Alergia na jad błonkoskrzydłych

– reakcja), polega na nadmiernej, nieprawidłowej reakcji układu immunologicznego na

występujące w środowisku obce dla organizmu substancje – alergen – które w normalnych warunkach ten układ powinien on ignorować.
U osób zdrowych substancje te nie powodują żadnych dolegliwości, natomiast u osób uczulonych są przyczyną szeregu nieprzyjemnych, a nawet groźnych dla zdrowia reakcji.
W reakcjach alergicznych uczestniczy układ odpornościowy, na który składają się między innymi komórki: granulocyty kwasochłonne (i), komórki tuczne (mastocyty) i limfocyty oraz przeciwciała – immunoglobuliny klasy E (IgE).
Alergia na jad owadów oznacza nadmierną, z reguły gwałtownie przebiegającą (miejscową lub ogólną, czyli dotyczącą całego organizmu), reakcję po użądleniu owada. Szczególnie gwałtowny, zagrażający życiu przebieg reakcji alergicznej nazywamy anafilaksją

w Europie wynosi ona 0,6—3,5%, a w grupie dzieci szkolnych – 0,34%.

Duże reakcje miejscowe o charakterze alergicznym mogą wystąpić nawet u kilkunastu procent ludzi.

błonkoskrzydłych, do których należą:
A. pszczołowate:
pszczoła miodna
trzmiel
B. osowate:

osa zwyczajna,
klecanka (typowa dla regionów Morza Śródziemnego),
osa z gatunku Dolichovespula
szerszeń
W  ostatnich latach zyskują na znaczeniu owady z należącej także do błonkówek rodziny mrówkowatych

uczulenia na jad pszczoły i os
Bardzo rzadko, spotyka się pacjentów uczulonych

na jad mało agresywnych trzmieli (poza grupą narażoną zawodowo, jak leśnicy i pracownicy szklarni)

użądlić tylko raz i po użądleniu ginie; - pozostawia w skórze człowieka

fragment odwłoka z aparatem żądłowym (żądło wraz z zawierającym jad woreczkiem jadowym, zwojem nerwowym oraz mięśniami działającymi jak pompka). Budowa i mechanizm działania żądła powodują dalsze jego zagłębianie się w skórze i wstrzykiwanie pozostałej w woreczku porcji jadu.
Osy nie pozostawiają żądła w skórze, mogą więc żądlić wielokrotnie, a porcja jadu jest kilkakrotnie mniejsza niż w przypadku pszczoły.
Nie określono dokładnie dawki jadu szerszenia europejskiego, ale przypuszczalnie jest ona wielokrotnie większa niż pozostałych owadów

mniejsze od nich, peptydy. Te składniki odpowiedzialne są za wystąpienie

u wrażliwych osób (uczulonych na jad) miejscowych i ogólnych objawów alergicznych.
Wśród składników jadu wyróżnia się tzw. alergeny główne, na które reaguje większość uczulonych osób, oraz alergeny mniejsze, na które reaguje tylko kilka lub kilkanaście procent uczulonych osób.
Dodatkowo w jadzie występują tzw. substancje niskocząsteczkowe ( znacznie mniejsze niż białka lub peptydy), odpowiedzialne przede wszystkim za miejscową reakcję zapalną po użądleniu: ból, zaczerwienienie i obrzęk.

mają bardzo zbliżoną budowę, jak enzymy hialuronidaza czy, w mniejszym stopniu,

fosfolipaza.
Melityna (peptyd silnie uszkadzający komórki) – występuje jedynie w jadzie pszczoły,
białko – antygen 5 – występuje tylko w jadzie osowatych
Istnieje bardzo duże podobieństwo pomiędzy składnikami jadu w obrębie rodziny pszczołowatych (pszczoły, trzmiela) i poszczególnych gatunków osowatych.
Jad mrówkowatych ma podobny skład do jadu os.

najczęściej przy dużej ekspozycji na użądlenia owadów i powtarzających się użądleniach,
W klimacie

umiarkowanym użądlenia zdarzają się od wczesnej wiosny do późnej jesieni.
Największa aktywność pszczół na miejsce od połowy lipca do końca sierpnia, a w przypadku bardziej agresywnych od nich os – od końca lipca do pierwszej dekady września.
Nie obserwuje się incydentów użądleń pszczół i os w godzinach nocnych, ze względu na ich naturalny brak aktywności o tej porze.

użądlenie jednego owada, aby wywołać objawy choroby, niekiedy ciężkie i zagrażające

życiu.
U osób nieuczulonych na jad użądlenie jednego owada nie wywołuje żadnej znaczącej reakcji, natomiast przy użądleniu przez wiele owadów równocześnie (użądlenie gromadne) mogą wystąpić objawy toksyczne.

10 cm i utrzymuje się krócej niż 24 godziny - reakcją

fizjologiczną
Niekiedy u osób nieuczulonych reakcja miejscowa przedłuża się wskutek wprowadzenia przez owada bakterii do skóry i tzw. wtórnego zakażenia. może jej towarzyszyć niealergiczna reakcja ogólna w postaci gorączki lub powiększenia znajdujących się w sąsiedztwie węzłów chłonnych (często użądlenia przez osę)

Najczęściej do rozwoju objawów w ciągu od kilku minut do kilku

godzin. U części chorych po początkowej poprawie objawy mogą nawrócić, najczęściej w ciągu kilkunastu godzin. Taką sytuację określa się mianem (reakcja dwufazowa)
Im wcześniej objawy wystąpią, tym częściej mają gwałtowny, potencjalnie zagrażający życiu przebieg.
Objawy w alergii na jad owadów nie utrzymują się przewlekle.
Reakcja uczuleniowa po użądleniu owada może mieć charakter tzw. dużej reakcji miejscowej lub reakcji ogólnej (całego organizmu).

trwający dłużej niż 24 godziny w miejscu użądlenia.
Nie jest ona

groźna dla zdrowia, jeśli dotyczy kończyn, ale może zagrażać życiu, jeśli użądlenie nastąpiło w okolicę szyi, głowy, a zwłaszcza wnętrza jamy ustnej i języka lub jeśli doszło do połknięcia owada.
W takich sytuacjach reakcja miejscowa tkanek może doprowadzić do obrzęku gardła lub krtani i spowodować śmierć wskutek uduszenia.
Ogólne objawy alergiczne mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie, w zależności od tego, jakich narządów dotyczą – skóry, przewodu pokarmowego, układu oddechowego lub układu sercowo-naczyniowego.

Müellera)
Stopień I - uogólniona pokrzywka, świąd skóry, osłabienie lub niepokój
Stopień II

- jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: obrzęk naczynioruchowy, uczucie ucisku w klatce piersiowej, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, zawroty głowy
Stopień III - jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: duszność, świszczący wydech, stridor, zaburzenia mowy, chrypka, osłabienie, splątanie, lęk przed śmiercią
Stopień IV - jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: spadek ciśnienia tętniczego krwi, zapaść, utrata przytomności, nietrzymanie moczu i stolca, sinica.

przez kilkanaście, kilkadziesiąt, a nawet kilkaset owadów.
Toksyczne działanie jadu może

powodować uszkodzenie nerek, wątroby, rozpad mięśni prążkowanych (odpowiedzialnych za ruchy ciała), rozpad krwinek czerwonych (tzw. hemoliza), obrzęk mózgu. Ze względu na ryzyko wspomnianych schorzeń osoba po użądleniu gromadnym powinna być poddana obserwacji szpitalnej.

reakcji alergicznej na jad
mniej gwałtowny przebieg niż objawy typowej anafilaksji,

występują sporadycznie
uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych,
bólów stawów,
zapalenia nerwów
upośledzenia pracy nerek lub serca.

jak najszybciej usunąć żądło (najlepiej do 30 sekund od użądlenia)

poprzez jego podważenie.

okład z lodu. Niska temperatura powoduje obkurczenie się naczyń skóry i chroni

przed przedostawaniem się składników jadu dalej do naczyń krwionośnych, a wraz z krwią do całego organizmu
Jeśli użądlenie nastąpiło w kończynę, pomocne może być założenie opaski uciskowej powyżej miejsca użądlenia.
Jeśli do kilku lub kilkunastu godzin nie wystąpią żadne objawy lub jeśli ma miejsce reakcja fizjologiczna, nie ma potrzeby podejmowania żadnych dodatkowych działań i kontaktowania się z lekarzem.
Także w przypadku tzw. dużej reakcji miejscowej dotyczącej kończyn najczęściej wystarcza podanie doustnie leku przeciwhistaminowego bez konieczności interwencji lekarskiej.
Zawsze zalecana jest obserwacja pod kątem ewentualnego rozwijania się dalszych objawów.

jamę ustną, język lub do połknięcia owada,
ryzyko zagrażającego życiu

obrzęk miejscowych tkanek i możliwość uduszenia - pilnie skontaktować się z lekarzem.
Także osoba, która w przeszłości po użądleniu nie miała żadnych niepokojących objawów, a w przypadku kolejnego epizodu użądlenia reaguje złym samopoczuciem, pokrzywką, świądem skóry, uczuciem wewnętrznego niepokoju, obrzękiem skóry w miejscu odległym od użądlenia, chrypką, dusznością, zawrotami głowy, osłabieniem lub omdleniem, musi bezwzględnie skorzystać z jak najszybszej pomocy lekarskiej.

po pierwszym zdarzeniu lekarz powinien przepisać leki do natychmiastowego zażycia

w razie kolejnego użądlenia.
Leki te to:
preparat przeciwhistaminowy
steryd w tabletkach do podania doustnego,
w przypadku, gdy miała miejsce ciężka reakcja ogólna (duszność, spadek ciśnienia tętniczego) –adrenalinę w strzykawce do podania
Chorzy na astmę oskrzelową powinni dodatkowo posiadać inhalator z lekiem rozszerzającym oskrzela do podania wziewnie.
Wymienione leki chory powinien w porze aktywności owadów nosić zawsze przy sobie.

strzykawki jednorazowe, ampułkostrzykawki z blokadą Adrenalina WZF 300 mcg lub

strzykawki automatyczne Epipen. Strzykawki automatyczne Epipen są dostępne w aptekach w 2 wersjach: Epipen 300 mcg (0,3 mg) dla dorosłych i Epipen Junior 150 mcg da dzieci.
Zażyć do 4 tabletki leku przeciwhistaminowego:
rupatadyna 10 mg (Rupafin)
cetyryzyna 10 mg (Zyrtec, Allertec, Amertil)
 loratadyna 10 mg (Claritine, Aleric, Flonidan)
3. Zażyć Encorton w dawce do 100 mg (5 tabletek po 20 mg – o ile to możliwe nie na „pusty żołądek )

jest jedynym lekiem ratującym życie w przypadku rozwijającej się anafilaksji.
Wskazaniem

do jej podania u osoby uczulonej:
użądlenie w okolicę głowy
szyi i języka
gdy po zażyciu zaleconych leków doustnych nadal pogarsza się samopoczucie i rozwijają się kolejne objawy uczuleniowe.

objawów ogólnych – opóźnienie zwiększa prawdopodobieństwo zgonu.
Zalecana postać leku

to tzw. ampułko-strzykawka, zawierająca znaną jednorazową dawkę leku.
Lek podaje się domięśniowo w boczną powierzchnię uda
Długość i grubość igły pozwalają na właściwe podanie leku, bez konieczności zdejmowania ubrania.
Na polskim rynku dostępne są dwa rodzaje ampułko-strzykawek z adrenaliną 1. Automatyczne o nazwach Fastjekt, Anapen i Epipen (dostępne także w krajach ościennych) oraz 2. Autostrzykawka nie automatyczna do wstrzyknięcia samodzielnie dawki leku (adrenalina do wstrzyknięć domięśniowych WZF).

przeszkolony przez lekarza przepisującego adrenalinę w ampułko-strzykawce, jak posługiwać się urządzeniem.

Niewiedza, jak posługiwać się urządzeniem lub lęk przed jego użyciem mogą spowodować groźne w skutkach opóźnienie w podaniu leku.
cena adrenaliny w automatycznej autostrzykawce jest wysoka a urządzenie zawiera tylko jedną dawkę leku, jest to dla chorego najwygodniejsza i najbezpieczniejsza forma podania adrenaliny. W przypadku nieautomatycznej autostrzykawki cena preparatu jest konkurencyjna.

prążkowanie tułowia; osa – wyraźnie prążkowana w czarno żółte pasy, słabo

owłosiona; szerszeń – o wyglądzie podobnym do osy, ale znacznie większych rozmiarach)
Czy w skórze zostało żądło? (typowe w przypadku użądlenia pszczoły)
Po jakim czasie żądło zostało usunięte? (im później, tym potencjalnie cięższe objawy)
Ile owadów użądliło? (objawy po użądleniu przez 1 owada sugerują reakcję uczuleniową, objawy po użądleniu przez wiele owadów wskazują na reakcję toksyczną)
W którą okolicę ciała nastąpiło użądlenie? (większe ryzyko ciężkich objawów, gdy użądlenie nastąpiło w głowę, szyję, jamę ustną)
Podczas wykonywania jakiej czynności doszło do użądlenia? (użądlenie w pobliżu pasieki lub podczas pracy przy ulach wyraźnie wskazuje na pszczołę, użądlenie podczas chodzenia boso po trawie, picia lub jedzenia, bardziej wskazuje na osę)
Jaka była pora dnia? (użądlenia, do których doszło w nocy, nie są wywołane przez osy ani pszczoły).

uwzględnieniem zmian obecnych na skórze, w obrębie tkanki podskórnej, układu oddechowego,

układu krążenia, jamy brzusznej i centralnego systemu nerwowego.
Należy podkreślić, że każdy chory z reakcją ogólną, w tym także łagodną (zmiany skórne), powinien mieć zmierzone i monitorowane do chwili ustąpienia objawów następujące parametry: ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechu, a w miarę możliwości sprzętu także drożność dróg oddechowych (szczytowy przepływ wydechowy) za pomocą pikflometru.
To ostatnie badanie bezwzględnie dotyczy chorych na astmę, u których rozpoczyna się ogólna reakcja uczuleniowa.

komórek tucznych i granulocytów zasadochłonnych.
Oznacza się w nich różne aktywne substancje

(tzw. mediatory) uwalniane do krwi z rozpadających się komórek np. tryptaza, histamina w surowicy/moczu
Badania te praktycznie nie są stosowane ze względu na małą dostępność, wysoki koszt, a przede wszystkim znaczne ograniczenia czasowe.
Krew do badań powinna być pobrana w czasie 1–3 godzin od wystąpienia objawów chorobowych.
Nieco dłuższy czas jest możliwy podczas badania substancji aktywnych w moczu – wymagana jest wówczas próbka moczu zebrana w ciągu 24 godzin.
W niektórych krajach ta grupa badań jest wykonywana także u chorych zmarłych nagle z nieznanej przyczyny (tzw. badanie pośmiertne) dla wykluczenia lub potwierdzenia anafilaksji jako przyczyny śmierci.

chorych do leczenia metodą swoistej immunoterapii na jad danego owada.
testy

skórne punktowe (analogiczne do wykonywanych z alergenami inhalacyjnymi i pokarmowymi),
testy śródskórne (polegające na wprowadzeniu alergenu do głębszych warstw skóry, wykorzystywane też w diagnostyce alergii na leki)
swoiste IgE
ew.IgE tot.

anafilaktycznej z objawami ze strony układu oddechowego lub układu krążenia

(stopień III lub IV wg Muellera) oraz obecność IgE przeciw jadowi owada potwierdzona dodatnim wynikiem testu skórnego lub oznaczeń swoistych przeciwciał IgE
 umiarkowana reakcja anafilaktyczna (stopień I i II wg Muellera) potwierdzona dodatnim wynikiem testu skórnego lub oznaczeń swoistych przeciwciał IgE u chorych z dużym ryzykiem ponownego użądlenia lub ciężkiej reakcji anafilaktycznej po ponownym użądleniu, a także u chorych ze znacznie obniżona jakością życia w związku z alergią na jad owada

bez uogólnionych objawów niezależnie od wyniku testów skórnych wykrywających swoiste

IgE
 w przypadku każdej reakcji każdej reakcji, jeżeli wyniki testów skórnych są i nie stwierdza się swoistych IgE przeciw jadowi osy/pszczoły wystąpienia zwyczajnej reakcji miejscowej bez uogólnionych objawów
 w przypadku wystąpienia dużej reakcji miejscowej bez uogólnionych objawów z wyjątkiem pacjentów z bardzo obniżoną jakością życia w wyniku częstego narażenia na użądlenia, z potwierdzonym IgE-zależnym mechanizmem reakcji alergicznej (dodatnie testy skórne lub obecność swoistych IgE w surowicy przeciw jadom osy lub pszczoły)
 w przypadku wystąpienia reakcji toksycznej lub nietypowej, niezależnie od wyników badań wykrywających swoiste IgE

użądleniu
długofalowego leczenia przyczynowego (swoistej immunoterapii).

tygodni)
szybki (trwa kilka dni)
ultraszybki (trwa kilkanaście godzin).

jest leczenie.
Dawka podtrzymująca w alergii na jad owadów wynosi 100

ug, co odpowiada mniej więcej 2 użądleniom pszczoły i kilkunastu-kilkudziesięciu użądleniom osy.
Leczenie trwa 3—5 lat, choć w przypadku niektórych chorych, zwłaszcza uczulonych na jad pszczoły, może trwać znacznie dłużej.
W pierwszym roku leczenia dawkę podtrzymującą podaje się co 4 tygodnie, w okresie pomiędzy 2. a 5. rokiem leczenia – co 6 tygodni, a u chorych odczulanych dłużej niż 5 lat odstęp pomiędzy dawkami można wydłużyć do 2 miesięcy.

szczególnie, jeśli na ziemi leżą dojrzałe owoce
nie jeść owoców, słodkich

dżemów, lodów podczas przebywania na zewnątrz domu
zamykać szczelnie kubły na odpadki i resztki żywności
pamiętać, że zapach potu, silnych perfum oraz dezodorantów przyciąga owady
pamiętać, że chodzenie boso zwiększa ryzyko użądlenia
zalecane kolory ubrania to biel, zieleń, beż. Odzież w jaskrawych kolorach przyciąga owady
w czasie przebywania w miejscach zwiększonej ekspozycji na osy lub pszczoły zakładać długie spodnie, koszule z długim rękawem, kapelusz, ewentualnie dodatkowo rękawiczki
jeśli osa lub pszczoła użądliła kogoś w pobliżu, trzeba oddalić się co najmniej na 50 metrów, gdyż mogą nadlecieć inne owady
w razie ataku pszczół lub os zasłonić głowę.

profilaktycznie w celu sprawdzenia czy dana osoba jest uczulona na

jad owada. Po pierwsze musielibyśmy wykonywać to badanie po każdym użądleniu, a stwierdzenie dodatniego wyniku, nie upoważnia nas do rozpoznana klinicznie jawnej alergii. U ok. 25% badanych osób stwierdza się dodatni wynik testów skórnych, ale tylko u ok. 10-15% występują objawy kliniczne wskazujące na związek z uczuleniem.

najmniej w 4 tygodnie po reakcji alergicznej spowodowanej użądleniem. Wcześniej

wykonane testy nie wykażą alergii na jad na skutek przejściowego „wyczerpania się układu immunologicznego.”
U chorych z ciężką reakcją alergiczną po użądleniu przez osę lub pszczołę, u których wyniki testów alergicznych (testy skórne, oznaczenie swoistych przeciwciał przeciw jadowi osy lub pszczoły) są ujemne, należy je ponownie powtórzyć za 3 miesiące.