Разделы презентаций

Амилоидоз в практике кардиолога

Содержание

Амилоидоз1854г, Р.Вирхов- термин «амилоид»Групповое понятие: отложение внеклеточного вещества, состоящего из субъединиц различных белков с низкой молекулярной массой ( 5 -25 kD) Внеклеточное накопление белковоподобного вещества, окрашивающегося зеленым при поляризующемся освещении после

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Амилоидоз в практике кардиолога
Д.Ю.Щекочихин
19.09.2020

Амилоидоз в практике кардиологаД.Ю.Щекочихин19.09.2020

Слайд 2Амилоидоз
1854г, Р.Вирхов- термин «амилоид»

Групповое понятие: отложение внеклеточного вещества, состоящего из

субъединиц различных белков с низкой молекулярной массой ( 5 -25

kD)

Внеклеточное накопление белковоподобного вещества, окрашивающегося зеленым при поляризующемся освещении после окраски Конго Красным


Известно 25 белков-предшественников амилоида у человека и 8 белков-предшественников у животных


Различные заболевания и различный прогноз



Амилоидоз1854г, Р.Вирхов- термин «амилоид»Групповое понятие: отложение внеклеточного вещества, состоящего из субъединиц различных белков с низкой молекулярной массой

Слайд 4Пациент на приеме кардиолога
Исход в течение 2.5-3.6 лет
ATTR
Быстрое прогрессирование ХСН

с сохраненной ФВЛЖ, чаще на фоне синусового ритма

Рестриктивная (инфильтративная) кардиомиопатия

по данным ЭХО-КГ и МРТ

Персистирующее повышение уровня тропонина в крови

Значительное повышение NT-proBNP

Внесердечные проявления

Терапия эффективна на ранних стадиях

AL-амилоидоз

Исход в течение 6 мес

Нарушения проводимости

Пациент на приеме кардиологаИсход в течение 2.5-3.6 летATTRБыстрое прогрессирование ХСН с сохраненной ФВЛЖ, чаще на фоне синусового

Слайд 5Этиология AL-амилоидоза
Осложнение миеломной болезни в 10-30%

Редкое осложнение макроглобулинемии Вальденстрема или

неходжскинских лимфом

Чаще – плазмоклеточная дискразия, не подходящая под критерии миеломы

Этиология AL-амилоидозаОсложнение миеломной болезни в 10-30%Редкое осложнение макроглобулинемии Вальденстрема или неходжскинских лимфомЧаще – плазмоклеточная дискразия, не подходящая

Слайд 6Органные поражения при AL-амилоидозе
Почки - 60%
Сердце - 50%
Гепатомегалия -

30%
Периферическая нейропатия (тоннельный
синдром) или автономная нейропатия
(ортостатическая гипотензия) – 20%
Макроглоссия

– 14%
Периорбитальная пурупура – 11%
Поражение плечевого сустава - 15%
Поражение ЖКТ
Повышенная кровоточивость
(абсорбция Х фактора амилоидом)

Органные поражения при AL-амилоидозеПочки - 60%Сердце - 50% Гепатомегалия - 30%Периферическая нейропатия (тоннельныйсиндром) или автономная нейропатия (ортостатическая

Слайд 7Поражение сердца при AL-амилоидозе
Рестриктивная кардиомиопатия
Вторичная стенокардия
Тромбоз левого предсердия (часто

– до развития фибрилляции предсердий)
Тромбоз желудочков
Поражение клапанного аппарата
Выпот в полости

перикарда
Нарушения проводимости
Желудочковые аритмии


ИНФИЛЬТРАЦИЯ + ПРЯМОЕ ТОКСИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ СВОБОДНЫХ ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ

Поражение сердца при AL-амилоидозеРестриктивная кардиомиопатияВторичная стенокардия Тромбоз левого предсердия (часто – до развития фибрилляции предсердий)Тромбоз желудочковПоражение клапанного

Слайд 8Изменения на ЭКГ
Низкий вольтаж в стандартных отведениях
Ранний признак, выявляется

у 50%
Другие изменения:
АВ-блокада 1 степени (21%)
Фибрилляция или трепетание

предсердий (20%)
Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости (16%)
ЖТ (5%)
АВ-блокада 2-3 степени (3%)
Изменения на ЭКГНизкий вольтаж в стандартных отведениях Ранний признак, выявляется у 50% Другие изменения:АВ-блокада 1 степени (21%)

Слайд 9Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 10Эхокардиографические изменения при амилоидозе сердца
Значительная дилатация предсердий.
Небольшой

или нормальный объем желудочков
Незначительная или умеренная гипертрофия стенок желудочков
Легочная

гипертензия




Значительная дилатация предсердий.
Небольшой или нормальный объем желудочков
Незначительная или умеренная гипертрофия стенок желудочков
Легочная гипертензия
Дилатация верхней и нижней полых, печеночных и легочных вен. Имеющий место в норме инспираторный коллапс нижней полой вены может быть резко снижен или отсутствовать
Cнижение скоростей потока в печеночных венах на вдохе и реверсия диастолического потока на вдохе, характерные только для РКМП
Рестриктивный тип нарушения диастолической функции левого желудочка





Эхокардиографические изменения при амилоидозе сердца Значительная дилатация предсердий. Небольшой или нормальный объем желудочковНезначительная или умеренная гипертрофия стенок

Слайд 13Отношение вольтажа ЭКГ к массе миокарда
В отличии от гипертрофии ЛЖ

при амилоидозе утолщение стенок ассоциировано со снижением вольтажа на ЭКГ.

Комбинация

увеличения массы желудочков со снижением вольтажа на ЭКГ уникальна для инфильтративной кардиомиопатии.

Сочетание низкого вольтажа и толщины МЖП > 1,98 см = амилоидоз с чувствительностью 72% и специфичностью 91%

Отношение вольтажа ЭКГ к массе миокардаВ отличии от гипертрофии ЛЖ при амилоидозе утолщение стенок ассоциировано со снижением

Слайд 14МРТ сердца
Амилоидная инфильтрация увеличивает межклеточное пространство и задерживает гадолиний

Основной вариант

– глобальное субэндокардиальное отсроченное усиление изображения

Наиболее чувствительный метод визуализации





МРТ сердцаАмилоидная инфильтрация увеличивает межклеточное пространство и задерживает гадолинийОсновной вариант – глобальное субэндокардиальное отсроченное усиление изображенияНаиболее чувствительный

Слайд 15Пациентка О.В., 69 лет

Пациентка О.В., 69 лет

Слайд 16Пациентка О.В., 69 лет
Конфигурация сердца по рестриктивному типу: дилатация полости

ЛП, ПП
Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ
Перикардиальный, плевральный выпот
Тромбоз правого предсердия

Пациентка О.В., 69 летКонфигурация сердца по рестриктивному типу: дилатация полости ЛП, ППСимметричная гипертрофия миокарда ЛЖПерикардиальный, плевральный выпотТромбоз

Слайд 17Пациентка О.В., 69 лет

Пациентка О.В., 69 лет

Слайд 18Циркулярное субэндо-/интрамиокардиальное накопление контраста
Контрастирование стенок предсердий
Характерно для амилоидоза
Пациентка О.В., 69

лет

Циркулярное субэндо-/интрамиокардиальное накопление контрастаКонтрастирование стенок предсердийХарактерно для амилоидозаПациентка О.В., 69 лет

Слайд 19Критерии диагноза AL-амилоидоза
Поражение органов-мишеней (сердце, почки, периферическая нервная система, ЖКТ,

печень)
Положительная окраска на амилоид
(подкожный жир (ч 88%,

с 97%), костный мозг (ч 80%), биопсия пораженного органа)
Подтверждение связи амилоида с легкими цепями (ИГХ, секвенирование)
Наличие моноклональной секреции цепей иммуноглобулинов
Критерии диагноза AL-амилоидозаПоражение органов-мишеней (сердце, почки, периферическая нервная система, ЖКТ, печень)Положительная окраска на амилоид (подкожный жир

Слайд 20Диагностика AL-амилоидоза
Электрофорез белков крови. Чувствительность ≈70%

Определение свободных легких цепей. Чувствительность

>90%

Сочетание иммуноэлетрофореза белков крови и мочи, а также определение свободных

легких цепей. Чувствительность >99% s

Michelle M. Kittleson. Circulation. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association, Volume: 142, Issue: 1, Pages: e7-e22, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000792)

Диагностика AL-амилоидозаЭлектрофорез белков крови. Чувствительность ≈70%Определение свободных легких цепей. Чувствительность >90%Сочетание иммуноэлетрофореза белков крови и мочи, а

Слайд 21Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 22Пациентка С, 75 лет Трепанобиопсия:

Пациентка С, 75 лет Трепанобиопсия:

Слайд 23Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 24Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 25Прогностическая шкала (revised Mayo).
1-балл:
Тропонин T > 0,025 нг/дл
NT-proBNP >

18000 пг/мл
Легкие цепи > 18 мг/дл

5-летняя выживаемость
1 стадия -

59%,
2 стадия - 42%,
3 стадия - 20%,
4 стадия - 14%,

Прогноз улучшается при достижении гематологического ответа через 3 мес терапии

Прогностическая шкала (revised Mayo).1-балл: Тропонин T > 0,025 нг/длNT-proBNP > 18000 пг/млЛегкие цепи > 18 мг/дл

Слайд 26Возможный амилоидоз по данным ЭХО-КГ/МРТ
Лабораторное обследование:
NT-proBNP, тропонин Т, электрофрез белков

крови и мочи с иммунофиксацией, определение содержания свободных легких цепей


Признаки плазмо-клеточной дискразии?

ДА

НЕТ

Биопсия костного мозга ± биопсия миокарда/других тканей

ИГХ говорит о наличии легких цепей и отрицает наличие транстиретина
в депозитах

Абмивалентные результаты

Масс-спектрометрия

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99 и определение захвата миокардом

Нет или следовое накопление

Выявлено накопление

Определение мутации ATTR

AL-амилоидоз

ДА

НЕТ

ATTRм

ATTRд

Амилоидоз маловероятен. При высокой клинической вероятности- биопсия миокарда

Falk, R.H. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(12):1323–41.

Возможный амилоидоз по данным ЭХО-КГ/МРТЛабораторное обследование:NT-proBNP, тропонин Т, электрофрез белков крови и мочи с иммунофиксацией, определение содержания

Слайд 27Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99 при ATTP-амилоидозе

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99 при ATTP-амилоидозе

Слайд 28Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция для выявления ATTR-амилоидоза
Michelle M. Kittleson. Circulation.

Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From

the American Heart Association, Volume: 142, Issue: 1, Pages: e7-e22, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000792)
Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция для выявления ATTR-амилоидозаMichelle M. Kittleson. Circulation. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A

Слайд 29ATTR -амилоидоз
Аккумуляция пре-альбумина (переносчик тироксина и белка, связывающего ретинол)
Наследственные, аутосомно-доминантные

формы (TTR Val122Ile и пр.)
«Дикий» тип (сенильные формы)
16% пациентов с

дегенеративным стенозом АК
13-17% пациентов с ХСН с сохранной ФВЛЖ
Внесердечные проявления: синдром запястного канала, стеноза позвоночного канала, разрыв сухожилий бицепса, вегетативная и сенсорная нейропатия
ТМЖП более 14 мм при ЭХО-КГ
Снижение вольтажа на ЭКГ < 40% пациентов

Michelle M. Kittleson. Circulation. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association, Volume: 142, Issue: 1, Pages: e7-e22, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000792)

ATTR -амилоидозАккумуляция пре-альбумина (переносчик тироксина и белка, связывающего ретинол)Наследственные, аутосомно-доминантные формы (TTR Val122Ile и пр.)«Дикий» тип (сенильные

Слайд 30Стадирование ATTR амилоидоза (Mayo)
Тропонин Т > 0,05 нг/мл – 1

балл
NT-proBNP > 3000 Пг/мл


1 стадия – 0 баллов – медиана

66 мес
2 стадия – 1 балл – медиана 40 мес
3 стадия – 2 балла – медиана 20 мес
Стадирование ATTR амилоидоза (Mayo)Тропонин Т > 0,05 нг/мл – 1 баллNT-proBNP > 3000 Пг/мл1 стадия – 0

Слайд 31Подходы к терапии амилоидоза с поражением сердца
Специфическая терапия

Кардиотропная терапия


Подходы к терапии амилоидоза с поражением сердцаСпецифическая терапияКардиотропная терапия

Слайд 32Терапия AL-амилоидоза с поражением сердца
Медиана выживаемости при естественном течении

6 мес

Традиционная терапия МЕЛФАЛАН+ПРЕДНИЗОЛОН не влияет на выживаемость при поражении

сердца

Улучшение выживаемости при использовании схем терапии миеломы с включением ингибиторов протеасом

Трансплантация костного мозга

Трансплантация сердца и костного мозга
Терапия AL-амилоидоза с поражением сердцаМедиана выживаемости при естественном течении < 6 месТрадиционная терапия МЕЛФАЛАН+ПРЕДНИЗОЛОН не влияет на

Слайд 34Бортезомиб+ Дексаметазон + алкилирующий агент
Sperry, B.W. et al. J Am

Coll Cardiol. 2016;67(25):2941–8.
N=106

Бортезомиб+ Дексаметазон + алкилирующий агентSperry, B.W. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(25):2941–8.N=106

Слайд 35Критерии ответа на терапию
Снижение секреции легких цепей и нормализация

отношения каппа/лямбда

Снижение NT-proBNP на 30%

Увеличение ФВЛЖ на 20%

Снижение функционального класса

ХСН на 2
Критерии ответа на терапию Снижение секреции легких цепей и нормализация отношения каппа/лямбдаСнижение NT-proBNP на 30%Увеличение ФВЛЖ на

Слайд 36Терапия поражения сердца при амилоидозе
Вазодилататоры, в.т.ч. иАПФ «не работают» и

вызывают еще большую гипотонию

Крайне плохая переносимость бета-блокаторов

Препарат для контроля частоты

при ФП - амиодарон

Узкий диапазон применения диуретиков («маленький ЛЖ» - фиксированный ударный объем)

Кумуляция дигоксина в амилоиде

Возможность тромбоза предсердий на синусовом ритме vs.
повышенная кровоточивость

Гипотония – необходимость применения мидодрина и флудрокортизона

«Мост» к ожиданию гематологического ответа

Большинство пациентов выявляются на 3 стадии, не «успевают» дождаться ответа на терапию

Терапия поражения сердца при амилоидозеВазодилататоры, в.т.ч. иАПФ «не работают» и вызывают еще большую гипотониюКрайне плохая переносимость бета-блокаторовПрепарат

Слайд 37Доксициклин при AL-амилоидой кардиомиопатии (n=76)
Blood Cancer Journal volume 7, pagee546(2017)
NT-proBNP < 8500

нг/мл

Доксициклин при AL-амилоидой кардиомиопатии (n=76)Blood Cancer Journal volume 7, pagee546(2017)NT-proBNP < 8500 нг/мл

Слайд 38Подходы к лечению ATTR-амилоидоза

Подходы к лечению ATTR-амилоидоза

Слайд 39Подавление генов TTR
Патисиран
APPOLO
Замедление прогрессирования нейропатии
Стабилизация утолщения МЖП
Стабилизация роста

NT-proBNP

Инотерсен
NEURO-TTR
Замедление прогрессирования нейропатии
Стабилизация утолщения МЖП
Стабилизация роста NT-proBNP

Подавление генов TTR ПатисиранAPPOLOЗамедление прогрессирования нейропатииСтабилизация утолщения МЖПСтабилизация роста NT-proBNP ИнотерсенNEURO-TTRЗамедление прогрессирования нейропатииСтабилизация утолщения МЖПСтабилизация

Слайд 40Стабилизаторы TTR
Дифлунизал
Замедление прогрессирования нейропатии
Данные по терапии

КМП отсутствуют
Тафамидис
ATTR-ACT
Снижение смертности в течение 30

месяцев (29.5% vs 42.9%)
Замедление снижения дистанции 6-минутной пробы
Замедление снижения качества жизни
Увеличение количества госпитализация при NYHA III
Стабилизаторы TTR ДифлунизалЗамедление прогрессирования нейропатииДанные по терапии КМП отсутствуют ТафамидисATTR-ACTСнижение смертности

Слайд 41Амилоидоз в практике кардиолога
AL и ATTR («мутантный» и «дикий»)

Быстрое прогрессирование

ХСН с сохраненной ФВЛЖ ± нарушения проводимости

ЭХО-КГ + МРТ сердца

для подтверждения инфильтративной кардиомиопатии

Электрофорез с иммунофиксацией белков крови и мочи + определение свободных легких цепей в крови - исключение плазмоклеточных дискразий (= гематолог)

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция (ATTR)

Плохая переносимость и отсутствие эффекта от базовых препаратов (иАПФ, валсартан-сакубитрил, бета-блокаторы)

Специфическая терапия эффективна на ранних стадиях
Амилоидоз в практике кардиологаAL и ATTR («мутантный» и «дикий»)Быстрое прогрессирование ХСН с сохраненной ФВЛЖ ± нарушения проводимостиЭХО-КГ

Слайд 42Благодарю за внимание!

Благодарю за внимание!

Похожие презентации

Здоровьесберегающие технологии в МКУ Красногорский детский дом Здоровьесберегающие технологии в МКУ Красногорский детский дом 220
Политическая система Политическая система 247
Сон, программы поведения.ppt Сон, программы поведения.ppt 389
Основные понятия Основные понятия 237
MIDDLE ENGLISH: CHANGES IN PHONETIC SYSTEM Word Stress MIDDLE ENGLISH: CHANGES IN PHONETIC SYSTEM Word Stress 200
Жизнь-непрерывный процесс удовлетворения потребностей Жизнь-непрерывный процесс удовлетворения потребностей 183
ЕЭС СССР и ЕЭС России ЕЭС СССР и ЕЭС России 298
Was machen die deutschen Schüler in der Deutschstunde Was machen die deutschen Schüler in der Deutschstunde 441
Мотив слезы в искусстве 7 класс Мотив слезы в искусстве 7 класс 202
Лекция 1.ppt Лекция 1.ppt 212
High tech - High technology Высокие технологии Технологии будущего Донецк, High tech - High technology Высокие технологии Технологии будущего Донецк, 315
ФОНОЛОГИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ФОНОЛОГИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ 416
Проектирование современного урока физики Проектирование современного урока физики 297
Государственное образовательное учреждение среднего профессионального Государственное образовательное учреждение среднего профессионального 199
Другая сторона Собора Парижской Богоматери Другая сторона Собора Парижской Богоматери 282
ФИЧЕ ФИЧЕ 234
Методика обучения письму и письменной речи Вопросы: 1.Цели обучения письму и Методика обучения письму и письменной речи Вопросы: 1.Цели обучения письму и 193
РЕФОРМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПЕТРА I РЕФОРМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПЕТРА I 183
Культура ПОДНЕБЕСНОЙ Культура ПОДНЕБЕСНОЙ 196
Раздел 5 Раздел 5 264

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика