Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки: - хронический гастрит - язвенная

болезнь

Нарушения секреции: функциональная ахилия, функциональная гиперсекреция (раздраженный желудок)
Нарушения моторной

функции: желудочная атония, аэрофагия
II. Органические заболевания:
Гастрит
Язвенная болезнь
Опухоли (доброкачественные, карциномы)

изменений слизистой оболочки желудка и сопровождающееся нарушением его основных функций60-85%

случаев заболеваний желудка
может быть самостоятельным или сопутствующим заболеванием, предшествует более тяжелым (язвенная болезнь, рак)

гормональной регуляции (тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет и др.)
сочетание с другими

заболеваниями (холецистит, панкреатит, колит)
Экзогенные факторы:
дефицит железа (чаще у женщин)
хронические инфекции (кариес, тонзиллит, аднексит и др.)
болезни органов дыхания и кровообращения (гипоксия)
нарушения питания, вредные привычки (курение, алкоголь)
промышленные яды (ртуть, мышьяк, свинец, кислоты и т.д.)
медикаменты (НПВС, ГК)
инфицирование НР
Ведущую роль в развитии ХГ играет ослабление резистентности слизистой желудка

НР и др.
немикробный: аутоиммунный, химические агенты, алкоголь и др.

II. По типу:
неатрофический (тип В, поверхностный, диффузный антральный гиперсекреторный)
атрофический (тип А, диффузный тела желудка)
особые формы (химический, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, гигантский гипертрофический и др.)
III. По топографии: антральный, фундальный, пангастрит
IV. По эндоскопической картине: катаральный, гиперпластический, эрозивный
V. По функции: гипо-, нормо-, гиперсекреторный

с Helicobacter pylori (НР) (Гр (-) спиральная бактерия, выживающая в

кислой среде антрального отдела желудка благодаря синтезу защитного фермента уреазы)
распространенность инфицированности НР : в странах Запада 30-50% населения, в развивающихся странах – до 90%
пути передачи: оро-оральный, фекально-оральный
патогенное действие НР: стимулирует секрецию гастрина и тормозит секрецию соматостатина, способствует метаплазии, атрофии, раковому перерождению слизистой
Диагностика: биопсия слизистой желудка, уреазная проба, бактериологическое исследование, наличие антител к НР

фактору Кастла и др.
Поражение преимущественно фундального отдела, гипосекреторный
Раннее начало атрофических

процессов, воспалительные явления выражены слабее
Ассоциирован с В-12-дефицитной анемией

гипертрофический (болезнь Менетрие): этиология неизвестна, резко утолщенные, грубые складки слизистой,

аденомы, кисты

после еды, ощущение давления, тяжести, распирания при малом объеме пищи
неатрофический

гастрит: язвенно-подобные интенсивные боли
2. Синдром желудочной диспепсии
снижение, извращение аппетита
неприятный вкус во рту
отрыжка
тошнота, рвота
изжога
3. Синдром кишечной диспепсии (на ранних стадиях -функциональный характер нарушений, далее - морфологические изменения в кишечнике)
метеоризм
неустойчивый стул

(мальабсорбции):
снижение массы тела
гипопротеинемия (гипоальбуминемия)
гипогликемия
гипохолестеринемия
гипополивитаминоз
нарушение электролитного состава,

дефицит железа, кальция
снижение иммунитета

нарушение половой функции
6. Астеноневротический синдром: кардиалгия, снижение АД,

лабильность пульса, парестезии, общая слабость, утомляемость, неврастенические жалобы

заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке

желудка и/или 12 п.к., проникающего, в отличие от поверхностного повреждения слизистой оболочки (эрозии), в подслизистый слой

Б. Симптоматические язвы:
1) стрессовые (ожог, ЧМТ, ИМ,

сепсис и т.д.)
2) лекарственные (НПВП, ГК)
3) эндокринные (гипотиреоз, с-м Золлингера-Эллисона)
4) язвы при заболеваниях внутренних органов (ХОБЛ, АГ, атеросклероз, болезни печени, поджелудочной железы, ХПН и др.)
2. Локализация: отделы желудка и 12 п.к.
3. По числу поражений: одиночные, множественные
4. По размеру язв: от малых (до 0,5 см) до гигантских (>3 см)
5. Стадии заболевания: обострение, рубцевание, ремиссия
6. Осложнения: кровотечение, прободение, пенетрация, перивисцерит, стеноз привратника, малигнизация, реактивный гепатит, панкреатит
7. По характеру течения: впервые выявленная, легкой степени (1 раз в 2-3 года), средней степени (1-2 раза в год), тяжелая (>2 раза в год)

кислоты и пепсина
2. Нарушение гастро-дуоденальной моторики
3. Травматизация

гастро-дуоденальной слизистой
4. Инфицирование НР
Факторы защиты
1. Защитный слизистый барьер
2. Секреция бикарбонатов
3. Выработка соматостатина и простагландинов
4. Активность регенерации
5. Состояние кровотока
6. Антро-дуоденальный кислотный тормоз

связь с приемом пищи
ранние: через 0,5-1 час после приема

пищи, длятся1,5-2 часа, исчезают по мере эвакуации пищи из желудка (кардиальная и фундальная локализация язвы)
поздние: через 1,5-2 часа и более после приема пищи, усиливаются по мере поступления её в 12 п.к. (пилорическая и дуоденальная локализация язвы)
голодные: через 6-7 часов после еды и ночные (с 11 ч. веч. до 3 ч. ночи), купируются приемом пищи (пилорическая и дуоденальная локализация язвы)
характер боли
- ноющая, схваткообразная
- при дуоденальной локализации язвы боли интенсивнее, чем при желудочной

отростка
тело желудка - эпигастральная область слева от срединной

линии
пилорический отдел желудка, 12 п.к. - эпигастральная область справа от срединной линии
иррадиация боли
кардиальный, субкардиальный отдел - левая лопатка, грудной отдел позвоночника, околосердечная область
12 п.к. - правое подреберье, правая лопатка, межлопаточное пространство, поясничный отдел позвоночника
Закономерность времени появления, локализации, иррадиации боли зависит также от наличия сопутствующих заболеваний и осложнений
Дифференциальный диагноз: ИБС, заболевания желчного пузыря, остеохондроз и др.

(может быть сохранен, возможна боязнь боли, связанной с приемом пищи)
Синдром

кишечной диспепсии
Астено-невротический синдром

«кинжальная» боль, перитонит
Пенетрация: распространение язвы в окружающие органы и ткани

Перивисцерит: перигастрит, перидуоденит, спайки с соседними органами
Стеноз привратника: ощущение переполнения желудка при малом объеме пищи; рвота пищей, съеденной накануне и ранее
Реактивный гепатит
Реактивный панкреатит
Малигнизация

- астения, нарушения трофики
- бледность кожных покровов

- гипотония, брадикардия
Осмотр полости рта:
- кариес
- хронический периодонтит, пародонтоз
- сглаженность сосочков языка при атрофическом гастрите
- гипертрофия сосочков, эрозии при гиперацидном состоянии
- сухой, обложенный налетом язык при осложнениях
Пальпация живота:
- локальная болезненность в эпигастральной области
- признаки перитонита при прободении язвы
- волнообразные движения, приподнимающие брюшную стенку (активная перистальтика привратника при его стенозе)

анализ крови: анемия (кровотечение, дефицит Fe), лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (осложнения,

сочетание с другими заболеваниями)
Исследование кала на скрытую кровь
Исследование желудочной секреции (базальная и стимулированная фазы):
- объем желудочного содержимого
- концентрация соляной кислоты
- дебет-час соляной кислоты и пепсина
При язвенной болезни 12 п.к. чаще выявляется гиперацидность
При язвенной болезни желудка может быть гипоацидность
РН-метрия
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Рентгенологическое исследование

- клеточная инфильтрация слизистой
- нарушение физиологической регенерации

- атрофия железистого эпителия
- утрата специфических свойств (синтез соляной кислоты, пепсина, гормонов и др.)
- кишечная метаплазия
- расстройство секреторной, моторной, инкреторной функций

продукты, стимулирующие секрецию
Заместительная терапия:

соляная кислота с пепсином, натуральный желудочный сок, пепсидил, ферментные препараты (абомин, фестал, панзинорм, мезим), препараты подорожника (плантаглюцид)
Препараты, нормализующие моторную функцию: центральные М-холинолитики (церукал, реглан, мотилиум), селективные периферические М-холинолитики (гастроцепин), миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор и др.)
Репаранты: синтетические аналоги простагландинов (энпростил, риопростил), метилурацил
Препараты, улучшающие микроциркуляцию: актовегин, солкосерил, теоникол
Фитотерапия: настой подорожника, мяты, зверобоя, ромашки

химически, термически щадящая, исключаются копчености, наваристые супы, ограничивается соль, кофе,

алкоголь
Антибактериальные препараты (при НР+) в течение 1-2 нед.: амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин, метронидазол
Антациды, обволакивающие: препараты висмута, алюминия (альмагель, маалокс, гестид, де-нол, вентер и др.)
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин,фамотидин
Ингибиторы протонной помпы (Н+К+АТФазы): омепразол
Препараты, нормализующие моторную функцию:
- центральные М-холинолитики (церукал, реглан, мотилиум)
- селективные периферические М-холинолитики (гастроцепин)
- миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор и др.)
Репаранты: энпростил, риопростил, метилурацил
Препараты, улучшающие микроциркуляцию: актовегин, солкосерил, теоникол

2 р/сут.+ амоксициллин 1000 мг 2 р/сут
Трехкомпонентная

схема:
коллоидный висмут 120 мг 4 р/сут.+ тетрациклин 250 (500) мг 4 р/сут.+ метронидазол 250 мг 4 р/сут.
фамотидин по 20 мг 2 р/сут.(омез по 20 мг 2 р/сут.) + кларитромицин по 250 мг 2 р/сут.+ метронидазол по 250 мг 4 р/сут
Четырехкомпонентная схема: омез по 20 мг 2 р/сут.+ коллоидный висмут по 120 мг 4 р/сут.+ тетрациклин по 250 (500) мг 4 р/сут.+ метронидазол по 250 мг 4 р/сут

Антибактериальные препараты назначаются на 7-14 дней (эрадикационная терапия), остальные – на 6 нед. при язвенной болезни 12 п.к. и на 8 нед. при язвенной болезни желудка

забросом (рефлюксом) желудочного и (или) кишечного содержимого в пищевод, приводящее

к развитию рефлюкс-эзофагита (45-80%) или протекающее без него

нижнем пищеводном сфинктере
- частые эпизоды его спонтанного расслабления
Снижение

клиренса пищевода
- уменьшение продукции нейтрализующих биологических жидкостей (слюна, бикарбонаты слизи)
- снижение перистальтики и тонуса грудного отдела пищевода
Агрессивные свойства рефлюктата
- желудочный сок, особенно при гиперсекреции
- щелочные жидкости (желчь, панкреатический сок)
Снижение тканевой резистентности пищевода
- нарушение функциональной и структурной целостности
- нарушение кровоснабжения

желудочного содержимого (гиперсекреция, большое количество пищи, гастростаз)
-

горизонтальным и наклонным положением тела
- повышением внутрибрюшного давления (избыточная масса тела, асцит, беременность и пр.)
- грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
- курением
- газированными напитками, шоколадом, кофе, алкоголем, острой, сладкой, горячей, холодной, жирной пищей
- лекарственными препаратами, снижающими тонус нижнего сфинктера пищевода (антагонисты кальция, бензодиазепам, снотворные средства, теофиллин, β-адреноблокаторы)

эрозий в пределах одной складки пищевода (занимают менее 10% окружности

пищевода)
Степень 2. Несколько эрозий на нескольких складках пищевода (10-50% окружности пищевода)
Степень 3. Множественные эрозии по всей окружности пищевода
Степень 4. Язвы, стриктуры, укорачивающие пищевод
Степень 5. Пищевод Барретта

панкреатический сок) чаще ночью, лежа, при наклоне (дифференцировать с язвенной

болезнью 12 п.к.)
отрыжка, ощущение регургитации
срыгивание, горечь
затруднение глотания
боль, першение в горле
осиплость голоса
боль в грудной клетке во время и после приема пищи (дифференцировать со стенокардией!)
реже: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, икота, боль в спине, ночное апноэ

тканей зуба
носоглотка: ларингит, фарингит, синусит
органы дыхания: хронический кашель,

рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма

- появление после приема пищи
- боли в ночное время

- появление боли в положении лежа, в покое
- отсутствие тенденции к иррадиации
- ослабление боли после приема антацидов

рН-метрия пищевода (оценка наличия и характера рефлюкса – кислый или

щелочной, продолжительности эпизодов и их связи с различными факторами, рекомендация индивидуального режима приема лекарственных препаратов)
Манометрия пищевода (выявление снижения давления нижнего пищеводного сфинктера, эпизодов расслабления пищевода и уменьшения амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода)

сразу после еды
- диета (ограничение употребления алкоголя, шоколада, мяты,

жирной пищи, кофе, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера)
- снижение массы тела при ожирении
- прекратить курение
- отменить лекарства, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, антагонисты кальциевых каналов, М-холиноблокаторы, нитраты,
β-адреноблокаторы)

антациды
- блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов
-

ингибиторы Н-К-АТФазы (омепразол, лансопразол)
2. Улучшение моторики (повышение тонуса сфинктера пищевода, усиление перистальтики):
- метоклопрамид (церукал) 5-15 мг внутрь 4 р/сут.
- мотилиум (домперидон) 10 мг 3 р/сут.
Хирургическое лечение