гормональная контрацепция

гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов.

эстроген и прогестаген.
В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический

эстроген — этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного — различные синтетические прогестагены (синоним — прогестины).

Этинилэстрадиол - поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие

промежуточных кровотечений при приёме КОК).
этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

по происхождению. Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию

стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы — мишени прогестерона.

антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны — андрогенное действие прогестагенов.

клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки

крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
Прогестагены

с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).

прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к

ГСПГ, поэтому даже в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним.

хлормадинон. Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов — акне,

себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается

до 5–10%.

вен;
●ухудшение переносимости контактных линз;
●увеличение массы тела.

влагалища;
●межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
●скудные менструации.

варикозных вен;
●увеличение массы тела.

цикла;
●задержка менструации.

начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный

препарат.
Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии).

(курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.)

служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии

(резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС).
Рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном

вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях);
●ИБС, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
●АГ с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;
●осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
●совокупность нескольких факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);

гепатит, цирроз печени, опухоль печени);
●мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
●СД с

ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
●рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
●курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
●лактация в первые 6 нед после родов;
●беременность.

восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года.

Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности.
Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «ребаунд­эффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции.
В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения).

оценка соматического и гинекологического статуса
2.Выбор конкретного препарата с учётом

его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.
3.Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата. При необходимости — решение о смене или отмене КОК.
4.Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.
Трёхфазные КОК

можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных

мажущих кровотечений или реже — кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин — органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий)

кольпоскопию и цитологическое исследование;
●в осмотре молочных желёз каждые полгода­год (у

женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);
●в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более — прекращение приёма КОК;
●в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
При нарушениях менструальной функции — исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

на один цикл приёма (21 таблетка — по одной в день).

Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.
Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

КОК не назначают;
●в период от 6 нед до 6 мес после родов,

если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора — минипили);
●более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
♦при аменорее 
♦при восстановленном менструальном цикле 

7 нед до нескольких месяцев.
Её применяют по медицинским показаниям при

нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д.
Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям

миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинил­эстрадиолом, входящим в состав КОК.

3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и

тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов Гн­РГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических

нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

менее 12 ч — принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до

конца цикла по прежней схеме;
♦опоздание в приёме более 12 ч — те же действия плюс:
–при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
–при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
–при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
●Если пропущены 2 таблетки и более — принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.

приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то

в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
●Назначение после аборта — сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
●Назначение после родов — при отсутствии лактации — не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

(30 мкг этинилэстрадиола и менее) — без 7дневного перерыва (чтобы не произошла

активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
●Переход с одного низкодозированного КОК на другой — после обычного 7дневного перерыва.
●Переход с минипили на КОК — в первый день очередного кровотечения.
●Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очередной инъекции.
●Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК — в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.

микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных

эстроген­гестагенных препаратах.
Механизм контрацептивного действия минипили складывается из следующих факторов:
●шеечный фактор — под влиянием минипили уменьшается количество шеечной слизи, повышается её вязкость, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде;
●маточный фактор — применение минипили приводит к изменениям эндометрия, препятствующим имплантации (преждевременная секреторная трансформация, а при длительном применении — атрофия эндометрия);
●трубный фактор — минипили обусловливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб;
●центральный фактор — у 25–30% пациенток минипили подавляют овуляцию.

контрацепции только у кормящих женщин. В других ситуациях следует использовать

их только в том случае, если невозможно использовать более надёжные методы, например КОК.
К основным препаратам класса относят микролют©, экслютон©, чарозеттау©. Мини­пили принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, надёжная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приёма минипили (отклонение во времени приёма не более 3 ч). После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка.

продолжительность лактации, количество и качество молока;
●наличие противопоказаний к назначению эстрогенов

(ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе;
●репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза;
●ожирение.

рвота;
●депрессия;
●увеличения массы тела;
●снижение либидо;
●головная боль, головокружение;
●нагрубание молочных желёз.

режима приёма препарата (строго в одно и то же время);
●увеличение

риска развития функциональных кист яичников;
●увеличение риска внематочной беременности (её частота составляет 2 на 100 женщин/лет; вместе с тем в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ внематочная беременность в анамнезе отнесена ко 2му классу приемлемости, т.е. польза от применения метода превышает теоретический и доказанный риск);
●нарушения менструального цикла:
♦появление ациклических маточных кровотечений;
♦укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;
♦появление маточных кровотечений «прорыва».

КОК более низкий риск развития заболеваний сердечнососудистой системы и цереброваскулярных

нарушений;
●не влияют на углеводный обмен и систему свёртывания крови;
●оказывают терапевтическое действие при дисменорее, ПМС, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов;
●быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес после отмены препарата);
●допускают применение в период лактации;
●возможно применение курящими женщинами старше 35 лет;
●простота и биодоступность применения.

кровянистых выделений из половых путей необходимо исключить функциональные кисты яичников

(разрыв, перекрут ножки кисты), внематочную беременность, гиперпластические процессы в эндометрии, ММ, эндометриоз.
●При задержке менструации на 45 дней и более — исключить беременность (при желании пациентки сохранить беременность необходимо просто прекратить приём минипили — низкая доза прогестагена в препаратах данной группы не приводит к увеличению риска врождённых пороков развития плода).

двухфазный характер кривой базальной температуры) рекомендуют использование дополнительного метода контрацепции

с 10го по 16й день цикла (при регулярном менструальном цикле) или КОК (при отсутствии противопоказаний).
●При появлении межменструальных кровянистых выделений в первые месяцы применения минипили следует продолжить обычный приём препарата (как правило, через 6–12 мес менструальный цикл нормализуется) либо перейти к другому методу контрацепции.