Медицинская документация

БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2014-2015
Ростов-на-Дону

http://prezentacija.biz/

основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Наиболее актуальной проблемой

при этом является качество ведения медицинской документации.

22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта

“Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”». Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг

Медицинские документы содержат реквизиты: • угловой штамп с датой, входящим

или исходящим номером;
• печать;
• наименование должности и подпись должностного лица и т. д.

в себя:
• первичные (учетные) медицинские документы;
• отчеты;
•

документы для правового, финансового, материального и иных видов обеспечения лечебно-диагностического процесса.

Хотя все медицинские документы удостоверяют факты и события, произошедшие в жестко регламентированном правовом поле и имеющие юридическое значение, с правовой точки зрения

принципиальной важностью обладает именно первичная медицинская документация.

к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утв. Минздравом

СССР от 20.06.1983 г. № 27-14/70-83. Несмотря на то, что Приказ Минздрава СССР № 1030, на который ссылается Типовая инструкция № 2714/70-83, формально отменен, Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 сообщено, что после отмены данного приказа не было издано новых образцов учетных форм, поэтому учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава РФ использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом.

России от 22.11.2004 г. № 255 «О Порядке оказания первичной

медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;
• приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 г. № 169 «Об утверждении учетной фор- мы № 030-Л/у “Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств”»;
• и рядом других.

основной юридический документ, поэтому все записи в ней должны быть

четкими, конкретными и легко читаемыми.
При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни.
Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.
Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом).

указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. Обязательно

указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской

экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно:
• формулируется клинический диагноз;
• приводится план обследования;
• назначается лечение.

согласие гражданина.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших

возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособны- ми, дают их законные представители.
Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о:
• характере имеющейся у него патологии;
• методах и целях лечения;
• возможном риске;
• побочных эффектах;
• ожидаемых результатах

неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи

делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день.
В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.
Протоколы записей консультантов должны содержать:
• дату и время осмотра;
• специальность и фамилию консультанта;
• описание патологических изменений;
• диагноз;
• рекомендации по дальнейшему ведению больного.
При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки.
Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает больных не реже двух раз в неделю.

011/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения.

При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов производит медсестра, выполнившая данное назначение.

тактику ведения больного;
• прогноз.
Лист назначений
Лист назначений является составной частью

истории болезни. Лечащий врач:
• записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование;
• указывает дату назначения и дату отмены.
Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений.

истории болезни.
Записи динамики температуры производятся два раза в день.

настоящей госпитализации;
• характер и результаты проведенного лечения; • динамику

симптомов;
• рекомендации по дальнейшему ведению больного.
Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах:
• один из которых остается в истории болезни;
• второй подклеивается в амбулаторную карту;
• третий выдается на руки больному.

эпикриз.
Посмертный эпикриз содержит:
• краткую историю госпитализации;
• представления

о больном врачей, лечивших пациента;
• динамику симптомов;
• характер проведенного лечения и диагностических процедур;
• причину и обстоятельства наступления летального исхода;
• развернутый клинический посмертный диагноз.
После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования:
• с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом;
• а в случае расхождения диагнозов — с предположительной причиной и степенью расхождения.

лист нетрудоспособности в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 624н (в

редакции приказа Минздравсоцразвития № 31н). Он выдается больному на все время нахождения в стационаре.
При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.
При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой.

просу суда, органов следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы.

По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии.

на прививку 058/у
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное
заболевание, пищевое отравление,

острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

– М.:Профи, 2006. – 1104 с.
Сергеев, Ю.Д. Медицинское право /

Сергеев Ю.Д. -  М.:Питер, 2008. — 784 с. 
Сашко, С.Ю. Медицинское право / С.Ю.Сашко [и др.] М.:Пресс, 2009. — 352 с.
Сашко, С.Ю. Медицинское право. Юридические основы деятельности врача: учебное пособие / под ред. Ю.Д. Сергеева. — М.:Пресс, 2008. — 258 с.