Менингиты

черепа;
2 — твердая оболочка мозга;
3 — паутинная оболочка;
4 — мягкая

(сосудистая) оболочка;
5 — головной мозг;
6 — эпидуральное пространство;
7 — субдуральное пространство;
8 — субарахноидальное пространство;
9 — система ликвороносных каналов;
0 — субарахноидальные ячеи;
11 — артерии в ликвороносных каналах;
12 — вены в системе субарахноидальных ячей;
13 — струны — конструкции, стабилизирующие артерии в просвете ликвороносных каналов: стрелки указывают направление оттока эпидуральной жидкости в наружную (а) и внутреннюю (б) капиллярную сеть твердой мозговой оболочки

продольный синус;
3 — нижний продольный синус;
4 — межпещеристый синус;
5 —

клиновидно-теменной синус;
6 — диафрагма седла;
7 — межпещеристый синус;
8 — пещеристый синус;
9 — базилярное сплетение:
10 — правый верхний каменистый синус;
11 — верхняя луковица внутренней яремной вены;
12 — сигмовидный синус;
13 — намет мозжечка;
14 — поперечный синус;
15 — сток синусный;
16 — прямой синус;
17 — большая мозговая вена;
18 — левый верхний каменистый синус;
19 — левый нижний каменистый синус.

мягкой оболочки;
2 — паутинная оболочка (частично удалена);
3 — валик мозолистого тела;

4 — большая мозговая вена;
5 — поперечная щель большого мозга;
6 — IV желудочек;
7 — мозжечок;
8 — сосудистая основа и сосудистое сплетение IV желудочка;
9 — паутинная оболочка;
10 — мозжечково-мозговая цистерна;
11 — продолговатый мозг;
12 — мост;
13 — межножковая цистерна;
14 — зрительный нерв;
15 — цистерна перекреста;
16 — таламус;
17 — сосудистая основа и сосудистое сплетение III желудочка

это воспаление мозговых оболочек головного и/или спинного мозга.
Лептоменингит – воспаление

мягких мозговых оболочек.
Пахименингит – воспаление твердой мозговой оболочки.
Арахноидит – воспаление паутинной оболочки.
Панменингит – воспаление всех оболочек.

все менингиты делят на две группы: гнойные и серозные.
По

типу течения выделяют: острые, подострые и хронические менингиты.
По наличиюпервичного очага выделяют первичные и вторичные менингиты.

пневмококковый и др; – серозные - туберкулезный, сифилитический, и т.д.),

- вирусные,
- грибковые,
- протозойные менингиты.
- смешанные

симптомокомплекса. К нему относят четыре группы симптомов:
- общемозговые и токсические;
-

оболочечные;
- поражение черепных нервов;
- изменения цереброспинальной жидкости.

диффузный характер и усиливающаяся при резких движениях, фото - и

фонофобия;
- рвота центрального характера - (нет тошноты, нет связи с приемом пищи, не уменьшается головная боль)
- вегетативные реакции, нарушение сознания;
- нарушения чувствительности, которые проявляются общей гиперестезией.

симптом);
-нарушение сознания (от спутанности до комы);
-психические нарушения (психомоторное возбуждение,
бред,

галлюцинации сменяющиеся депрессией,
сонливостью, сопором и комой);
-головокружение (без четкого направления вращения
предметов);
-генерализованные судорожные приступы (чаще у детей).

парасимпатических и
симпатических волокон, иннервирующих
оболочки мозга;
-чаще диффузная или в

области лба и
затылка;
-резкая, интенсивная, распирающая,
невыносимая;
-м. иррадиировать в шею, спину, ноги;
-усиливается при перемене положения
головы, кашле, натуживании, действии
раздражителей (свет, звук);
-у детей раннего возраста «гидроцефальный
крик» (головная боль в виде внезапного
беспричинного вскрикивания ночью).

n.vagus и его
ядер на дне IV желудочка;
-непостоянная, чаще в

1-ые дни болезни;
-чаще при изменении положения тела;
-после рвоты головная боль не
уменьшается;
-рвота «фонтаном», внезапная, без
предшествующей тошноты
(«мозговая рвота»);
-не приносит облегчения и не связана с
приемом пищи;
-если она появляется на 3-4 нед. болезни,
то свидетельствует об осложнении
(вентрикулите).

у грудных детей симптомом Лессажа (возникают вследствие раздражения корешков из-за

повышенного давления спинномозговой жидкости).

при попытке
пригнуть голову к
груди.

и
тазобедренном
суставах.

попытку привести голову к груди (рис.а).
средний: сгибание ног в коленном

суставе при надавливании на лонное сочленение (рис.б).
Нижний: исследуется одновременно с симптомом Кернига – при попытке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу (рис.в).

сохраняет их в подтянутом положении.

втянутый живот
Прижатые к груди руки
Подтянутые к животу ноги
Поза непроизвольная, не

является анталгической

нейтрофилов или лимфоцитов), повышением содержания белка и положительными глобулиновыми реакциями

(Панди и Ноне-Аппельта)

боль, но из-за нее
ребенок беспокоен
Отказ от еды, срыгивания, рвота
Часто

ригидность задних шейных
мышц, что приводит к своеобразной позе с
резко запрокинутой головой до опистотонуса
С-м Кернига и Брудзинского
ложноположительные до 3мес, т.к. имеется
физиологическая флексорная спастичность, но в норме она безболезненная
Часто гиперестезия (с-м Бехтерева, при пальпации и перкуссии головы)
Повышена реакция на тактильные, слуховые и световые раздражители
Напряжение и выпячивание большого родничка (повышение ВЧД),
но в 1-ые д.б. м.б. наоборот
Повышение флексорного тонуса мышц, приводящее к функциональным, а затем к стойким анатомическим контрактурам

диплококк – менингококк),
по течению – острым, первичным.

передачи - воздушно- капельный и контактно-бытовой. Входные ворота – слизистые

оболочки верхних дыхательных путей.
Инкубационный период 1 – 7 дней.
Для менингококковой инфекции характерна цикличность 10 – 20 лет, сезонность – осенне-зимний период. Заболевают преимущественно дети и молодые люди, чаще в закрытых коллективах.

приводить к развитию менингококкового назофарингита;
При попадании в лимфатическую систему и

кровь развивается генерализованная менингококковая инфекция.
При прорыве через гемато-энцефалический барьер возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококкцемией или без нее. Генерализации инфекции способствует снижение иммунореактивности.

носоглотки и отсутствием клинических проявлений и жалоб.
Менингококковый

назофарингит – гипертермией зева с умеренно выраженной интоксикацией, болью, першением в горле, слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа. В крови – умеренный лейкоцитоз при нормальной или слегка повышенной СОЭ. Средняя продолжительность лихорадки – 2 – 4 дня. Заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5 – 7 дней или переходит в генерализованную форму.

высыпаниями, которые носят геморрагический характер и появляются в первые часы

заболевания.
Элементы сыпи могут быть разной величины: от мелкоточечных до крупных кровоизлияний и локализоваться на ягодицах, нижних конечностях, веках, склерах, реже на лице. Длительность высыпаний от 2 дней до 6 недель, при тяжелом течении развиваются некрозы, захватывающие глубокие
Слои кожи с последующим отторжением некротических участков и рубцеванием.
В гемограмме высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличением СОЭ, нарушением коагулограммы.

второй – третий день болезни и характеризуется острым началом, выраженной

интоксикацией, высокой гипертермией, головной болью, наличием менингеального симптомокомплекса. В ряде случаев в первые сутки характерно появление эритематозной сыпи, исчезающей в течение нескольких часов.

(тахикардия, вялость, одышка, сухость кожи, олигурия)
Головная боль, рвота
Менингеальные симптомы
Геморрагическая сыпь

появляется через несколько часов от начала заболевания – звездчатые геморрагии с некрозом в центре (от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний), при соскобе из них можно выделить менингококк, они не исчезают при надавливании, появляются не одномоментно, чаще на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, реже на лице
М.б. кровоизлияния в конъюнктиву и склеру
В 3-5% встречается поражение мелких суставов (моно- и полиартриты)
В крови: высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом до юных форм, эозинофилия, увеличение СОЭ, нарушение коагулограммы

инфекционно-токсический шок и в течение 1-3 час от начала заболевания

(еще до появления сыпи) больной может умереть



А- сгустки крови на месте надпочечников
В - почки

и выраженностью менингеального синдрома. Характерно наличие распирающей головной боли, боли

в глазных яблоках, повторная рвота, гиперестезия, адинамия.

бред, выраженность менингеального синдрома. Поражение корешков иногда проявляется болями в

животе.

судорог, появления положительного симптома Лессажа, выбуханием большого родничка, развития симптомов

поражения черепных нервов.

анэозинофилия, ускоренное СОЭ.

беловатого цвета (как разведенное молоко)
Плеоцитоз до неск. тыс. в 1мкл,

Повышение белка, снижение сахара и хлора
Клеточно-белковая диссоциация на высоком уровне
Резко положительные белковые осадочные реакции
При микроскопии – менингококк
В первые сутки заболевания цитоз умеренный, смешанный, ликвор – прозрачный.

сутки при шестикратном введении или левомицетина - сукцинат натрия 80-100

мг/кг в сутки в/м или в/в каждые 6 часов или роцефин 1 г 2 раза в сутки.
Отмена пенициллина производится при санации ликвора до 40 клеток преимущественно лимфоцитов.
 

наиболее распространенных патогенов
Необходимо учитывать проницаемость аб через гемато-энцефалический барьер (ампициллин

хорошо проникает ГЭБ и дольше сохраняется, гентамицин ото- и нефротоксичен)
Использовать максимальные дозы аб
Необходимо рассчитать частоту, способ и продолжительность введения препаратов
Периоды:
ургентный (аб широкого спектра действия – ампициллин/оксациллин 200-300мг/кг/сут, цефтриаксон 100мг/кг/сут или цефотаксим 150-200мг/кг; у детей раннего возраста – ампициллин + цефтриаксон),
после определения этиологии менингита (аб узкого спектра действия с повышением дозы до санации ЦСЖ до 10-15 кл (лф)

Правила антибиотикотерапии

при поздней диагностике или молниеносной форме) ЕД/кг/сут, в/м через 3-4ч

без ночного перерыва; левомицетина сукцинат натрия 80-100мг/кг/сут в/м или в/в через 6ч (у новорожденных не применяют, т.к. накапливается в организме из-за недостаточности ферментативной активности печени); при тяжелых формах вводят эндолюмбально по 10-50мг/раз; противоменингококковый гамма-глобулин, в/в иммуноглобулин (пентаглобин, интраглобины), антименингококковая плазма (в/м или эндолюмбально)
При Hib-менингите – хлорамфеникол (левомицетина сукцинат) (дозы как при менингококковом менингите); тетрациклин по 25-30мг/кг/сут в/м или в/в с интервалом 6ч; карбенициллин по 50-100мг/кг каждые 6ч в/м или 250-500мг/кг в/в; ампициллин 200мг/кг + гентамицин 8-10мг/кг
При пневмококковом – ванкомицин 60мг/кг или ампициллин + оксациллин
При стафилококковом менингите – комбинация 2-3 аб (пенициллин + левомицетин или ампициллин + гентамицин и др.), антистафилококковая плазма, гамма-глобулин
При грибковом менингите – флуконазол 6-12мг/кг/сут (150-450мг), амфотерицин В 100-250ЕД/кг через 1сут

По этиологии

ЦСЖ
В среднем длительность аб-терапии:
-при менингококковом менингите 6-8 дней
-при пневмококковом 10-14

дней
-при Hib менингите 7 дней
-при стрептококковом менингите гр.В и энтеробактериях 14-21 день

реополиглюкин 10-15 мл/кг в/в капельно, 5-10% р-р глюкозы, плазма, альбумин

и др.) в/в, капельно, 50-200мл/кг/сут в течение 2-3 дней.
Для восполнения ОЦК: реополиглюкин, 10% р-р альбумина, одногруппную плазму в течение 2-3 дней.
При отеке мозга: 1) 15-20% р-р маннитола 0,5-2г/кг 1-2 раза с интервалом 2-5ч в сутки и после него фуросемид 1-2мг/кг в/в струйно; 25% р-р сульфата магния 1мл/год в/м; 2) дексазон 1мг/кг, преднизолон 5мг/кг, гидрокортизон 20-30мг/кг;
3) альбумин 10-20% р-р 10мл/кг; 4) пирацетам 30-50мг/кг/сут в/в в 3 приема; 5) лед на голову, увлажненный кислород.

р-р в/м или в/в в возрастной дозировке (до 3мес -

0,3мл, 4-6мес – 0,5мл, 7-24мес – 0,5-1мл, старше 2лет – до 2мл), ГОМК (угнетает дыхательный центр), дроперидол, при неэффективности – барбитураты, ИВЛ и миорелаксанты.
При острой надпочечниковой недостаточности:
1) глюкокортикоиды, в/в струйно (5-10мг/кг преднизолона) и далее в/в капельно; 2) дофамин, в/в капельно под контролем АД; 3) маннитол 0,5-1г/кг в/в капельно или струйно; 4) 10% р-р хлорида кальция 1мл/год, в/в медленно; 5) глюкозу с инсулином, в/в капельно; 6) ГОМК 50-100мг/кг на 10% р-ре глюкозы или гидрокарбоната натрия.

в/в капельно; 2) трансфузии свежей донорской крови, тромбоцитарной массы, свежезамороженной

плазмы, в/в капельно; 3) викасол 1% р-р 0,5-1мл, в/в со 2 фазы; 4) дицинон 12,5% р-р по 0,5мл каждые 4-6ч, в/в струйно или капельно;
5) контрикал, трасилол.
Сосудистые препараты: трентал до 50мл/кг/сут, кавинтон, ноотропы.
Витамины В, С, Е и др.
Антигистаминные препараты.

вирус Армстронга (лимфоцитарного хориоменингита), аденовирусы, вирусы клещевого энцефалита, полиомиелита, ВПГ

2типа и др.

осенне-зимняя
Возникает чаще на 3-6 день
после припухания слюнных желез
Формы:
-серозный

менингит
-менингоэнцефалит
-клинически асимптомный менингит
-менингизм

сначала обложен и со 2-3дня
начинает очищаться со спинки
Слабовыраженные менингеальные

симптомы
М.б. расстройство сознания,
судороги у детей до 3лет, легкая
слабость 6, 7 и 12 ЧН,
гиперрефлексия, нестойкие
пирамидные симптомы
При ЛП: ЦСЖ прозрачная или
опалесцирующая, бесцветная,
давление повышено
(250-300мм.вод.ст.),
лимфоцитарный плеоцитоз Острый период После выздоровления
от неск. сотен до 1тыс. в 1мкл,
белок умеренно повышен (0,6-1г/л), хлориды и сахар в норме
У 15% больных панкреатиты и увеличение диастазы в моче
У мальчиков школьного возраста возникают орхиты
Прогноз благоприятный

вирус-сирота, поражающий клетки тонкой кишки человека), характеризуется высокой контагиозностью, очаговостью

и массовостью заболевания
Механизм передачи – фекально-оральный, воздушно-капельный, трансплацентарный; выделяется вирус с калом
Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста
Сезонность – весенне-летняя или летне-осенняя

гиперемия щек с бледным носогубным треугольником, гиперемия зева, герпетическая ангина

и герпетические высыпания, конъюнктивит, перикорнеальная инъекция сосудов склер, миалгии, полиморфная геморрагическая сыпь,
М.б. гепатоспленомегалия, приступообразные интенсивные боли в животе
Ведущий синдром – гипертензионно-гидроцефальный (резкая головная боль, рвота)
Менингеальный синдром умеренно выражен, кратковременный и появляется на 2-3сутки
В 40% случаев очаговая неврологическая симптоматика, генерализованные судорожные припадки и нарушение сознания
При ЛП: ЦСЖ вытекает под давлением, прозрачный, бесцветный, лимфоцитарный плеоцитоз, белок снижен («разведенный белок»), т.к. много экссудата, сахар и хлориды в норме
Течение заболевание доброкачественное

2нед 6раз/сут (дети до 1г – 3мг, 2-3лет – 5-9мг,

6-10лет – 14мг, 11-15лет – 20мг)
Дегидратационная терапия (25% р-р сульфата магния, диакарб, глицерин, фуросемид)
Дезинтоксикационная терапия (р-ры глюкозы, Рингера, декстранов и др.)
Десенсибилизирующее лечение (препараты кальция, димедрол, пипольфен, супрастин и др.)
Симптоматические средства (анальгетики, витамины А, С, Е, гр.В, антиагреганты, седативные препараты, гормоны и др.)

с обострениями и ремиссиями
Возможность выздоровления с остаточными явлениями

менингитам. Первичный очаг может находиться в легких, забрюшинных лимфатических узлах,

костях. Возможны варианты первичного поражения нервной системы.

больные, выделяющие возбудителя с мокротой (воздушно-капельный путь) и зараженный скот

(молоко)
Менингит возникает на фоне первичного туберкулезного очага в организме вследствие гематогенной диссеминации или прорыва туберкулемы мозга в субарахноидальное пространство
Морфологический процесс носит экссудативно-продуктивный характер, поражаются в основном оболочки основания мозга по ходу борозд и извилин больших полушарий, сосудистые сплетения и эпендима желудочков мозга, которые обычно расширены и заполнены ликвором желеобразной консистенции (много белка), желтоватого цвета (ксантохромия)
На рис. гистологический препарат туберкулезного менингита: видны гранулемы, состоящие из очага казеозного некроза, окруженные лимфоидно-клеточным инфильтратом с гигантскими клетками Лангханса

спондилите
Атипичные формы поражения нервной системы

при одновременной сенсибилизации оболочек.
Из сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки возбудитель

распространяется в желудочки, субарахноидальное пространство и вещество мозга

(проникновение микобактерии из сосудистого сплетения в ликвор, фиксация на мозговых

оболочках основания мозга с развитием специфического воспалительного процесса

желтоватым выпотом. Желудочки мозга расширены и заполнены ликвором с высоким

содержанием белка. При отсутствии лечения формируются милиарные бугорки, участки расплавления с формированием казеозных масс.
Характерная локализация - ножки мозга, варолиев мост, базальные отделы больших полушарий, мозжечок, спинной мозг

и нарушением циркуляции ликвора.
Сосудистые поражения характеризуются развитием продуктивных эндоваскулитов

с преимущественным поражением мелких и средних сосудов.
Обнаружение петрификатов по ходу сосудов свидетельствует о значительной давности патологического процесса.

тяжелая)
Мезодиэнцефальную (наиболее тяжелая)
Менинговаскулярную
Цереброспинальную (восходящий и нисходящий типы - сочетанное поражение

структур головного и спинного мозга с формированием стойкого неврологического дефекта

проявления – головная боль, субфебрилитет, снижение массы тела, потливость ночью.

Острый период (менингеальный)– головная боль интенсивна, тошнота и рвота, нарушения сознания (сопор), иногда психомоторное возбуждение, появление оболочечных симптомов (ригидность затылочных м-ц не выражена, с-м Кернига положительный). В ликворе лимфоцитарный цитоз, белково-клеточная диссоциация. Возможны поражение глазодвигательных, лицевого, слухового нервов (по локализации Т.М. – преимущественно базальный).

сознания до комы, присоединяются эпилептические припадки, очаговая симптоматика, острая гидроцефалия.

При отсутствии лечения летальный исход наступает через 3 – 4 недели от начала заболевания. Редко начало Т.М. – острое.

массы тела, но не более 600 мг на 200 мл.

5% глюкозыв/в капельно утром до еды.
Изониазид – 10 – 15 мг/кг. массы тела в сутки (10% в 200 мл. физ. Р-ра в/в капельно через 3 часа после рифампицина с 50 мг пиридоксина
Пиразинамид – (per os) – 15 – 30 мг/кг массы в сутки (до 2 грамм в сутки) (при непереносимости – этамбутол от 1.2 до 2,5г/ сутки или 15 – 25 мг/кг в сутки)
Стрептомицин 1,0 внутримышечно

раза в день за 15 минут до еды
Рифампицин (per os)

– 0, 45 однократно утром
Стрептомицин – 1,0 в/м (или этамбутол)
Пиразинамид отменить

в день
Рифампицин 0, 45 утром

массы тела, дексаметазон - 16 24 мг в сутки) 4

недели – 2 месяца.
Одновременно препараты калия, антигистаминные препараты, диуретики, большие дозы витаминов, никотиновой кислоты, фолиевой кислоты. С 3 – 4 месяца – нейропротекторы.

амбулаторное лечение (всего 20 месяцев) .3 года профилактические курсы лечения

по 2 – 3 мес. 2 раза в год двумя препаратами.
5 лет диспансерное наблюдение.