскание
инсуфляции
ингаляции
таблетки
леденцы
Слайд 28
Модулирует иммунный ответ
Ограничивает продукцию свободных радикалов
Воздействует на ход
воспалительного процесса
Уменьшает образование
медиаторов воспаления
Слайд 29специально разработанный препарат для симптоматического лечения боли в горле при
инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки
Болеутоляющий эффект
Противовоспалительный
Активен в отношении
вирусной и грибковой флоры
СТРЕПФЕН
1-3
Слайд 30 Имудон –
оптимальный выбор при местной терапии фарингитов
Слайд 31ИМУДОН
является местным иммуномодулятором со свойствами вакцины в виде таблеток
содержит
лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida
albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и в глотке
активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне
Слайд 32Дифференциальная диагностика
Корь
Скарлатина
Коревая краснуха
Ксеростомия – дисфункция слюнных желез (зловонное дыхание, цветущий
кариес)
Слайд 33Атрофический
Слизистая оболочка:
Истончена;
Сухая;
Покрыта засохшей слизью
Гипертрофический
Очаги гиперплазированной
лимфоидной ткани беспорядочно разбросаны по задней стенки глотки;
Увеличение боковых
валиков глотки.
Хронический фарингит
Слайд 34Фарингоскопия
Гиперемия задней стенки и небных дужек
Воспаление лимфоидных фоликуллов
на задней стенки глотки
Гипертрофия боковых валиков глоткиГиперемия задней стенки
и небных дужек
Воспаление лимфоидных фоликуллов на задней стенки глотки
Гипертрофия боковых валиков глотки
Слайд 35Принципы лечения
Диета
Топическое медикаментозное воздействие
Лечение сопутствующей патологии
Физиолечение
Слайд 36ИМУДОН
усиливает презентацию бактериальных АГ, вызывает секрецию противовоспалительных цитокинов и способствует
формиированию устойчивой иммунологической памяти, что имеет значительное профилактическое значение
стимулирует секрецию
противовирусных а/т, которые обеспечивают ликвидацию вирус-инфицированных клеток. При необходимости имудон хорошо сочетается с местными или системными антибиотиками, способствуя сокращению сроков выздоровления и поддержанию местной иммунной защиты, что особенно важно при антибиотикотерапии
Слайд 37Тонзиллит
это генерализованное инфекционно-аллергическое поражение небных миндалин, сопровождающееся вирусным или
бактериальным воспалением в области глотки
Слайд 38Классификация тонзиллита
ОСТРЫЕ.
Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
Вторичные а) при острых
инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляримии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях
системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах
ХРОНИЧЕСКИЕ
1.Неспецифические:
А) компенсированная форма
В) декомпенсированная форма
2.Специфические: при туберкулезе, сифилисе, склероме.
Слайд 39Характерные признаки вульгарных ангин
1) сим-мы общей интоксикации
2) патологические изменения
в небных миндалинах
3) длительных процесса не более 7 дней
4)
бактериальная или вирусная инфекция как этиологический фактор
Слайд 40Катаральная ангина
Начинается остро (жжение, першение, при глотании).
При осмотре: разлитая
гиперемия и отек небных миндалин;
Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены.
Слайд 41
Острое начало: температура до 39°С, боль в горле,
усиливающаяся при глотании;
выражены явления интоксикации: головная боль, иногда боль в
пояснице, озноб, общая слабость;
в крови – выраженные воспалительные изменения: нейтрофилез 12-15 000, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофиллия, СОЭ 30-40 мм/ч;
Фолликулярная ангина
Слайд 42Фолликулярная ангина
- фарингоскопия
Гиперемия и инфильтрация мягкого неба, дужек, миндалин,
двусторонняя локализация.
На поверхности миндалин определяются многочисленные нагноившиеся фолликулы
Слайд 43Лакунарная ангина
протекает более тяжело
двухсторонняя локализация
при осмотре: на гиперемированной
поверхности небных миндалин наблюдаются желтоватые налеты, легко снимающиеся шпателем,
Слайд 45ФИБРИНОЗНАЯ АНГИНА
Является разновидностью фолликулярной и лакунарной ангин и развивается, когда
лопнувшие нагноившиеся фолликулы или фибринозный налет образуют пленку.
Необходимо проводить дифференциальный
диагноз с дифтерией( на основании бакпосева)
Слайд 46Лечение – ПАПА
Покой
Антибиотики
Полоскание
Аспирин
Слайд 47Основные критерии выбора антибиотика
Активность в отношении возбудителя;
Бактерицидное действие;
Хорошая аккумуляция в
слизистых оболочках;
Концентрация, превосходящая МПК возбудителей;
Сохранение высоких локальных концентраций;
Доказанная клиническая эффективность;
Хорошая
переносимость;
Минимальный риск селекции устойчивых микроорганизмов
Слайд 48Комплаэнтность – выполнение назначений врача
Путь введения
Кратность приема и взаимоотношения с
приемом пищи
Фармакоэкономические показатели
Слайд 49Защищенные пенициллины
амоксиклав, аугментин, флемоклав
Позволяют преодолеть резистентность продуцирующих лактамазу микроорганизмов.
Обладают
широким спектром бактерицидности и в отношении анаэробов.
Недостаток защищенных пенициллинов
- подавление кишечной флоры с расстройством стула у 4-5% больных.
Слайд 50ЦЕФАЛОСПАРИНЫ
Для амбулаторной практики подходят пероральные средства: цефалексин и цефадроксил
(дурацевт) – препараты первого поколения, клабакс(3-й генерации).
Базовым стационарным
антибиотиком является цефтриаксон (его лекарственная форма Роцефин).
Роцефин характеризуется длительным сохранением бактерицидных концентраций в крови после однократного введения, что исключительно важно при бактериэмиях и септицемиях, и определяет удобный режим его применения - 1 раз в сутки.
Создает высокие концентрации в лимфоидной ткани и в слизистых оболочках, а также в ликворе.
Хорошо переносится во всех возрастных группах.
Слайд 51Антибиотики:
При ангине рекомендуется пить антибиотики (такие
как, например амоксиклав) из–за высокой вероятности развития осложнений
Слайд 52ЦЕФАЛОСПАРИНЫ
Для амбулаторной практики подходят пероральные средства
Слайд 53ЦЕФАЛОСПАРИНЫ
Для амбулаторной практики подходят пероральные средства: цефалексин и цефадроксил
(дурацевт) – препараты первого поколения, клабакс(3-й генерации).
Базовым стационарным
антибиотиком является цефтриаксон (его лекарственная форма Роцефин).
Роцефин характеризуется длительным сохранением бактерицидных концентраций в крови после однократного введения, что исключительно важно при бактериэмиях и септицемиях, и определяет удобный режим его применения - 1 раз в сутки.
Создает высокие концентрации в лимфоидной ткани и в слизистых оболочках, а также в ликворе.
Хорошо переносится во всех возрастных группах.
Слайд 54МАКРОЛИДЫ
(Сумамед, Клацид, Зитомакс ретард)
Особое значение имеют при:
аллергии на пенициллины
у
детей
в случаях наличии в анамнезе антибиотикотерапии, поскольку их переносимость
очень хорошая.
! Несовместимы с антигистаминными препаратами II-III поколения
Слайд 55МАКРОЛИДЫ
Создают значительные концентрации в тканях и очень небольшие в крови.
После всасывания поступают в системный кроваток и связываются с фагоцитами,
с которыми переносятся в очаг инфекции, в том числе, и в ткани миндалин лимфоглоточного кольца.
В очаге инфекции создают бактерицидные концентрации.
Слайд 56Фторхинолоны
AVELOX(Моксифлоксацин) и, SPARFLO(Спарфлоксацин), TAVANIC (Левофлоксацин)
Расширенный спектр активности
Активен в отношении внутриклеточных
возбудителей
Хорошее всасывание при приеме внутрь
Прекрасная переносимость
Возможность приема 1 раз
в сутки
Слайд 57Типичные ошибки антибиотикотерапии при ангинах
Необоснованное предпочтение местного лечения в ущерб
системной антибиотикотерапии;
Недооценка клинической эффективности и безопасности средств первого ряда;
Раннее прекращение
курса а/б терапии( при клиническом улучшении)
Назначение сульфаниламидных препаратов.
Слайд 58Герпитическая ангина
Развивается в основном у детей младшего возраста
Вызывается аденовирусами, вирусом
гриппа, коксаки
Отличием, является наличие разлитой гиперемии мягкого неба и
красноватые пузырьки
Длительность течения 3-4 дня
Лечение: топические анестетики(мундизал гель) + противовирусные препараты(циклоферон-спрей, виферон-свечи)
Слайд 59Ангина Симоновского-Венсана (возбудитель-симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта)
односторонность процесса
умеренные боли в горле
субфебрильная температура
умеренный лимфаденит и неприятный запах
изо рта
на одной из миндалин имеется язва, покрытая серовато-желтым налетом
Налеты представлены некротизированной тканью.
Слайд 60Ангина Симоновского-Венсана (возбудитель-симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта)
После снятия
налета определяются четкие края язвы.
Основой для постановки правильного диагноза
является микробиологическое исследование.
Необходимо проводить диф. ДЗ с сифилитической язвой глотки. Твердый шанкр имеет инфильтрированные края и покрыт сальным налетом. RW!
Ангина я-н длится 7-12 дней. Прогноз благоприятный.
Слайд 61Дифференциальная диагностика ангин
дифтерия глотки
сифилис
туберкулезное поражение миндалин
системные заболевания
кроветворных органов, которые сопровождаются образованием некротических масс в области миндалин
опухоли миндалин
Слайд 63паратонзиллярный абсцесс
Развивается через несколько дней после ангины.
локализуется передне-верхнем
отделе между капсулой и верхней частью передней небной дужки.
клиника: односторонняя посоянная боль, резкая при глотании
тризм – тонический спазм жевательной мускулатуры
Речь гнусавая и мало внятная.
Слайд 65Паратонзиллярный абсцесс справа (передневерхняя локализация)
Слайд 68паратонзиллярный абсцесс
В результате регионального шейного лимфоденита возникает болевая реакция при
поворотах головы.
На 4-5 сутки может произойти самостоятельное вскрытие абсцесса
либо в полости рта, либо в парафарингиальное пространство, которое связано с задним средостением.
При фарингоскопии отмечается ассиметрия зева за счет выпячивания надминдаликовой области.
Лечение хирургическое: диагностическая пункция с последующим вскрытием абсцесса. В некоторых случаях абсцесс тонзиллэктомии.
Слайд 69Заглоточный абсцесс
только у детей до 3 лет.
нарушение дыхания,
цианоз, инспираторное втягивание грудной клетки.
Голос приобретает носовой оттенок.
Слайд 71Хронический неспецифический тонзиллит
инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде
стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающиеся альтерацией, экссудацией и
пролиферацией.
Слайд 72Местные признака ХТ
Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек.
Рубцовые
спайки между миндалинами и небными дужками.
Рубцово-измененные миндалины.
Жидкий гной в патологических
карманах между дужкой и миндалиной.
Регионарный лимфоденит.
Для диагностики необходимо не менее 2-х перечисленных признаков.
Слайд 73ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ
компенсированная форма -имеются лишь местные признаки хронического воспаления
миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что
уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает
декомпенсированная форма - отмечаются не только местные признаки, но и выражены симптомы декомпенсации в виде частых ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярные абсцессы, метатонзиллярные заболевания – ревматизм, нефрит, тиреотоксикоз и другие.
Слайд 74Пример постановки диагноза
Хронический тонзиллит, компенсированная форма
Хронический тонзиллит, декомпенсированный частыми ангинами
Хронический
тонзиллит, декомпенсированный паратонзиллярными абсцессами
Слайд 75Принципы лечения хронического тонзиллита
Органосохраняющая тактика
Комплексный подход в зависимости от возраста
и типа строения миндалин
Учет функциональной активности миндалин
Различные методы воздействия
Курс терапии
не менее двух раз в год
Слайд 76Хирургическое лечение ХТ
Органосохраняющие методы
Тонзиллотомия
Аркуспалятинотомия
Криолакунодеструкция
Лазеролакунодеструкция
Радикальные методы
Тонзиллэктомия
Лазерная
Радиохирургия
Электронож
Слайд 77Инфильтрационная анестезия
Аркуспалятинотомия
Слайд 78Мобилизация передней небной дужки
Слайд 80Аденоидит
гипертрофия глоточной миндалины и хроническое воспаление этой структуры являются наиболее
часто документируемой патологией
в педиатрической оториноларингологии.
Слайд 82Клиника острого аденоидита
Температура до 38-39°С
Заложенность носа
Ринолалия
Скудные выделения из носа
Боль в
ушах > развитие среднего отита
Подчелюстной и шейный лимфаденит
Слизисто-гнойное отделяемое по
задней стенке глотки
Слайд 83Аденоидит
Гипертрофия аденоидов
с гнойным секретом
до лечения
Гипертрофия аденоидов
без воспаления
после 10 дней лечения
Слайд 84Аденоидит
Дифференциальный диагноз
Синусит
Аллергический ринит
Искривление носовой перегородки
Юношеская ангиофиброма
Слайд 85Подострая форма аденоидита
Длительный субфебрилитет
Затяжной гнойный насморк
Шейный лимфаденит
Рецидивирующий средний отит
Кашель
Слайд 86Предрасполагающие факторы гипертрофии глоточной миндалины
1. Перенесенные заболевания (грипп, скарлатина, ангина)
2.
Повторные ОРВИ, вызванные лимфотропными вирусами (RS-вирус, вирус Эпштейна-Бара)
3. Внутриклеточные возбудители
(хламидии –41%, микоплазмы, ЦМВИ, ), вирус простого герпеса
4. Как следствие сенсибилизации организма-у детей аллергиков максимальный риск развития гипертрофии глоточной миндалины
Слайд 87Предрасполагающие факторы гипертрофии глоточной миндалины
5. Конституциональная и генетическая предрасположенность (дети
лимфатического типа конституции).
7. Гиперопека со стороны родителей ведет к частым
ОРВИ и как следствию- увеличению глоточной миндалины.
Слайд 88Стратегические направления при лечении хронического аденоидита
Хронический аденоидит с гнойным экссудатом
(нейтрофильно-макрофагальный вариант)
Хронический аденоидит на фоне аллергического ринита
Хронический аденоидит
на фоне внутриклеточных инфекций.
Слайд 89СХЕМА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА С ГНОЙНЫМ ЭКССУДАТОМ
Слайд 90Юнешеская ангиофиброма
затрудненное дыхание
наличие опухоли носоглотки
рецидивирующие кровотечения
Слайд 91Заключение
Лимфоэпителиальное глоточное кольцо – это уникальная иммунокомпетентная структура организма, ибо
утрата ее является невосполнимой потерей, что подчеркивает необходимость взвешенного подхода
к выбору метода лечения хронического тонзиллита и аденоидита
Патология лимфоаденоидного глоточного кольца составляет квинтэссенцию как детской оториноларингологии, так и педиатрии в целом.
Понимание патологии лимфоидных образований глотки есть важнейший вклад в один из капитальных разделов специальности
