Хронический гломерулонефрит: классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз.

Берже), IgG- и IgM-нефропатии
Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный)
Экстракапиллярный (гломерулонефрит

с полулуниями)
Meмбранозная нефропатия
Липоидный нефроз (гломерулонефрит / нефротический синдром с минимальными изменениями)
Очаговый гломерулосклероз (фокальный сегментарный гломерулосклероз/гломерулогиалиноз
Фибропластический
Редкие варианты – фибриллярный и иммунотактоидный гломерулонефриты, коллагеновая фибриллярная гломерулопатия, липопротеиновая гломерулопатия

– первичная IgA-IgG нефропатия

– фокальный сегментарный IgA-нефрит
Клинический эквивалент – гематурический нефрит
преимущественно доброкачественного течения

IgM–мезангиальная нефропатия
Клинические особенности – высокая частота
стероидорезистентного нефротического синдрома
с плохим прогнозом; гематурия улучшает прогноз.

в мезангии, коррелирующие с электронноплотными депозитами

в мезангии при электронной микроскопии
Могут наблюдаться депозиты С3, IgG, реже IgM, а также IgA в капиллярной стенке
При световой микроскопии – от минимальных изменений до сегментарной или диффузной мезангиальной гиперцеллюлярности, с развитием фокального сегментарного склероза, атрофии канальцев и интерстициального фиброза
При электронной микроскопии – высокая частота фокального истончения ГБМ

антигенов
Избыточный (дисрегуляторный) антительный ответ на антигены, контактирующие со слизистыми
Избыточное гломерулярное

отложение из-за структурных нарушений в IgA (анормальное гликозилирование - снижение галактозы, стимулирующее полимеризацию IgA в циркуляции)
Снижение клиренса анормального IgA из-за нарушения связи с рецепторами и/или из-за увеличенной его афинности к мезангиальному матриксу
Не исключается некоторая роль комплемента

клубочки

2) Очаговая/сегментарная мезангиальная пролиферация

3) Диффузная мезангиальная пролиферация

сопровождаемая протеинурией
У 40 – 50% больных – кратковременные эпизоды макрогематурии,

провоцируемые респираторной или кишечной инфекцией, или физической нагрузкой
Частота нефротического синдрома – не более 5%

диагностическим критерием IgА нефропатии
Tomino et al., J Clin Lab

Anal 2000, 14:220-223

Диагноз IgA нефропатии требует выполнения диагностической нефробиопсии
Микрогематурия с протеинурией < 1 г/сут может рассматриваться как «неопасный» мочевой синдром
Нефробиопсия, как правило, выполняется при стабильной протеинурии более 1 г/сут.

ммоль/л
высокий холестерин
протеинурия > 1 г/сут
поздние гистологические стадии

167 больных, средний срок

наблюдения 7,5 г.
Philip K.T. Li et al., NDT 2002, 17:64-69 (Hong Kong, China)

Прогноз IgA нефропатии

методы терапии
Глюкокортикоиды и цитостатики могут применяться в тех случаях, когда

выявляется фокальный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями, диффузный пролиферативный гломерулонефрит, а также у больных с явным прогрессированием болезни
Кортикостероиды – в дебюте клинических проявлений, сроком от 6 до 36 мес. Отчетливый эффект при явной протеинурии, особенно у больных с сохраненной функцией почек.

Основные принципы лечения первичной IgA-нефропатии

г/сут
Преднизолон
СКФ 70 мл
Рыбий
жир
Почечная
недостаточность
Рыбий жир
СКФ > 70

мл

Наблюдение

L. Nolin, M. Courrteau,
KI 1999, V.55, S.70, pp. 56-62

при МПГН I типа. Пульс-терапия №3, далее в полной дозе

6–12 мес., поддерживающая доза 20 мг/ч. день в течение 3–4–10 лет. Эффект такой терапии у взрослых не изучен.
Антитромбоцитарные средства – аспирин 1 г/сут + курантил 200–250 мг/сут – не менее 1 года.
Циклофосфамид – достоверных данных о полезности нет. Лучше сочетать с кортикостероидами.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: ЛЕЧЕНИЕ

коротком анамнезе или быстром прогрессировании
Преднизолон – пульс-терапия №3, далее пероральный

прием по альтернирующей схеме
ЦФ ежедневным введением по 200 мг 1,5–2 мес., далее уменьшение дозы методом урежения его введения
Длительность лечения – не менее 8 мес.
При отсутствии эффекта или признаков активности
курантил + аспирин длительно (до 2–3 лет)
ингибиторы АПФ
симптоматические средства, подготовка к гемодиализу

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит: стратегия лечения

Ассоциированная с другими болезнями
Б. Индуцированная лекарствами или токсическими веществами
В. Связанная

с инфекциями

желез; лимфома, редко лейкемия)
Системная красная волчанка
Аутоиммунный тиреоидит
Герпетиформный дерматит
Саркоидоз
Синдром Шегрена
Серповидноклеточная болезнь
Хроническое

отторжение почечного трансплантата

Сахарный диабет
Синдром Фанкони
Болезнь Кимуры
Болезнь Вебера-Крисчена
Cиндром Гарднера-Даймонда
Буллезный пемфигоид
Синдром Гуллиана-Барре
Ревматоидный артрит
Синдром Шарпа
Дерматомиозит
Тромбоз почечных вен (??)

золото)
Каптоприл
Пробенецид
Триметадион
Органические растворители
Нестероидные противовоспалительные

в/в №3 преднизолон 30 мг/сут
2 мес. Лейкеран 0,2 мг/кг
3 мес. Метилпреднизолон 1 г

в/в №3
преднизолон 30 мг/сут
4 мес. Лейкеран 0,2 мг/кг
5 мес. Метилпреднизолон 1 г в/в №3 преднизолон 30 мг/сут
6 мес. Лейкеран 0,2 мг/кг

МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

– 10% больных погибают в течение нескольких лет от дебюта

болезни

Большинство случаев – нелеченные или
не ответившие на лечение больные

Основные причины смерти:
сердечно-сосудистые заболевания
легочная эмболия
почечная недостаточность
инфекции

(40%)
диастолическая гипертензия (30 – 40%)
почечная недостаточность, особенно

у пожилых больных (20 – 50%)

и

цитостатическим иммунодепрессантам
Лечение всегда начинают с кортикостероидов. Доза должна быть полной, а длительность – не менее 1,5 – 2 мес. (оптимально 6–8 мес.)
Чем быстрее и чаще возникают рецидивы, тем длительнее должен быть повторный курс лечения.
Стероидонечувствительность – отсутствие эффекта от кортикостероидов на протяжении 2–12 мес. лечения
Стероидозависимость – рецидив нефротического синдрома на фоне уменьшения дозы преднизолона или вскоре после его отмены

третьего ряда является циклоспорин (поддержание его концентрации в плазме на

уровне 200 – 300 – 400 μг%).
Применение других цитостатиков относится к экспериментальной терапии.
Достоверное отсутствие эффекта лечения требует продолжения только симптоматической терапии нефротического синдрома (+ пересмотр диагноза).

Липоидный нефроз: стратегия лечения

стероидов
плохая переносимость стероидов
частые обострения
стероидозависимость

ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ)
ФОКАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

заболевание
- морфологические варианты: классический, tip lesion, коллаптоидный
ВИЧ- или героин-ассоциированный ФСГС
Вторичный

ФСГС - морфологический феномен

А. С уменьшением почечной массы
Олигомеганефрония
Односторонняя агенезия почки
Почечная дисплазия
Рефлюксная нефропатия
Субтотальная нефрэктомия
Недостаточность почечного трансплантата
Любая прогрессирующая болезнь почек
Литиевая нефропатия

Б. С первично нормальной почечной массой

Сахарный диабет
Гипертензия
Ожирение
Пре- и эклампсия беременных
Цианотическая врожденная сердечная недостаточность

может быть полной (протеинурия

отвечают на терапию больные с «glomerular tip lesion» (80% против 33%) Beaman et al., Clin Nephrol 1987, 27:217
Циклофосфамид или азатиоприн в монотерапии или вместе со стероидами могут быть эффективны в начале терапии.
Чем выше протеинурия, тем хуже прогноз.
5- и 10-летняя выживаемость больных с нефротичес- ким синдромом составляет в среднем 60-90% и 30-55%, соответственно.

фазы болезни по клиническим и морфологическим данным
Прогнозирование течения болезни
При

наличии активной фазы болезни, прогнозе прогрессирующего течения - активная патогенетическая терапия
глюкокортикоиды
цитостатические иммунодепрессанты
комбинированная терапия
По достижении ремиссии или признания терапии неэффективной - антитромбоцитарные средства, антипротеинурическая терапия
Симптоматическая терапия - антигипертензивная, противоотечная..