Разделы презентаций

Амилоидоз в практике кардиолога

Содержание

Амилоидоз1854г, Р.Вирхов- термин «амилоид»Групповое понятие: отложение внеклеточного вещества, состоящего из субъединиц различных белков с низкой молекулярной массой ( 5 -25 kD) Внеклеточное накопление белковоподобного вещества, окрашивающегося зеленым при поляризующемся освещении после

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Амилоидоз в практике кардиолога
Д.Ю.Щекочихин
19.09.2020

Амилоидоз в практике кардиологаД.Ю.Щекочихин19.09.2020

Слайд 2Амилоидоз
1854г, Р.Вирхов- термин «амилоид»

Групповое понятие: отложение внеклеточного вещества, состоящего из

субъединиц различных белков с низкой молекулярной массой ( 5 -25

kD)

Внеклеточное накопление белковоподобного вещества, окрашивающегося зеленым при поляризующемся освещении после окраски Конго Красным


Известно 25 белков-предшественников амилоида у человека и 8 белков-предшественников у животных


Различные заболевания и различный прогноз



Амилоидоз1854г, Р.Вирхов- термин «амилоид»Групповое понятие: отложение внеклеточного вещества, состоящего из субъединиц различных белков с низкой молекулярной массой

Слайд 4Пациент на приеме кардиолога
Исход в течение 2.5-3.6 лет
ATTR
Быстрое прогрессирование ХСН

с сохраненной ФВЛЖ, чаще на фоне синусового ритма

Рестриктивная (инфильтративная) кардиомиопатия

по данным ЭХО-КГ и МРТ

Персистирующее повышение уровня тропонина в крови

Значительное повышение NT-proBNP

Внесердечные проявления

Терапия эффективна на ранних стадиях

AL-амилоидоз

Исход в течение 6 мес

Нарушения проводимости

Пациент на приеме кардиологаИсход в течение 2.5-3.6 летATTRБыстрое прогрессирование ХСН с сохраненной ФВЛЖ, чаще на фоне синусового

Слайд 5Этиология AL-амилоидоза
Осложнение миеломной болезни в 10-30%

Редкое осложнение макроглобулинемии Вальденстрема или

неходжскинских лимфом

Чаще – плазмоклеточная дискразия, не подходящая под критерии миеломы

Этиология AL-амилоидозаОсложнение миеломной болезни в 10-30%Редкое осложнение макроглобулинемии Вальденстрема или неходжскинских лимфомЧаще – плазмоклеточная дискразия, не подходящая

Слайд 6Органные поражения при AL-амилоидозе
Почки - 60%
Сердце - 50%
Гепатомегалия -

30%
Периферическая нейропатия (тоннельный
синдром) или автономная нейропатия
(ортостатическая гипотензия) – 20%
Макроглоссия

– 14%
Периорбитальная пурупура – 11%
Поражение плечевого сустава - 15%
Поражение ЖКТ
Повышенная кровоточивость
(абсорбция Х фактора амилоидом)

Органные поражения при AL-амилоидозеПочки - 60%Сердце - 50% Гепатомегалия - 30%Периферическая нейропатия (тоннельныйсиндром) или автономная нейропатия (ортостатическая

Слайд 7Поражение сердца при AL-амилоидозе
Рестриктивная кардиомиопатия
Вторичная стенокардия
Тромбоз левого предсердия (часто

– до развития фибрилляции предсердий)
Тромбоз желудочков
Поражение клапанного аппарата
Выпот в полости

перикарда
Нарушения проводимости
Желудочковые аритмии


ИНФИЛЬТРАЦИЯ + ПРЯМОЕ ТОКСИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ СВОБОДНЫХ ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ

Поражение сердца при AL-амилоидозеРестриктивная кардиомиопатияВторичная стенокардия Тромбоз левого предсердия (часто – до развития фибрилляции предсердий)Тромбоз желудочковПоражение клапанного

Слайд 8Изменения на ЭКГ
Низкий вольтаж в стандартных отведениях
Ранний признак, выявляется

у 50%
Другие изменения:
АВ-блокада 1 степени (21%)
Фибрилляция или трепетание

предсердий (20%)
Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости (16%)
ЖТ (5%)
АВ-блокада 2-3 степени (3%)
Изменения на ЭКГНизкий вольтаж в стандартных отведениях Ранний признак, выявляется у 50% Другие изменения:АВ-блокада 1 степени (21%)

Слайд 9Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 10Эхокардиографические изменения при амилоидозе сердца
Значительная дилатация предсердий.
Небольшой

или нормальный объем желудочков
Незначительная или умеренная гипертрофия стенок желудочков
Легочная

гипертензия




Значительная дилатация предсердий.
Небольшой или нормальный объем желудочков
Незначительная или умеренная гипертрофия стенок желудочков
Легочная гипертензия
Дилатация верхней и нижней полых, печеночных и легочных вен. Имеющий место в норме инспираторный коллапс нижней полой вены может быть резко снижен или отсутствовать
Cнижение скоростей потока в печеночных венах на вдохе и реверсия диастолического потока на вдохе, характерные только для РКМП
Рестриктивный тип нарушения диастолической функции левого желудочка





Эхокардиографические изменения при амилоидозе сердца Значительная дилатация предсердий. Небольшой или нормальный объем желудочковНезначительная или умеренная гипертрофия стенок

Слайд 13Отношение вольтажа ЭКГ к массе миокарда
В отличии от гипертрофии ЛЖ

при амилоидозе утолщение стенок ассоциировано со снижением вольтажа на ЭКГ.

Комбинация

увеличения массы желудочков со снижением вольтажа на ЭКГ уникальна для инфильтративной кардиомиопатии.

Сочетание низкого вольтажа и толщины МЖП > 1,98 см = амилоидоз с чувствительностью 72% и специфичностью 91%

Отношение вольтажа ЭКГ к массе миокардаВ отличии от гипертрофии ЛЖ при амилоидозе утолщение стенок ассоциировано со снижением

Слайд 14МРТ сердца
Амилоидная инфильтрация увеличивает межклеточное пространство и задерживает гадолиний

Основной вариант

– глобальное субэндокардиальное отсроченное усиление изображения

Наиболее чувствительный метод визуализации





МРТ сердцаАмилоидная инфильтрация увеличивает межклеточное пространство и задерживает гадолинийОсновной вариант – глобальное субэндокардиальное отсроченное усиление изображенияНаиболее чувствительный

Слайд 15Пациентка О.В., 69 лет

Пациентка О.В., 69 лет

Слайд 16Пациентка О.В., 69 лет
Конфигурация сердца по рестриктивному типу: дилатация полости

ЛП, ПП
Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ
Перикардиальный, плевральный выпот
Тромбоз правого предсердия

Пациентка О.В., 69 летКонфигурация сердца по рестриктивному типу: дилатация полости ЛП, ППСимметричная гипертрофия миокарда ЛЖПерикардиальный, плевральный выпотТромбоз

Слайд 17Пациентка О.В., 69 лет

Пациентка О.В., 69 лет

Слайд 18Циркулярное субэндо-/интрамиокардиальное накопление контраста
Контрастирование стенок предсердий
Характерно для амилоидоза
Пациентка О.В., 69

лет

Циркулярное субэндо-/интрамиокардиальное накопление контрастаКонтрастирование стенок предсердийХарактерно для амилоидозаПациентка О.В., 69 лет

Слайд 19Критерии диагноза AL-амилоидоза
Поражение органов-мишеней (сердце, почки, периферическая нервная система, ЖКТ,

печень)
Положительная окраска на амилоид
(подкожный жир (ч 88%,

с 97%), костный мозг (ч 80%), биопсия пораженного органа)
Подтверждение связи амилоида с легкими цепями (ИГХ, секвенирование)
Наличие моноклональной секреции цепей иммуноглобулинов
Критерии диагноза AL-амилоидозаПоражение органов-мишеней (сердце, почки, периферическая нервная система, ЖКТ, печень)Положительная окраска на амилоид (подкожный жир

Слайд 20Диагностика AL-амилоидоза
Электрофорез белков крови. Чувствительность ≈70%

Определение свободных легких цепей. Чувствительность

>90%

Сочетание иммуноэлетрофореза белков крови и мочи, а также определение свободных

легких цепей. Чувствительность >99% s

Michelle M. Kittleson. Circulation. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association, Volume: 142, Issue: 1, Pages: e7-e22, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000792)

Диагностика AL-амилоидозаЭлектрофорез белков крови. Чувствительность ≈70%Определение свободных легких цепей. Чувствительность >90%Сочетание иммуноэлетрофореза белков крови и мочи, а

Слайд 21Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 22Пациентка С, 75 лет Трепанобиопсия:

Пациентка С, 75 лет Трепанобиопсия:

Слайд 23Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 24Пациентка С, 75 лет

Пациентка С, 75 лет

Слайд 25Прогностическая шкала (revised Mayo).
1-балл:
Тропонин T > 0,025 нг/дл
NT-proBNP >

18000 пг/мл
Легкие цепи > 18 мг/дл

5-летняя выживаемость
1 стадия -

59%,
2 стадия - 42%,
3 стадия - 20%,
4 стадия - 14%,

Прогноз улучшается при достижении гематологического ответа через 3 мес терапии

Прогностическая шкала (revised Mayo).1-балл: Тропонин T > 0,025 нг/длNT-proBNP > 18000 пг/млЛегкие цепи > 18 мг/дл

Слайд 26Возможный амилоидоз по данным ЭХО-КГ/МРТ
Лабораторное обследование:
NT-proBNP, тропонин Т, электрофрез белков

крови и мочи с иммунофиксацией, определение содержания свободных легких цепей


Признаки плазмо-клеточной дискразии?

ДА

НЕТ

Биопсия костного мозга ± биопсия миокарда/других тканей

ИГХ говорит о наличии легких цепей и отрицает наличие транстиретина
в депозитах

Абмивалентные результаты

Масс-спектрометрия

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99 и определение захвата миокардом

Нет или следовое накопление

Выявлено накопление

Определение мутации ATTR

AL-амилоидоз

ДА

НЕТ

ATTRм

ATTRд

Амилоидоз маловероятен. При высокой клинической вероятности- биопсия миокарда

Falk, R.H. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(12):1323–41.

Возможный амилоидоз по данным ЭХО-КГ/МРТЛабораторное обследование:NT-proBNP, тропонин Т, электрофрез белков крови и мочи с иммунофиксацией, определение содержания

Слайд 27Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99 при ATTP-амилоидозе

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99 при ATTP-амилоидозе

Слайд 28Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция для выявления ATTR-амилоидоза
Michelle M. Kittleson. Circulation.

Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From

the American Heart Association, Volume: 142, Issue: 1, Pages: e7-e22, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000792)
Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция для выявления ATTR-амилоидозаMichelle M. Kittleson. Circulation. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A

Слайд 29ATTR -амилоидоз
Аккумуляция пре-альбумина (переносчик тироксина и белка, связывающего ретинол)
Наследственные, аутосомно-доминантные

формы (TTR Val122Ile и пр.)
«Дикий» тип (сенильные формы)
16% пациентов с

дегенеративным стенозом АК
13-17% пациентов с ХСН с сохранной ФВЛЖ
Внесердечные проявления: синдром запястного канала, стеноза позвоночного канала, разрыв сухожилий бицепса, вегетативная и сенсорная нейропатия
ТМЖП более 14 мм при ЭХО-КГ
Снижение вольтажа на ЭКГ < 40% пациентов

Michelle M. Kittleson. Circulation. Cardiac Amyloidosis: Evolving Diagnosis and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association, Volume: 142, Issue: 1, Pages: e7-e22, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000792)

ATTR -амилоидозАккумуляция пре-альбумина (переносчик тироксина и белка, связывающего ретинол)Наследственные, аутосомно-доминантные формы (TTR Val122Ile и пр.)«Дикий» тип (сенильные

Слайд 30Стадирование ATTR амилоидоза (Mayo)
Тропонин Т > 0,05 нг/мл – 1

балл
NT-proBNP > 3000 Пг/мл


1 стадия – 0 баллов – медиана

66 мес
2 стадия – 1 балл – медиана 40 мес
3 стадия – 2 балла – медиана 20 мес
Стадирование ATTR амилоидоза (Mayo)Тропонин Т > 0,05 нг/мл – 1 баллNT-proBNP > 3000 Пг/мл1 стадия – 0

Слайд 31Подходы к терапии амилоидоза с поражением сердца
Специфическая терапия

Кардиотропная терапия


Подходы к терапии амилоидоза с поражением сердцаСпецифическая терапияКардиотропная терапия

Слайд 32Терапия AL-амилоидоза с поражением сердца
Медиана выживаемости при естественном течении

6 мес

Традиционная терапия МЕЛФАЛАН+ПРЕДНИЗОЛОН не влияет на выживаемость при поражении

сердца

Улучшение выживаемости при использовании схем терапии миеломы с включением ингибиторов протеасом

Трансплантация костного мозга

Трансплантация сердца и костного мозга
Терапия AL-амилоидоза с поражением сердцаМедиана выживаемости при естественном течении < 6 месТрадиционная терапия МЕЛФАЛАН+ПРЕДНИЗОЛОН не влияет на

Слайд 34Бортезомиб+ Дексаметазон + алкилирующий агент
Sperry, B.W. et al. J Am

Coll Cardiol. 2016;67(25):2941–8.
N=106

Бортезомиб+ Дексаметазон + алкилирующий агентSperry, B.W. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(25):2941–8.N=106

Слайд 35Критерии ответа на терапию
Снижение секреции легких цепей и нормализация

отношения каппа/лямбда

Снижение NT-proBNP на 30%

Увеличение ФВЛЖ на 20%

Снижение функционального класса

ХСН на 2
Критерии ответа на терапию Снижение секреции легких цепей и нормализация отношения каппа/лямбдаСнижение NT-proBNP на 30%Увеличение ФВЛЖ на

Слайд 36Терапия поражения сердца при амилоидозе
Вазодилататоры, в.т.ч. иАПФ «не работают» и

вызывают еще большую гипотонию

Крайне плохая переносимость бета-блокаторов

Препарат для контроля частоты

при ФП - амиодарон

Узкий диапазон применения диуретиков («маленький ЛЖ» - фиксированный ударный объем)

Кумуляция дигоксина в амилоиде

Возможность тромбоза предсердий на синусовом ритме vs.
повышенная кровоточивость

Гипотония – необходимость применения мидодрина и флудрокортизона

«Мост» к ожиданию гематологического ответа

Большинство пациентов выявляются на 3 стадии, не «успевают» дождаться ответа на терапию

Терапия поражения сердца при амилоидозеВазодилататоры, в.т.ч. иАПФ «не работают» и вызывают еще большую гипотониюКрайне плохая переносимость бета-блокаторовПрепарат

Слайд 37Доксициклин при AL-амилоидой кардиомиопатии (n=76)
Blood Cancer Journal volume 7, pagee546(2017)
NT-proBNP < 8500

нг/мл

Доксициклин при AL-амилоидой кардиомиопатии (n=76)Blood Cancer Journal volume 7, pagee546(2017)NT-proBNP < 8500 нг/мл

Слайд 38Подходы к лечению ATTR-амилоидоза

Подходы к лечению ATTR-амилоидоза

Слайд 39Подавление генов TTR
Патисиран
APPOLO
Замедление прогрессирования нейропатии
Стабилизация утолщения МЖП
Стабилизация роста

NT-proBNP

Инотерсен
NEURO-TTR
Замедление прогрессирования нейропатии
Стабилизация утолщения МЖП
Стабилизация роста NT-proBNP

Подавление генов TTR ПатисиранAPPOLOЗамедление прогрессирования нейропатииСтабилизация утолщения МЖПСтабилизация роста NT-proBNP ИнотерсенNEURO-TTRЗамедление прогрессирования нейропатииСтабилизация утолщения МЖПСтабилизация

Слайд 40Стабилизаторы TTR
Дифлунизал
Замедление прогрессирования нейропатии
Данные по терапии

КМП отсутствуют
Тафамидис
ATTR-ACT
Снижение смертности в течение 30

месяцев (29.5% vs 42.9%)
Замедление снижения дистанции 6-минутной пробы
Замедление снижения качества жизни
Увеличение количества госпитализация при NYHA III
Стабилизаторы TTR ДифлунизалЗамедление прогрессирования нейропатииДанные по терапии КМП отсутствуют ТафамидисATTR-ACTСнижение смертности

Слайд 41Амилоидоз в практике кардиолога
AL и ATTR («мутантный» и «дикий»)

Быстрое прогрессирование

ХСН с сохраненной ФВЛЖ ± нарушения проводимости

ЭХО-КГ + МРТ сердца

для подтверждения инфильтративной кардиомиопатии

Электрофорез с иммунофиксацией белков крови и мочи + определение свободных легких цепей в крови - исключение плазмоклеточных дискразий (= гематолог)

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция (ATTR)

Плохая переносимость и отсутствие эффекта от базовых препаратов (иАПФ, валсартан-сакубитрил, бета-блокаторы)

Специфическая терапия эффективна на ранних стадиях
Амилоидоз в практике кардиологаAL и ATTR («мутантный» и «дикий»)Быстрое прогрессирование ХСН с сохраненной ФВЛЖ ± нарушения проводимостиЭХО-КГ

Слайд 42Благодарю за внимание!

Благодарю за внимание!

Похожие презентации

Cмутное время Cмутное время 489
групове заняття з предмета ВОГНЕВА ПІДГОТОВКА групове заняття з предмета ВОГНЕВА ПІДГОТОВКА 406
Устройства ввода информации Устройства ввода информации 237
Условные обозначения Сцена Место проведения парада Территория перекрытия Условные обозначения Сцена Место проведения парада Территория перекрытия 143
NIZINA LA PLATY NIZINA LA PLATY 257
Семья в социальном пространстве воспитательного процесса Семья в социальном пространстве воспитательного процесса 281
С новым годом С новым годом 175
Современные образовательные технологии в учебно-воспитательном процессе Современные образовательные технологии в учебно-воспитательном процессе 347
Ретинобластома Ретинобластома 623
Урок музыки «Всё в движении» Урок музыки «Всё в движении» 769
1 Анастасия Нуржинская (Троцкая) Однажды кто-то очень умный сказал: 1 Анастасия Нуржинская (Троцкая) Однажды кто-то очень умный сказал: 197
Спряжение глаголов в простых временах Спряжение глаголов в простых временах 318
Общество как система Общество как система 529
O Ano Novo O Ano Novo 204
Главный волонтерский интернет – ресурс страны д обровольцыроссии.рф Единая Главный волонтерский интернет – ресурс страны д обровольцыроссии.рф Единая 196
История России История России 212
ОРГАНИЧЕСКАЯ ХИМИЯ Лекция Конденсированные гетероциклические ОРГАНИЧЕСКАЯ ХИМИЯ Лекция Конденсированные гетероциклические 320
Исторические типы морали Исторические типы морали 639
Количество информации. Единицы измерения количества информации Количество информации. Единицы измерения количества информации 231
Сабақтың тақырыбы: Мәтіннің құрылымы, түрлері Сабақтың тақырыбы: Мәтіннің құрылымы, түрлері 1668

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика