Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

ВНОК
12 октября 2006
Разработаны Комитетом экспертов
Всероссийского научного общества кардиологов
Секция неотложной кардиологии

симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в

капиллярах легких и застоем в тканях. Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.

Кардиогенный отек легких, кардиогенный шок

кардиомиопатия
ИБС
Исследование EFICA

стенокардия, ИМ
Гипертонический криз
Острые нарушения ритма (ЖТ, ФЖ, МА, СВТ)
Пороки сердца
Острый

миокардит
Тампонада сердца
Расслаивающая аневризма аорты
Кардиомиопатия
Не кардиоваскулярные причины
Гиперволемия
Инфекция (пневмония, сепсис)
Хирургическая операция
ХПН
Алкоголь
Наркотики
Тиреотоксикоз
Анемия

или
пониженное выведение жидкости)

↑ сердечный выброс
(инфекция, анемия,
тиреотоксикоз)

Сердечный выброс
(инфаркт миокарда)

ОСН

криз
Аритмия и др.
Предшествующее повреждение миокарда
Критическое нарушение функции левого желудочка
ремоделирование
ХСН
Предрасполагающие факторы:
Анемия,

заболевания щитовидной железы

Сердечный выброс?

Давление заполнения?
Напряжение стенки ?

ОЦК
Сосудистое сопротивление

гипотензия

тахикардия

Снижение скорости почечного кровотока

Периферическая перфузия?

Коронарная перфузия

Снабжение миокарда кислородом?

Ацидоз, накопление радикалов

Ремоделирова-ние
Ишемия Фиброз
Гибель миоцитов:
апоптоз
некроз

Снижение СВ

Нейроэндокринная активация

Нарушение регуляции сократимости
- закон Франка-Старлинга?
- Отношение частота/сила?
- рефрактерность к катехоламинам

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИНДРОМА ОСТРОЙ СН

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

N. Mosesso,
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

показатели
- общий анализ крови
- тромбоциты

- К, Na, креатинин, мочевина
- глюкоза в крови
- МВ КФК, сердечный тропонин
- газы артериальной крови (у тяжелых)
- BNP
Эхокардиография
Коронарная ангиография при обострении КБС

summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of

acute heart failure ESC Guidelines 2005

терапии
Устранение перегрузки жидкостью
Устранение гипоксемии
Удаление жидкости из легких
Поддержание достаточного
сердечного выброса,

увеличение сократимости миокарда

дыхательная
поддержка

вазодилятаторы
морфин

мочегонные

кардиотоники

и предрасполагающие
факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)
Общие
мероприятия

мин
0

2 5 20 -30

Оксигенация и/или ИВЛ
Кубитальный катетер

Нитраты, диуретики в/в
± Морфин

Аритмия

Тахи-

Бради-

Декомпенсация ХСН

Гипертонический криз

ЭИТ
Поддержание
нормосистолии
± Антикоагулянты

ЭКС
Атропин

ТЛТ±гепарин

Аспирин

Гепарин

Кардиогенныйшок, отек легких

БИТ с возможностью
ангиопластики,
стентирования

БИТ с возможностью
ВАКП

БИТ или отделение
кардиологии

ЭКГ
АД

Нитропруссид
Ингибиторы АПФ

± Дигоксин

Жидкость при гиповолемии
Кардиотонические и вазопрессорные препараты

+

Пациент с ОСН

Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе

Кардиохирургическое
отделение

Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД

Дисфункция клапанов,
отрыв сосочковой
мышцы и т.д.

или CPAP)
Морфин
Вазодилятация (нитраты или нитропруссид)
Фуросемид
Специфические вмешательства

в зависимости от причины

до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоров
Пульс-оксиметрия
Сердечный выброс и

преднагрузка неинвазивно (допплер)
Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов крови
Катетер в центральной вене
Катетер в легочной артерии у гемодинамически нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии

в/в
Начальная доза при кардиогенном шоке: 0.1 мг/кг в/в
При гиповолемии:

начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

Cardiogenic Shock
Last Updated: August 19, 2004

of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Показания и дозы вазодилятаторов

при ОСН

U-образная кривая эффективности
Толерантность
Нитроглицерин
- спрей 400 мкг каждые

5-10 мин
в/в инфузия 20-200 мкг/мин

ИЗДН в/в инфузия 1-10 мг/ч

Цель - ↓ среднего АД на 10, при АГ – 30 мм Hg

European Heart Journal 2005, Vol. 26, №4 (February)
www.escardio.org

дозы в соответствии с клиническим эффектом

Уменьшение дозы при появлении

задержки жидкости

Оценка уровня К+, Na+ и почечной функции каждые 1-2 дня, в соответствии с ответом на диуретики

Восполнение потери К+, Na+

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ОСН

при остром инфаркте миокарда у больных с многососудистой ИБС
Дефект

межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда
Разрыв стенки левого желудочка
Острая декомпенсация клапанного порока сердца
Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца
Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда
Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме
Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки
Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы
Острая декомпенсация ХСН, требующая использования механических способов поддержки кровообращения