Значение КТ и МРТ в диагностике некоторых заболеваний головы и шеи

шеи»
Рогожин Владимир Алексеевич
доктор медицинских наук
МК «БОРИС»,
Кафедра радиологии НМАПО имени П.Л.

Шупика,

месте располагается в норме?
Изучение и интерпретация данных лучевой семиотики патологического

процесса в четком соответствии с результатами клинического обследования

не относятся
орбиты, ротовая полость и придаточные пазухи носа
Супраподъязыч-ный уровень
Инфраподъязыч-ный уровень
Периверте-бральное

пространство

Поверхностный листок глубокой фасции шеи

Каротидное пространство

Висцеральное пространство

Подъязычная кость

переходят на уровень супраподъязычных, а ряд «опускаются» в область верхнего

средостения

Глубокий листок глубокой фасции

Ретрофарингиальное пространство

Опасное пространство !!!

Параспинальный компонент перивертебрального пространства

Превертебральный компонент перивертебрального пространства

Тело позвонка Th3

Фасциальный «люк»

Субмандибулярное пространство

Подъязычная кость

Средний листок глубокой фасции

Висцеральное пространство

Поверхностный листок глубокой фасции

Трахея

Пищевод

пара R3
Остистое отверстие – средняя менингтальная артерия
Парафарингиальное пространство
Каротидное пространство
Ретрофарингиальное пространство
Рваное

отверстие

Фарингиальное слизистое пространство

Яремное отверстие – XI пара чмн-добавочный нерв

Шило-сосцевидное отверстие – YII пара чмн – лицевой нерв

Паротидное пространство

пространство
Щечное пространство
Превертебральный компонент перивертебрального пространства
Параспинальный компонент перивертебрального пространства

прострнство
Заднее цервикальное прострнство
Слизистое фарингиальное пространство
Ретрофарингиальное пространство
Превертебральный компонент перивертебрального пространства
Параспинальный компонент

перивертебрального пространства

контуры которых могут быть пропальпированы по мышечным или костным ориентирам.

Эти треугольники имеют краниально-каудальную ориентацию и их идентификация по поперечным изображениям КТ или МРТ крайне затруднена.

традиционный метод классификации анатомических областей шеи по шейным треугольникам был

успешно заменен системой классификации по фасциальным пространствам. Это идеально подошло как для интерпретации радиологических исследований, так и для клинического менеджмента пациентов с заболеваниями головы и шеи.
Глубокие пространства супра и инфраподъязычного уровней включают в себя следующие анатомические области:
Подъязычное пространство
Подчелюстное пространство
Щечное пространство
Паротидное пространство
Парафарингиальное пространство
Каротидное пространство
Жевательное пространство (пространство мастикатора)
Фарингиальное слизистое пространство
Висцеральное пространство
Ретрофарингиальное пространство
Заднее шейное пространство
Перивертебральное пространство

МРТ

МРТ
Двухсторонняя ретинобластома
Разрыв глазного яблока
Нарушение развития
стекловидного тела

МРТ

МРТ
Оптический нейромиелит Девика
Рассеянный склероз
Менингиома оболочек зрительного нерва

МРТ

МРТ
Тиреоидная офтальмопатия
Псевдотумор конусного пространства

МРТ

МРТ
Абсцесс орбиты при этмоидите
Врастание базалиомы кожи в орбиту
Опухоль слезной железы
Менингиома

большого крыла основной кости

Болезнь Педжета

Варикозное расширение вен орбиты (МРТ и МРА)

отделы. В переднем отделе основания черепа доминирующее положение занимает решетчатая

кость, в центральном отделе – основная и височные кости и в заднем отделе – затылочная кость.
Соответственно патологические изменения этой области могут быть подразделены на те процессы, которые развиваются в тканях, расположенных над костями основания и распространяются на них в нижнем направлении, на процессы, которые развиваются собственно в самой костной ткани и процессы, развивающиеся в тканях, располагающихся ниже костей и распространяющихся в них снизу.
МРТ с внутривенным КУ является наиболее чувствительным методом для диагностики патологии и степени ее распространенности в окружающие ткани, включая мягкие ткани шеи и головной мозг. Однако, для выяснения состояния костных структур огромную роль играет и КТ с реконструкцией изображений в костном алгоритме.
Таким образом и при исследовании основания черепа методы в значительной мере дополняют друг друга.

в орбиты и полость черепа
Эпидермоид в области ММУ и пирамиды

(КТ и МРТ)

Отосклероз (КТ)

Кохлеарный имплантат (КТ)

развития и вариантов строения параназальных синусов является исключительно важной задачей

для хирурга на предоперационном этапе (КТ без КУ).
Не менее важна идентификация эрозивных изменений в костях и их полного разрушения (КТ без КУ).
Диагностика распространения патологических процессов из параназальных синусов в орбиты (передние 2/3 – при помощи КТ без КУ, если процесс распространяется в область вершины орбиты, то обязательным дополнением является выполнение МРТ, в том числе с КУ. Последний метод позволяет визуализировать распространение патологических процессов и в полость черепа).

что высокие денситометрические показатели свидетельствуют о доброкачественности процесса и чаще

всего встречаются при наличии густого (вязкого) отделяемого слизистой оболочки, грибкового поражения и кровоизлиянии.
На слайде представлены КТ больного с грибковым синуситом, симулирующим наличие опухолевого процесса в решетчатом лабиринте.

выполняется как в костном режиме, так и в стандартном мягкотканном

режиме реконструкции. Гиперденсное содержимое обусловлено вязким густым содержимым и грибковыми элементами. Снижение плотности на этом фоне обусловлено кистозными изменениями, грануляционными и другими изменениями слизистой оболочки.

МСКТ МСКТ

Протеин
МРТ Т2 ВИ

слизистой оболочки от опухолевых образований. Четкое понимание характеристик МР сигналов

позволяет с высокой степенью достоверности отличить мягкотканные процессы от густого и вязкого отделяемого. Интенсивность МР сигнала может варьировать и напрямую зависит от соотношения воды к белку и вязкости отделяемого. Различная концентрация белка приводит к разной интенсивности МР сигнала как на Т1, так и на T2 ВИ. Грибковые поражения, как правило, имеют высокое содержание белка (более 28%), что может симулировать наличие нормально (псевдо) пневматизированного синуса, поскольку сигнал будет низким, как на Т1, так и на Т2 ВИ. Применение КТ позволяет избежать подобных ложно-отрицательных данных в диагностическом процессе (при подозрении на грибковое поражение рекомендуется начинать с КТ).

МРТ Т2 ВИ МСКТ

думать о наличии доброкачественных изменений, поскольку как жидкость в пазухах,

так и отечная слизистая оболочка содержат значительное количество воды. Слизистая оболочка, выделяющая секрет никогда не дает узловатого, характерного для солидной ткани, эффекта контрастного усиления.
На слайде слева на Т1 ВИ низкий сигнал от протеинозного содержимого обеих гайморовых пазух, симулирующий мягкотканные компоненты. Справа на МРТ после КУ четко видно, что Gd накапливает только слизистая облочка.

Параназальные синусы

и делится нижней челюстью на переднее и латеральное. Сзади пространство

отграничено подъязычной костью, сверху слизистой полости рта и снизу челюстно-подъязычной мышцей. Наряду с сосудами, лимфатическими узлами, мышцами, жировой тканью пространства содержат парные подъязычные слюнные железы, глубокие доли субмандибулярных слюнных желез, подчелюстные слюнные протоки. В этой области локализуются язычные веточки третьей ветви Y пары ЧМН, подъязычный и языко-глоточный нервы.
Типичными патологическими процессами этой области являются:
1.Раки, исходящие из слизистой дна ротовой полости и языка.
2. Дермоиды, эпидермоиды, кисты и конкременты протоков слюнных желез
3. Гемангиомы и лимфангиомы
4. Абсцессы, инфильтраты
5. Увеличенные лимфатические узлы
Шванномы

языка МРТ Т2 ВИ
Дермоид языка МРТ Т2ВИ
Плеоморфная аденома околоязычной

слюнной железы КТКУ

подчелюстных слюнных желез и лимфатические узлы.
Типичными патологическими процессами этой области

являются:
Кистозные гигромы
Дермоиды и эпидермоиды
Кисты протоков
Абсцессы и инфильтраты
Конкременты подчелюстных слюнных желез
Опухоли подчелюстных слюнных желез

подчелюстной области МР Т2 ВИ

и латеральней щечной мышцы.
Типичными патологическими процессами этой области являются:
Воспалительные

процессы
Глубоко распространяющиеся раки кожи
Опухоли малых слюнных желез
Фациальная лимфоаденопатия

Лимфоаденопатия МСКТ Лимфангиома МРТ Т2 ВИ

железы, проток Stenson’s, лицевой нерв и околоушные лимфатические узлы.
Типичными патологическими

процессами этой области являются:
Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы.
Мукоэпидермоидный рак околоушной слюнной железы.
Кистозная аденоидная карцинома околоушной слюнной железы.
Конкременты околоушной слюнной железы (КТ).
Лимфоаденопатия
Гемангиомы
Аутоимунные заболевания (синдром Sjogren’s)

Т2 ВИ
Синдром Sjogren’s МРТ Т2 ВИ

а также кзади и медиальней от жевательного пространства. Оно подразделяется

на отдел, расположенный перед шиловидным отростком и отдел, располагающийся позади шиловидного отростка.
В предшиловидном отделе содержатся ветви внутренней максиллярной и восходящей фарингиальной артерий, нервы, жировая ткань, малые слюнные железы.
Типичными патологическими процессами этой области являются: плеоморфные аденомы и раки из ткани слюнных желез, липомы и шванномы.
Отдел, расположенный позади шиловидного отростка , известный в литературе, как каротидное пространство, содержит сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий, языкоглоточный и подъязычный нервы, спинальный добавочный нерв, симпатические волокна, внутренние яремные лимфатические узлы.
Типичными патологическими процессами этой области являются: гломусные опухоли и шванномы

яремной вены Перелом шиловидного
МСКТ +КУ

МР венография МСКТ МИП

Гломусная опухоль Гломусная опухоль до и после КУ Gd
МСКТ +КУ АФ

включает в себя нижнюю челюсть, группу жевательных мышц и нижнечелюстную

ветвь тройничного нерва.
Типичными патологическими процессами этой области являются:
Опухоли оболочек нервов.
Саркомы, исходящие из нижней челюсти и мягких тканей.
Дентальные опухоли.
Кисты, абсцессы.
Остеомиелит.
Липомы.
Гемангиомы, псевдоаневризмы, лимфангиомы.
Рабдомиосаркомы в детском возрасте

Одонтогенное абсцедирование
МСКТ

Опухоль нижней челюсти Гемангиома МРТ Т2 ВИ

носо и ротоглотки. Ротовая полость и супраподъязычная часть гипофаринкса также

могут быть включены в это пространство.
Фарингиальное слизистое пространство содержит слизистую оболочку, лимфоидную ткань, малые слюнные железы, трубно-глоточную мышцу и констрикторы глотки.
Типичными патологическими процессами этой области являются:
Рак
Доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из элементов слюнных желез.

Следует отметить, что при поверхностных опухолях фарингиального слизистого пространства МРТ «работает» очень плохо и диагностический процесс сопровождается большим количеством ложно-отрицательных результатов.

фарингиального слистого
пространства слева МРТ Т1ВИ+КУ

паращитовидные железы, трахею, пищевод, перитрахеальные лимфатические узлы и возвратный нерв.
Типичными

патологическими процессами этой области являются:
Карциномы.
Аденомы и карциномы щитовидной и паращитовидных желез.
Шванномы
Лимфоаденопатия

Дистопированная щитовидная железа МСКТ

Ларингоцеле МСКТ КУАФ

Рак дистопированной дольки
щитовидной железы МРТ Т2ВИ и МСКТ

средостения. Анатомически является каналом распространения патологических процессов от основания черепа

и шеи в легкие, средостение и грудную клетку.
Лимфатические узлы супраподъязычного уровня ретрофарингиального пространства могут увеличиваться при воспалительных и опухолевых процессах ротоглотки. Ретрофарингиальные абсцессы и адениты при воспалительных процессах бывают очень сложны для дифференциальной диагностики при помощи КТ, поскольку оба процесса сопровождаются снижением плотности ткани. МРТ в этих случаях более информативна.
Типичными патологическими процессами этой области являются:
1.Абсцессы
2. Адениты
3. Лимфоаденопатия

пространства, отграничивается спереди и латерально грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а сзади и

медиально – параспинальными мышцами. Пространство содержит жировую ткань, спинанльный дополнительный и задний лопаточный нерв, лимфатические узлы.
Типичными патологическими процессами этой области являются:
Лимфоаденопатия, в том числе метастатическая и при лимфомах
Липомы
Саркомы
Кистозные гигромы
Кисты
Фибромы

Фиброма заднего шейного пространства МРТ Т1 саг и МРТ Т1+КУ

части располагаются тела позвонков, спинной мозг, вертебральные артерии, диафрагмальный нерв,

перивертебральные мышцы. В заднем отделе располагаются задние вертебральные элементы и m. paraspinosous.
Типичными патологическими процессами этой области являются:
Остеомиелит позвонков
Метастазы
Некротизирующий фасциит
Опухоли корешков (нейрофибромы чаще всего)
Хордомы позвонков

и МРТ
КТ и МРТ должны рассматриваться не как некая «диагностическая

панацея», а как исключительно важный дополняющий и вспомогательный инструмент во всем клинико-инструментальном комплексе диагностики заболеваний головы и шеи.
КТ и МРТ дают возможность изучить анатомические особенности, а также выявить изменения анатомического строения, связанные с патологическими процессами. Точные знания нормальной анатомии являются залогом правильной интерпретации результатов исследований.
КТ и МРТ не являются конкурирующими методами, а во многом дополняют друг друга. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки в визуализации различных тканей и патологических процессов. Как радиолог, так и лечащий врач должны четко представлять себе все достоинства и недостатки имеющегося на рынке услуг оборудования и правильно использовать его особенности в обеспечении правильного процесса диагностики.
При интерпретации результатов исследований обязательно должны приниматься во внимание: история заболевания, результаты и методы применявшегося лечения, результаты клинического осмотра, инструментальных и лабораторных тестов, а также в обязательном порядке изучены результаты всех ранее применявшихся методов лучевой диагностики !!!