Слайд 1Кафедра поликлинической терапии
Лечебный факультет
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Выполнили студенты гр. Л-608 В:
Семёнова С.И.
Фазылова
С.Т.
Иманкулова А.Р.
Сагитова З.З.
Prezentacii.com
Слайд 2Вирусные гепатиты – это группа заболеваний, вызываемая гепатотропными вирусами, характеризующаяся
преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалией, нарушением функции
и появлением желтухи.
Слайд 41. Инфекционный (вирусный) гепатит:
- Энтеральные гепатиты:
Гепатит А
Гепатит Е
- Парентеральные гепатиты:
Гепатит B
Гепатит C
Гепатит D
Гепатит F
Гепатит G
- Гепатиты как компонент: жёлтой лихорадки,
цитомегаловирусной инфекции, краснухи, эпидемического
паротита, инфекции вируса Эпштейна-Барр, разнообразных
инфекций герпеса, лихорадки Ласса, СПИДа.
- Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе.
2. Токсический гепатит
3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)
4. Гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний
Этиотропная классификация гепатитов
Слайд 5Вирусные гепатиты A, E
(энтеральные гепатиты)
Слайд 7Рис. 1 Частицы вируса гепатита А
Слайд 16Хронические вирусные гепатиты
(парентеральные гепатиты)
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – это хроническое
воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению
не менее 6 месяцев. Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлено вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (F, G, TTV, SEN и пр.) сомнительна.
Слайд 17Классификация хронических гепатитов
(принята на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в
1994 г.)
Слайд 18Вирусный гепатит В
Гепатит В – одна из наиболее распространенных инфекций.
В мире насчитывают приблизительно 300-500 млн. больных хроническим гепатитом В
(ХГВ). К регионам с высокой распространенностью (10-20 %) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску.
Слайд 19Этиология
Возбудитель HBV-инфекции – ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Геном HBV представлен
неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 9 генотипов вируса (от
A до H). Вирус устойчив во внешней среде.
Слайд 21Эпидемиология
Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а так же
через поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы. Для гепатита В
характерна высокая контагиозность - заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови).
Слайд 22Патогенез
В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл
развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита)
и иммунный ответ макроорганизма. (Рис. 6)
Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены и аутоантигены. При заражении HBV в гепатоцитах происходит репликация ДНК HBV, синтез HBsAg, HBeAg, HBcorAg. Репликация вируса возможна и вне печени. HBsAg и HBcorAg выявлены в макрофагах, клетках половых, слюнных желез, щитовидной железы, поджелудочной железы, костном мозге. Прогрессирование хронического гепатита связано с репликацией вируса, поддерживающей иммуновоспалительный процесс.
Слайд 23Основными мишенями иммунной агрессии являются HBcorAg, HBeAg, a также печеночные
аутоантигены. Ведущее значение имеет Т-клеточный и антителозависимый клеточный цитолиз. В
фазу репликации происходит усиление иммунного ответа на циркулирующие и тканевые антигены HBV, что приводит к массивному повреждению паренхимы печени.
При переходе вируса в фазу интеграции активность воспалительного процесса в паренхиме печени уменьшается, а в ряде случаев формируется «вирусоносительство», когда в ткани печени не обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация и некрозы.
Слайд 24Рис. 4 Биологический цикл развития HBV
Слайд 25Клиника
острого вирусного гепатита В (ОВГВ)
Продолжительность инкубационного периода – от
30 до 180 дней (чаще 2-3 мес).
Преджелтушный период: продолжается 3-15
сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи.
Желтушный период продолжается от 10-14 до 30-40 дней. Желтушное окрашивание сначала появляется
Слайд 26на слизистых оболочках, затем на коже. Симптомы интоксикации после появления
желтухи обычно усиливаются. Печень и селезёнка (в 30-50% случаев) увеличиваются.
Появляется брадикардия, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжелых формах развиваются угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспепсический, геморрагический синдромы. Отдельно выделяют злокачественную фульминантную форму, обусловленную массивным некрозом гепатоцитов с развитием ОПН.
Период реконвалесценции начинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 месяца после его начала.
Слайд 27Вирусный гепатит С
Гепатит С – самая частая форма хронических заболеваний
печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. По данным
ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн инфицированных HCV.
Слайд 28Этиология
Возбудитель HСV-инфекции – РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. Геном вируса
образован однонитевой РНК. HCV генетически гетерогенен: выделяют 6 основных генотопов
(1-6) и не менее 50 подтипов.
Слайд 30Эпидемиология
По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн.
инфицированных HCV. Распространенность HCV – инфекции также значительно варьирует в
различных регионах, составляя в среднем 0,5 – 2% (до 6,5 % в странах тропической Африки). HCV – инфекция обуславливает приблизительно 40 % случаев хронической патологии печени. Общее количество HCV-инфицированных в России –
1 млн. 700 тыс. человек.
Слайд 31Патогенез
Вирус попадает в организм так же, как и вирус гепатита
В, хотя может также проникать через неповрежденную кожу. Имея тропность
к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Вследствие генетической гетерогенности вируса гепатита С он имеет множество антигенных вариантов, что затрудняет реализацию адекватного иммунного ответа. Вирусные частицы попадают в клетки макрофагальной системы организма и вызывают определенную реакцию с их стороны, направленную на элиминацию вируса.
Слайд 32В связи с тем, что антигенный состав вирусной частицы схож
с антигенным составом гепатоцитов, а на поверхности гепатоцитов также имеются
фрагменты вирусных частиц, синтезированных на вирусной РНК для последующей сборки в вирус, то имеет место быть аутоиммунный механизм поражения гепатоцитов. Кроме того, не исключается и прямое мутагенное действие вируса гепатита С на макрофаги, изменяющее их свойства так, что они становятся способными реагировать с антигенами гистосовместимости системы HLA и давать тем самым аутоиммунную реакцию.
Слайд 33Рис. 6 Жизненный цикл вируса гепатита С
Слайд 34Клиника
острого вирусного гепатита С (ОВГС)
Продолжительность инкубационного периода - 20-90
дней. ОВГС обычно протекает легко, преимущественно в безжелтушной или субклинической
форме. Диагносцируют его относительно редко.
Наиболее частые симптомы – анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в правом подреберье, иногда желтуха.
Риск хронизации – более чем у 80% больных.
Слайд 35Вирусный гепатит D
Гепатит D (гепатит-дельта) - вирусная антропонозная инфекция с
парентеральным механизмом заражения, для которой характерно воспалительное поражение печени.
Слайд 36Этиология
Заболевание вызывается неполным РНК-вирусом (HDV, δ-вирус), для экспрессии которого требуется
HBV с размером генома 19 нм. Относится к семейству Deltavirus.
Слайд 38Эпидемиология
Путь передачи аналогичен при HBV-инфекции. HDV-инфекция наиболее распространена в Южной
Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной
Америке. В мире насчитывается около 15 млн. больных гепатитом D.
Слайд 39Патогенез
Механизмы повреждения ткани печени, вызываемого HDV (вирус гепатита D) и
лежащего в основе гепатита D, не ясны. Полагают, что поражение
печени в значительной степени связано с иммунным ответом на HDV (вирус гепатита D)-инфекцию. Скорее всего, оно обусловлено взаимодействием таких факторов, как генотип HDV (вирус гепатита D), иммунная система больного и особенности HBV (вирус гепатита В) (генотип и репликационная активность).
Слайд 40Клиника
острого вирусного гепатита D (ОВГD)
Клинические проявления коинфекции (одновременное заражение
HBV и HDV) в целом идентичны таковым при ОВГВ. К
особенностям можно отнести более короткий инкубационный период, наличие продолжительной высокой лихорадки, частое появление кожных высыпанийи мигрирующих болей в крупных суставах. Течение относительно благоприятное, риск хронизации не превышается, как у HBV.
Слайд 41Хронические вирусные гепатиты
Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий
спектр симптомов.
Диспепсический синдром связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени,
сопутствующей патолгией 12-перстной кишки и поджелудочной железы.
Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность) выражен в большей или меньшей степени у больных ХВГ.
Признаки поражения печени:
Слайд 42- при активном процессе обычно выявляют увеличение, уплотнение и болезненность
печени;
- желтуху (паренхиматозною) наблюдают относительно редко;
- телеангиэктазии и пальмарная эритема
обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени.
- портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) появляются и прогрессируют признаки печёночной недостаточности.
- аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза).
Слайд 43 Внепеченочные проявления при ХГВ развиваются достаточно редко и обычно
представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепеченочные
проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже – синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативный артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.
Слайд 44Лабораторные исследования
Обязательные методы обследования:
Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ,
лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ – лейкоцитоз.
Общий анализ
мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина.
Биохимический анализ крови:
Слайд 45- синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, АСТ;
- синдром холестаза: повышение
содержания общего билирубина, холестерина, ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы, обычно наблюдают при желтухе;
-
синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы;
- синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина: выявляют при тяжелых формах ХВГ.
Слайд 46Маркёры вирусов гепатитов:
Вирус гепатита В:
HBsAg выявляется через 1-10
недель после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симтомов и
повышению активности АЛТ/АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4-6 мес после инфицирования
HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg;
Анти-HBe (АТ к е-Аг) в комплексе с анти-HBc IgG и анти-HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса.
Слайд 47Анти-HBc (АТ к ядерному Аг) – важный диагностический маркёр инфицирования.
Анти-HBc IgM – один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГВ
и чувствительный маркёр HBV-инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени; его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции.
Анти-HBc IgG сохраняются многие годы; свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции.
HBV-ДНК и ДНК-полимераза – диагностические маркёры репликации вируса.
Слайд 48Вирус гепатита С:
HCV РНК – самый ранний биохимический маркёр инфекции,
возникает в срок от нескольких дней до 8 нед после
инфицирования. В случаях выздоровления от ОВГС вирусная РНК исчезает из крови в течение 12 недель после появления первых симптомов.
Анти-HCV определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования. Он присутствует в крови приблизительно у половины больных с клинически манифестным ОВГС в дебюте заболевания. При субклинической инфекции АТ обычно появляются намного позже.
Вирус гепатита D: анти-HDV IgM, HDV РНК (маркёр репликации HDV).
Слайд 49Дополнительные методы обследования:
Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за
прекращения поступления жёлчи в кишечник; появление стеркобилина в кале в
желтушный период ОВГ – свидетельство разрешения желтухи.
Концентрация в крови α-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.
Слайд 50Инструментальные исследования
Обязательные методы обследования:
УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение
эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени;
Биопсия печени необходима
для оценки степени поражения печени.
Дополнительные методы обследования:
КТ органов брюшной полости;
ФЭГДС.
Слайд 51Лечение
Немедикаментозное лечение:
При ОВГ и обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или
полупостельного режима.
Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются
только при декомпенстрованном циррозе печени.
Рекомендуют исключить прием алкоголя.
Слайд 52Лекарственная терапия:
Острые вирусные гепатиты: лечение преимущественно симптоматическое – дезинтоксикационная инфузионная
терапия, энтеросорбенты, урсодезоксихолевая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях
– ГКС.
Специфическая противовирусная терапия показана при ОВГС. Обычно применяют интерферон альфа по 3 млн МЕ подкожно в течение 12-24 нед в комбинации с рибавирином, что позволяет существенно снизить риск развития ХГС.
Хронический вирусный гепатит В:
- Интерферон альфа в дозе 5 млн МЕ/сут подкожно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев.
Слайд 53- Пэгинтерферон альфа-2а (ПЕГАСИС) доза 180 мкг, подкожно 1 раз
в неделю. Продолжительность лечения – 1 год.
- Ламивудин назначают
по 100 мг/сут перорально. Продолжительность курса лечения – 1 год.
Хронический вирусный гепатит С:
Обычно проводят комбинированную терапию:
- пэгинтерферон альфа-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином или пэгинтерферон альфа-2b по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином, дозтровка которого зависит от массы тела.
Монотерапию пэгинтерфероном альфа-2а или альфа-2b проводят при наличии противопоказаний к приёму рибавирина.
Слайд 54Хронический вирусный гепатит D: лечение хронического гепатита Dдо настоящего времени
остается нерешенной проблемой. Рекомендуется использовать интерферон альфа в высоких дозах
(9-10 млн МЕ подкожно через день в течение не менее 48 нед), однако эффективность такой терапии довольно низкая.
Слайд 55Профилактика
Специфическая профилактика разработана только для гепатита В и включает в
себя:
мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей;
обязательную
проверку на маркёры вирусных гепатитов препаратов крови и органов для трансплантации.
необходимость соблюдать медицинским работникам предельную осторожность при
Слайд 56обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровь и другие
медицинские жидкости) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами.
Вакцинация против
гепатита В показана всем новорожденным и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины.
Слайд 57Врачебно-трудовая экспертиза
Временная нетрудоспособность у больных хроническими гепатитами возникает в период
обострения и составляет при I степени активности процесса 2-3 недели,
при II – 3-4 недели. Рациональное трудоустройство больных, работающих в противопоказанных условиях труда, осуществляется по заключению и рекомендациям КЭК.
Слайд 58Диспансеризация
Проводятся регулярные осмотры больных с обязательным определением в крови основных
биохимических показателей: билирубина, белка и его фракций, активности аминотрансфераз, протромбина.
Назначается базисное или другие варианты лечения. Частота обследования зависит от формы хронического гепатита.
Слайд 59Рис. 8 Больная вирусным гепатитом
Слайд 61Рис. 10 Печень на разрезе при вирусном гепатите