Аменорея

и экстрагенитальных заболеваний, действия лекарственных препаратов, неблагоприятных факторов внешней среды.

Частота аменореи в популяции составляет 3,5%, а в структуре нарушений менструального цикла и генеративной функции — до 10%.
Благодаря значительному прогрессу в области гинекологической эндокринологии, в настоящее время имеется возможность своевременного выявления уровня поражения при аменорее и проведения патогенетической терапии.
Восстановление генеративной функции у больных с аменореей — сложная задача.
Однако совершенствование методов вспомогательной репродукции позволяет решить и эту проблему.

трудности. Доказательством тому служит отсутствие единой общепринятой классификации.
Единодушное мнение существует

только в делении аменореи по основному симптому на первичную — отсутствие менструации (никогда не было) и вторичную- отсутствие менструации в течение более чем б месяцев после периода нормального или нарушенного менструального цикла.
Отсутствие единой классификации создает значительные трудности для практических врачей, так как успешность терапии аменореи , прежде всего, зависит от установления её причин. Широкое внедрение и доступность исследования гормонов крови в настоящее время позволяют решить эту задачу.

гонадотропинов крови:
- гипогонадотропная,
- гипергонадотропная
- нормогонадотропная.
Эта классификация была подвергнута критике,

так как в ней не выделяется основное заболевание, а следовательно , лечение приобретает симптоматический характер. Было предложено выделение различных форм аменореи в зависимости от преимущественного уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы. В соответствии с этим выделяют гипоталамо-гипофизарную, яичниковую и маточную формы аменореи, а также аменорею, обусловленную патологией надпочечников, щитовидной железы, наличием экстрагенитальных заболеваний. Эта классификация находит больше сторонников, хотя не является совершенной.

Пороки развития гонад
1.1. Дисгенезия гонад

2. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы
2.1. Конституциональная

задержка полового развития
2.2. Изолированный гипогонадизм

3. Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы
3.1. Ольфактогенитальная дисплазия
3.2. Опухоли гипоталамуса и гипофиза

Первичная аменорея без задержки полового развития

1. Пороки развития влагалища и матки
1.1. Гинатрезии
1.2. Аплазия матки

синдром резистентных яичников
2.2. синдром истощения яичников
2.3. Аутоиммунные поражения яичников
2.4. Ятрогенные

нарушения функции яичников

3. Функциональные нарушения гипоталамо гипофизарной системы
3.1. Аменорея на фоне потери массы тела
3.2. Психогенная аменорея
3.3. Аменорея спортсменок
3.4. синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (ятрогенная форма)

4. Органические нарушения гипоталамо.гипофизарно системы
4.1. синдром «пустого» турецкого седла
4.2. Послеродовой гипопитуитаризм

аменорее нарушение возможно на любом уровне

ЛГ
Половые гормоны: эстрадиол (Э2), прогестерон
 Выработки ФСГ и ЛГ (при

гиперпролактинемии, гипотиреозе, истощении, стрессах)

Первичный гипогонадизм: резистентные яичники или дисгенезия гонад при хромосомных нарушениях
Вторичный гипогонадизм: яичники сохранны, нет гонадотропинов
Ановуляция при некот. эндокр. заб-ях

Маточная: пороки развития или отсутствие реакции эндометрия на половые гормоны

 Выработки гонадолиберина

пролактине – проверка функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т3, Т4),

исключение аденомы гипофиза (КТ, МРТ)
 ФСГ, ЛГ свидетельствует об «яичниковой» аменорее (гипергонадотропной): резистентные яичники (синдром Сэвиджа) или синдром преждевременного истощения яичников
 ФСГ, ЛГ – о гипогонадотропной аменорее вследствие патологии гипофиза (редко) или гипоталамуса функциональной или органической природы (тест c агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов (а Гн РГ))
Изменение соотношения ФСГ/ЛГ + повышение андрогенов: возможен СПКЯ

Первым шагом обследования при аменорее всегда должно быть
исключение беременности!
(Тест на бета-субъединицу человеческого хорионического гонадотропина – ХГЧ)

эхоскопическая техника позволяет определить форму и размеры дисгенетичных гонад, а

при наличии яичников - размеры фолликулов. Толщина эндометрия косвенно свидетельствует о степени дефицита эстрогенов. При траисвагинальной эхографии выявляются аплазия или пороки развития матки
Определение уровня ЛГ, ФСГ, ТТГ, Прл играет важную роль в дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма, а также применяется для исключения гиперпролактиновой аменореи, которая нередко имеет опухолевый генез
Генетическое исследование с определением кариотипа и полового хроматина обязательно при наличии высоких уровней гонадотропинов у больных с первичной аменореей.
Инструментальные методы исследования применяются для исключения опухолей РС и их экстрагенитальной локализации. С этой целью используют рентгенографию черепа и турецкого седла, КТ, МРТ, ЭЭГ и РЭГ

которая нередко рассматривается как изолированный гипофизарный гипогонадизм, обусловленный врожденным или

приобретенным дефектом передней доли гипофиза, ответственной за секрецию и выделение гонадотропинов
Данная форма аменореи характеризуется низкими содержанием гонадотропинов в крови (ЛГ и ФСГ до 3МЕ/л) при нормальной секреции других гормонов гипофиза, следствием чего является значительное снижение эстрогенной функции яичников
Позднее менархе, малое турецкое седло, евнухоидное телосложение, недоразвитие половых органов и молочных желез позволяют думать, что основной причиной ГА является врожденная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы, а факторами усугубляющими патологический процесс, перенессеные в детском и пубертатном возрасте тяжелые инфекционные заболевания и тонзилэктомия

гипогонадотропной аменореей сразу после постановки диагноза необходимо постоянное применение заместительной

гормональной терапии (ЗГТ) в виде цикло-прогиновы, климонорма с 5 дня цикла по 21 - дневной схеме или фемостона, трисеквенса с 1 дня цикла в непрерывном режиме.
При назначении адекватного лечения риск развития гинекологических заболеваний (гиперпластические процессы эндометрия, миомы матки, кисты яичников и др.) и заболеваний молочных желез, а также ряда системных заболеваний (дислипидемия, остеопения, остеопороз) не велик.
Важным этапом ведения пациенток с ГА недостаточностью является реализация репродуктивной функции.
Основным методом достижения беременности является замещение утраченной гонадотропной функции назначением человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ), оказывающих непосредственное воздействие на яичники и стимулирующих процесс фолликулогенеза, синтез и секрецию в них эстрадиола, в сочетании с хорионическим гонадотропином

препараты: пергонал, хумегон, меногон, менотропин, которые выполняют гонадотропную функцию гипофиза

и содержат одинаковое количество ЛГ и ФСГ, чаще всего по 75 ЕД.
Имеются формы препаратов, содержащие по 150 ЕД ФСГ и ЛГ, а также с большим содержанием ФСГ по сравнению с ЛГ или же только ФСГ (метрадин).
В последние годы изучаются рекомбинантные гонадотропины, пронзводимые с помощью рекомбинантных ДНК, которые содержат только ФСГ (пурегон).
В зависимости от исходных гормональных характеристик используют следующие схемы стимуляции овуляции

предварительной подготовки больных путем назначения ЗГТ в циклическом режиме в

течение 3-4 месяцев, что повышает эффективность последующего лечения и снижает частоту наступления неразвивающейся беременности

изучении гиперпролактинемии.
Выделение в 1971 г. пролактина (ПРЛ) как самостоятельного

гормона передней доли гипофиза, развитие высокочувствительных радиоиммунологических методов исследования способствовали детальному изучению его биологических свойств и роли в физиологии и патологии репродуктивиого прогресса.
Было показано, что гиперпролактинемия реализует свое действие на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка: гипоталамо-гипофизарном, яичниковом, маточном.
Это приводит к нарушению менструального цикла вплоть до наиболее тяжелой формы - аменореи.
Амепорея, чаще всего вторичная, нередко является первым симптомом гиперсекреции ПРЛ и встречается у 30-70% больных с гиперпролактинемией.

ситуации, осложненные роды, аборты. перенесенные нейроинфекции и др.
Основным патогенетическим механизмом,

способствующим развитию этой формы аменореи, является повышение уровня ПРЛ, нейрогуморальная регуляция которого, несмотря на ее сложность, хорошо изучена в последние годы и детально изложена в соответствующих обзорах и руководствах.
Доказано, что продукция ПРЛ гипофизом находится под постоянным контролем гипоталамуса. продуцирующего пролактинингибирующий фактор (ПИФ). В настоящее время установлено, что ПИФ — это не что иное, как биогенный амин дофамин), играющий особую роль в регуляции секреции ПРЛ, обеспечивая снижение секреции последнего до базального уровня, Это нашло свое подтверждение в клинических исследованиях, которые показали, что агонисты ДА (например, 2а- бромэргокриптин) снижают уровень ПРЛ.

опухолевого генеза свидетельствует большая длительность аменореи (более 3 лет), наличие

галактореи, рентгенологических признаков аденомы гипофиза или подозрения на нее, высокие показатели уровня ПРЛ (как правило, больше 3000 мМЕ/л), отсутствие менструальноподобной реакции на пробу с клостилбегитом и парлоделом.
Следует подчеркнуть, что отсутствие рентгенологических признаков аденомы гипофиза при подозрении на нее в случае наличия высокого уровня ПРЛ определяет необходимость проведения компьютерной томографии головы.

энцефалит и др.);
- гранулематозные и инфильтративные процессы (саркоидоз, туберкулез и

др.);
- травмы (разрыв ножки гипофиза, кровоизлияние в гипоталамус, блокада портальных сосудов ножки гипофиза, нейрохирургические вмешательства, лучевые воздействия и др.);
- пролактиномы;
- другие аденомы гипофиза (соматотропинома, кортикотропинома, тиротропинома, гонадотропинома, гормональнонеактивная аденома);
- синдром «пустого» турецкого седла,
- краниофарингиома.

секреции ПРЛ гипоталамусом;

стимуляция секреции ПРЛ тиреотропным гормоном (ТТГ), гонадотропин-рилизинг гормоном

(ГнРГ) и некоторыми медиаторами и нейропептидами (ацетилхолином, серотонином, эндогенными опиоидами, гистамином, окситоцином и др)

а затем и к формированию микро- или макроаденом гипофиза.
К

возможным механизмам развития нарушений репродуктивной функции при синдроме гиперпролактинемии относят:

ингибирование пульсирующей секреции ГнРГ, что в свою очередь ведет к снижению частоты импульсов ЛГ

блокаду рецепторов ЛГ в яичниках

ингибирование синтеза половых стероидов в яичниках

частыми причинами ГП и требующими патогенетического лечения или отмены лечебных

средств:
- пролактиномы;
- синдром пустого турецкого седла;
- первичный гипотиреоз;
- синдром поликистозных яичников;
- врожденная дисфункция коры надпочечников;
- ятрогенная ГП.

– «золотой» стандарт в лечение гиперпролактинэмии – препарат I поколения

Норпролак

– дофаминомиметик неэрготпроизводное – препарат II поколения

Достинекс – препарат III поколения

задержка полового развития.
Окончательным признаком завершения полового созревания принято считать

начало менструаций (менархе), хотя на самом деле об этом можно говорить только после становления регулярных овуляторных циклов, что нередко наблюдается только спустя 2-5 лет.
За последние 150 лет средний возраст менархе снизился с 16,8 до 12,8 лет. В определенной мере, это связано с улучшением условий жизни и питания населения.

45Х)
Чистая дисгенезия гонад (кариотип 46 ХХ или 46 ХY (т.наз.

реверсия пола - женский фенотип при наличии в кариотипе Y-хромосомы)
Синдром полной резистентности к андрогенам (тестикулярная феминизация, ложный мужской гермафродитизм)

не вырабатываются  по механизму обратной связи повышается уровень ФСГ

и ЛГ . Т.о., механизм развития аменореи при таких состояниях - первичный гипергонадотропный гипогонадизм
ФСГ > 30 МЕ/л; Э2< 40 пмоль /л
Вторичные половые признаки недоразвиты
Первичная аменорея

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Дисгенезия гонад

XY проводится удаление гонад, для профилактики злокачественной опухоли – гонадобластомы)
если

рост больных менее 140см, речь идет об увеличении роста (начинать лечение не с ЗГТ, а с назначения гормона роста), при своевременной постановке диагноза дисгенезии гонад (в детстве), лечение проводится детским эндокринологом. При среднем росте цель лечения – формирование женского фенотипа.
в плане ведения больных показана денситометрия (для определения МПКТ), определение уровня холестерина и ЛПНП, психический статус больной и качество жизни
при аменореи с задержкой полового развития I – II этапы - формирование женского фенотипа и III этап – профилактика метаболических нарушений
- I этап – монотерапия натуральными эстрогенами, начинается с 13-14 лет с низких доз (0,3мг коньюгированных эстрогенов или 0,5мг эстрадиола 17-бетта или валерата)
- II этап – увеличение дозы эстрогенов (коньюгированных до 0,625мг, эстрадиола до 1мг с обязательным добавлением прогестагенов), лечение проводится 6-12 мес
- III этап с 17-18 лет применение 2-х или 3-хфазных эстроген-гестагенных препаратов в циклическом режиме до возраста менопаузы (до 50 лет)
при желании иметь потомство – донация яйцеклетки

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Дисгенезия гонад ЛЕЧЕНИЕ

кариотипе XY
Яички в брюшной полости или паховых каналах (паховые грыжи!)
Отсутствие

матки и слепо заканчивающееся влагалище
Неполное телархе; скудное половое оволосение
Евнухоидное телосложение

(особенно при нахождении в брюшной полости или полости таза) рекомендуется

гонадэктомия в возрасте после 18 лет, т.е. до достижения развития молочных желез и нормального процесса окостенения костей

Частота малигнизации гонад составляет 5-10%

После гонадэктомии рекомендуется ЗГТ во избежание развития симптомов гипоэстрогении

массы тела (диета, физическая активность, фармакотерапия (меридия, ксеникал и др.)
при

гиперандрогении – антиандрогены (Диане-35, андрокур, жанин, ярина)
при олигоменорее – прогестагены без андрогенного эффекта (дюфастон, утрожестан во 2-й фазе цикла)
при метраррагии – ДВМ с последующей терапией в зависимости от результатов гистологического исследования
для восстановления фертильности – стимуляция овуляции кломифеном в течение 3-4 циклов, при отсутствии эффекта – лапароскопия, термокаутеризация яичников, при отсутствии эффекта – ЭКО с ПЭ

наличии женского фено- и кариотипа единственной причиной аменореи являются пороки

развития влагалища и матки — производных парамезонефральных (мюллеровых) протоков
Патология проявляется в виде гинатрезии — нарушения проходимости полового канала на любом уровне и аплазии матки, которое носит называние синдрома Майера— Рокитанского— Кюстера

нарушением оттока менструальной крови: влагалищная перегородка, атрезия девственной плевы (наличие

циклических болевых симптомов) или
с пороками развития производных мюллеровых протоков - агенезия тела и/или шейки матки и/или верхней трети влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера)
В таких случаях вторичные половые признаки развиваются своевременно, т.к есть яичники, поэтому наблюдается только изолированная задержка менархе
Лечение этих форм аменореи – в основном оперативное

(синдром Ашермана)
Тактика лечения при этом синдроме:
в менструальные дни до

6-7 дня цикла – гистероскопия, разрушение синехий
введение ВМС противопоказано!
в течение 3-4 месяцев – комбинированная циклическая ЗГТ (в первом цикле можно добавить эстрогены до 3-4 таб. для эпителизации эндометрия)
контрольная гистероскопия ч/з 3-4 месяца
для генеративной функции показана суррогатная матка

яичников


Яичниковые формы аменореи

36 лет и характеризующийся вторичной аменореей, бесплодием, нормальным развитием вторичных

половых признаков, макро- и микроскопически неизмененными яичниками и высоким уровнем гонадотропинов
Это так называемые «немые» — нечувствительные или резистентные — яичники

Синдром резистентных яичников

выделения
• высокие уровни ФСГ и ЛГ в плазме крови, нередко

ЛГ> ФСГ
• низкие уровни эстрогенов в плазме крови
• первая проба с Пр чаще положительная, вторая и третья — отрицательные
• проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме положительная
• при УЗИ, лапароскопии яичники и матка средних размеров или несколько уменьшены, определяются фолликулы
• в биоптатах яичников обнаруживаются примордиальные и преантральнье фолликулы

Синдром резистентных яичников

с предшествующей нормальной менструальной и репродуктивной функцией
Появление климактерических симптомов
Неблагоприятная наследственность,

но чаще влияние средовых факторов
Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза – необходима ЗГТ
Критерии диагноза:
Аменорея в течение не менее 6-ти месяцев
Гипотрофия матки, отсутствие фолликулов в яичниках
двухкратное определение повышенного уровня ФСГ > 30 МЕ/л (исследование с интервалом в 6-8 недель)

комбинированными препаратами в циклическом режиме до менопаузы (циклопрогинова, климонорм, дивина,

климен) или непрерывном режиме – препаратами фемостон 2/10 и 1/10
В последующем, в возрасте старше 50 лет, показана комбинированная ЗГТ в непрерывном режиме для исключения менструальноподобной реакции (клиогест, климодиен, премелла-плюс, ливиал, анжелик)
Цель ЗГТ: лечебный и профилактический эффект на ЦНС, ССС, и костную систему
Для восстановления фертильности используется яйцеклетка донора

Лечение синдрома резистентных яичников и синдрома преждевременного истощения яичников

лет при так называемой косметической диете после периода регулярных, но

чаще «неустойчивых» циклов
Диагностика основывается прежде всего на:
• данных анамнеза и внешнем виде: резкая худоба, сухая кожа, дряблые молочные железы
• совпадении появления аменореи с потерей массы тела
• снижении уровней ЛГ, ФСГ и Е2 в плазме крови
• несоответствии размеров матки возрасту при УЗИ
Лечение. Рекомендуется полноценное питание, витаминотерапия, особенно витамины групп В, С, Е.
При отсутствии лечебного эффекта на фоне восстановления массы тела, витаминотерапии показана ЗГТ с использованием препаратов, назначаемых в постменопаузе (дивина, климонорм, климен, фемостон, премелла-плюс) в течение 2-3 месяца

Аменорея гипоталамо-гипофизарная функциональные формы

и характеризуется повышением функции коры надпочечников, снижением синтеза ФСГ, ЛГ

и опосредовано уровня гормонов яичников
Диагностика не представляет сложностей, так к наступление аменореи связано со стрессовой ситуацией. Уровни гонадотропинов и эстрогенов низкие, но часто могут быть повышены уровни АКТГ, кортизола
Лечение, в первую очередь, касается ликвидации стрессового фактора и снижения реакции на него с помощью психотерапии и «малых» транквилизаторов. При длительной аменореи (более 3-6 мес.) показано применение низкодозированной ЗГТ

Аменорея гипоталамо-гипофизарная функциональные формы

При этой форме аменореи наблюдается сочетание двух факторов — психогенного

и дефицита массы тела
Диагноз не представляет затруднений с учетом занятий и стиля жизни пациенток физические, психические нагрузки и дефицит питания. Уровни гонадотропинов и эстрогенов, Та, Т4 снижены. Уровни АКТГ, кортизола и ГР повышены. Пробы с эстроген-гестагенами и ГнРГ положительные
Лечение - изменение стиля жизни: восстановление массы тела, снижение физических нагрузок, прием «малых» транквилизаторов, низкодозированной ЗГТ (после восстановления массы тела)

Аменорея гипоталамо-гипофизарная функциональные формы

в течение более чем З мес. после отмены ОК; может

возникнуть после аГнРГ и других препаратов, направленных на торможение гонадотропной функции гипофиза, или в течение 12 мес. после последней инъекции Депо-провера
Клиническая картина. Основным симптомом является аменорея без проявления дефицита эстрогенов – «приливы», гипергидроз, после отмены ОК, депо-провера или аГнРГ
Лечение. Патогенетической терапией являются кломифен и гонадотропины. Кломифен более эффективен при нормальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов. Доза кломифена составляет 50 мг в сутки (как правило, больше 50 мг не требуется) в течение 5 дней — с 5-го по 9-й день менструальноподобной реакции. Лечение проводят в течение 1-З циклов

Аменорея гипоталамо-гипофизарная функциональные формы

области, так как изменение костной структуры турецкого седла может появиться

раньше, чем патология вида на МРТ-томограммах. Гонадотропины, Е2 — снижены; АКТГ, ТТГ могут быть снижены, а ПРЛ — повышен. Матка и придатки — без особенностей либо уменьшены в размерах с учетом длительности гипогонадотропной аменореи
Лечение заключается в совместном ведении больной с нейрохирургом, эндокринологом, гинекологом. Нейрохирург решает вопрос о хирургическом лечении. В последующем — ЗГТ, используемая в климактерии, по показаниям — глюкокортикоидьи, тиреоидные гормоны

Аменорея гипоталамо-гипофизарная Органические нарушения

(800 мл - у каждой 4-ой, до 1 000 мл

- у каждой 2-ой, до 4 000 мл - у 2/3 женщин)
- фактор риска - гестоз
спазм и тромбоз сосудов аденогипофиза (в тяжелых случаях - некроз)
циклическая ЗГТ в течение 6-9 месяцев, после чего, как правило, менструальный цикл восстанавливается
- при тотальном поражении - тяжелые проявления тиреоидной, надпочечниковой и яичниковой недостаточности (комплексная терапия)