Слайд 1АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ
«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
Слайд 2Анемия – это патологическое состояние, при котором снижается количество Hb
и эритроцитов в единице объема крови. При этом общий объем
крови при анемии может быть нормальным, увеличенным или сниженным (гиповолемия).
Многие анемии характеризуются не только количественными изменениями состава крови, но и качественным изменением структуры эритроцита, строения молекулы гемоглобина (врожденные гемолитические анемии).
Слайд 3Возникновение анемии серьезно отражается на жизнедеятельности организма.
Так как эритроциты
являются переносчиками кислорода к тканям, то при анемии наблюдается кислородное
голодание тканей (гипоксия) и развиваются дистрофические изменения в органах - в первую очередь, в миокарде, в головном мозге.
Слайд 4Вследствие гипоксии в организме накапливаются недоокисленные продукты обмена, в первую
очередь молочная кислота. Уменьшается резервная щелочность крови, развивается ацидоз, что
еще более ухудшает трофику тканей. Тяжелые анемии сопровождаются глубокими нарушениями тканевого обмена и часто несовместимы с жизнью.
Слайд 5При анемии любого происхождения наблюдается ряд компенсаторных процессов в организме,
которые
частично устраняют ее последствия.
К ним относятся:
тахикардия (направленная на увеличение
минутного объема сердца);
увеличение скорости кровотока;
перераспределение крови, мобилизация ее из депо (печень, селезенка), ограничение кровоснабжения периферических органов;
усиление утилизации кислорода тканями, возрастание роли анаэробных процессов в тканевом дыхании.
Слайд 6Классификация анемий
1. Анемия вследствие кровопотерь
(острых и хронических).
2.
Анемия вследствие нарушения кровеобразования
а) железодефицитная;
б) В12-фолиево-дефицитная (мегалобластные)
в) гипоапластическая.
3. Анемии вследствие
повышенного кроверазрушения (гемолитические: врожденные и приобретенные).
Слайд 7Анемия острая постгеморрагическая встречается в основном в хирургической и акушерской
практике: при травмах с повреждением крупных сосудов, при массивных внутренних
кровотечениях (язва, рак желудка, кишечника), при родах, абортах и т.д.
Жалобы на:
резкую слабость,
головокружение,
мелькание мушек перед глазами,
сердцебиение.
Затем развивается обморочное состояние, а в тяжелых случаях – коллапс.
Слайд 8При осмотре больные бледные, кожа покрыта холодным потом, АД снижено,
пульс частый, малого наполнения. При аускультации сердца тоны ослаблены, тахикардия.
В
начале заболевания у больных отмечаются гиповолемия или олигемия (уменьшение объема циркуляции крови), затем компенсаторно возникает спазм сосудов тела, выход крови из депо. В этот период, т.е. в первые часы и даже до 1,5 суток Hb и количество эритроцитов могут оставаться в норме, что не дает врачу истинного представления о размерах кровопотери.
Слайд 9На 2-3 день вследствие притока тканевой жидкости из тканей увеличивается
объем циркуляции крови, количество эритроцитов и Hb уменьшается.
С 3-7
дня компенсаторно активизируется эритропоэз в костном мозге, количество эритроцитов и Hb начинает нарастать (если остановлено кровотечение) и анемия устраняется.
Лечение: остановка кровотечения, борьба с шоком, с олигемией, гемотрансфузии, кровезаменители, сердечные и сосудистые средства.
Слайд 10Железодефицитные анемии (ЖДА).
Это широко распространенный вид анемии, при котором снижается
содержание железа в сыворотке крови, в костном мозге и в
депо (печени). В результате этого нарушается образование Hb, а в дальнейшем – эритроцитов, возникает гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. До развития анемии у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа – латентный дефицит железа, который проявляется рядом симптомов (трофические нарушения).
ЖДА чаще встречается у женщин репродуктивного периода.
Слайд 11Этиология и патогенез
Недостаток железа, необходимый для
построения гема эритроцита, может быть
обусловлен
рядом причин:
1. Самая частая причина дефицита железа – это
хронические кровопотери (чаще всего микрокровопотери, но длительный период). Это наблюдается при язвах, раке желудка, кишечника, при нарушении менструального цикла у женщин (длительные обильные менструации).
Слайд 122. Повышенный расход железа, повышенная потребность в нем в определенные
периоды жизни (подростковый период, беременность, лактация).
3. Недостаточное поступление железа с
пищей или нарушение его всасывания (хронические энтериты, резекция кишечника).
4. Нарушение транспорта железа в костный мозг в связи с врожденным отсутствием трансферрина.
Слайд 13Основная масса железа в организме используется из физиологически распадающихся эритроцитов.
Недостающее железо поступает с пищей и в тонком кишечнике, преимущественно
в 12-перстной кишке, происходит его всасывание в кровь. Далее он вступает в связь с ферментом трансферрином, который транспортирует железо к костному мозгу.
Слайд 14Физиологическое всасывание железа из пищи в тонком кишечнике ограничено.
Мужчины
в среднем получают с пищей 18 мг железа, из которого
всасывается только 1-1,5 мг.
У женщин всасывается еще меньше – 1-1,3 мг.
Слайд 15Физиологические потери железа с калом, мочой, потом составляют 1 мг.
Поэтому у мужчин при нормальном питании (мясо), и нормальном кишечном
всасывании дефицит железа не должен возникать.
У женщин потери железа увеличиваются за счет менструального цикла, беременности, родов, абортов, поэтому у них так часто развивается ЖДА. За время менструации женщина теряет 40 мг железа, а при длительной и обильной менструации – от 90 до 200 мг. Т.о., за несколько лет возникает значительный дефицит железа у женщин.
Слайд 16Клиника.
На первый план выступают симптомы, связанные
с недостаточным обеспечением тканей
кислородом. Это:
- головная боль, головокружение,
слабость,
сердцебиение,
одышка,
обмороки,
боли
в сердце,
сердцебиение,
одышка.
Слайд 17 Из-за дефицита железа в тканях, возникают следующие трофические нарушения:
выпадение
волос,
ломкость ногтей,
сухость кожи,
ангулярный стоматит,
глоссит,
дисфагия,
со
стороны желудка – ахилия.
Слайд 18Возникает извращение вкуса (pica chlorotica). Больные часто едят мел, зубной
порошок, уголь, глину, песок, лед, сырую крупу, тесто, сырой мясной
фарш. Извращение обоняния: отмечается пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, выхлопных газов машин и т.д.
Слайд 19Причина этих симптомов полностью не ясна. При лечении препаратами железа
эти необычные склонности проходят. Затем вновь рецидивируют.
При объективном исследовании врач
находит ряд трофических нарушений, соответствующих жалобам больного.
Со стороны сердца – ослабление I тона, функциональный систолический шум на верхушке сердца, тахикардия (это симптомы миокардиодистрофии), печень и селезенка не увеличены.
Слайд 22Гематологическая характеристика ЖДА
(гипохромная, умеренно гипорегенераторная, микроцитарная).
кроме того, в
анализе крови характерен анизоцитоз,
пойкилоцитоз.
содержание железа в сыворотке крови
снижено.
Слайд 25Принципы лечения: пища, богатая железом (мясо, печень, яблоки, гранаты), затем
препараты железа, лучше внутрь, т.к. железо хорошо всасывается в кишечнике.
Это ферроплекс (комбинация железа и витамина С), сорбифер, конферон, ферроградумент и др.
Парентерально препараты железа (эктофер, феррум-лек) применяются при нарушенном кишечном всасывании.
Необходимо отметить, что гемотрансфузии при хронических анемиях применяются только при резко выраженной анемии (Hb крови менее 60 г/л).
Слайд 26Мегалобластные анемии
Эту анемию впервые описал в 1849 г. Аддисон, позднее
Бирмер и называли ее злокачественной потому, что она протекала тяжело
и лечение было неизвестно.
В 1930 г. Кастла предположил, что в сырой печени и в мясе содержится фактор, который в желудке соединяется с ферментом гастромукопротеином (внутренний фактор Кастла) и образуется гемопоэтическое вещество. Оно всасывается в тонком кишечнике, депонируется в печени и транспортируется в костный мозг при помощи белков крови транскобаламинов (I-II-III).
Слайд 27Витамин В12 влияет на кроветворение через фолиевую кислоту, превращая ее
в фолиновую. Нарушение этих превращений тормозит синтез нуклеиновых кислот (РНК,
ДНК), что ведет к развитию эмбрионального (мегалобластного) кроветворения.
В 1948 г. американские ученые выделили витамин В12 из сырой печени и применили его для успешного лечения анемии. Суточная потребность человека в витамине В12 3-7 мкг, запасы его в печени столь велики, что для развития анемии требуется 3-6 лет.
Слайд 28При исследовании пунктата костного мозга вместо эритробластов можно обнаружить мегалобласты.
Они гигантских размеров и неспособны созревать до нормальных эритроцитов. Большая
часть мегалобластов разрушается в костном мозге, часть созревает до мегалоцитов и поступает в периферическую кровь.
От эритроцитов они отличаются большими размерами и более насыщены Hb. Они нестойкие и в 3 раза быстрее разрушаются, чем эритроциты.
Слайд 29
В12 фолиево-дефицитной анемией чаще болеют женщины в пожилом возрасте.
Комбинированный дефицит
витамина В12 и фолиевой кислоты наблюдается редко, чаще изолированно.
Слайд 30Этиологические факторы дефицита витамина В12 следующие:
1. атрофия слизистой желудка (атрофический
гастрит, рак желудка, резекция желудка);
2. нарушение всасывания витамина В12 в
кишечнике (энтериты, резекция кишечника), врожденный дефект рецепторов тонкой кишки (синдром Имерслунд-Гресбеха);
3. конкурентное расходование витамина В12 (гельминтозы, беременность);
4. наследственный дефицит транскобаламина II (главного транспортера витамина В12 в костный мозг). Это очень редкая патология.
Слайд 31Клиника.
Помимо жалоб общего характера, свойственных всем анемиям, больных с В12-фолиево-дефицитной
анемией беспокоят парестезии, похолодание конечностей, нарушение чувствительности, шаткость походки. Это
связано с поражением нервной системы - задних столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).
Слайд 32Рис. 1 Атрофический глоссит на фоне витамин В12-дефицитной анемии.
Слайд 33При неврологическом исследовании у них отмечается нарушение поверхностной и глубокой
чувствительности в конечностях, двигательные нарушения, особенно в нижних конечностях. У
некоторых больных нарушается обоняние, слух, вкус.
Повреждение пищеварительной системы проявляется диспептическими расстройствами в связи с анемией и атрофическим гастритом. У ряда больных в тяжелых случаях иногда увеличена печень и селезенка (умеренно).
Слайд 34Анализ крови: отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобин снижен не столь
значительно, т.к. отмечается макроцитоз.
Анемия у больного гиперхромная, гипорегенераторная, макро- мегалоцитарная,
единичные мегалобласты.
В больших эритроцитах определяются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота). Кроме того, отмечается тромбоцитопения, лейкопения (умеренная).
В сыворотке крови повышено содержание билирубина, т.к. макроциты функционально неполноценны и гемолизируются в 3 раза быстрее нормальных эритроцитов.
Слайд 36Лечение.
В настоящее время в связи с изучением причины заболевания лечение
В12 фолиево-дефицитной анемии легкая и благодарная задача. Буквально за несколько
недель наступает улучшение состояния, нормализация анализа крови.
Основной метод лечения: парентеральное введение витамина В12 или назначение его внутрь в больших дозах (5-10 мг).
Слайд 37Прием цианокобаламин или оксикобаламин (витамин В12) 200-400 мкг 1-2 раза
в сутки 4-6 недель.
Гидроксикобаламин вводят 1 мг в сутки через
день 4 недели.
Фолиевая кислота.
Закрепляющая терапия. Еженедельно 200-400 мг 2 месяца, а затем 2 раза в месяц 1 инъекция.
Витамин В12 содержится в печени, в мясе, в почках, в сыре, молоке. Однако, лечение только этими продуктами мало эффективно из-за низкого содержания витамина В12 . При правильно поставленном диагнозе эффект от лечения наступает быстро. Если витамин В12 неэффективен, следовательно, анемия другого происхождения.
Слайд 38Гипо-апластические анемии
Это самый тяжелый вид анемии. При этом возникает гипо-аплазия
костного мозга, резко угнетается выработка всех форменных элементов крови.
Этиологические факторы:
воздействие лучевой энергии, отравление промышленными ядами (соли тяжелых металлов), некоторые лекарственные вещества.
Слайд 39Клиника.
геморрагический синдром вследствии тромбоцитопении;
септическое состояние, инфекционные осложнения в связи
со снижением защитных сил организма (лейкопения);
анемический синдром.
Слайд 40Гематологическая характеристика анемии: нормохромная, арегенераторная, нормоцитарная. Тромбоцитопения, лейкопения. Резкое ускорение
СОЭ.
Слайд 41Гемолитические анемии
Эти анемии связаны с повышенным гемолизом эритроцитов. Гемолиз может
быть обусловлен различными причинами:
нарушением структуры мембраны эритроцитов;
нарушением активности ферментов эритроцита
(это эритроцитопатии), а также с патологическими изменениями в структуре цепей глобина (это гемиглобанопатии).
Слайд 42Возникая в связи с указанными причинами, гемолитические анемии могут иметь
врожденный характер. Это микросфероцитоз, овалоцитоз, талассемия.
Кроме того, выделяют гемолитические анемии
приобретенные, которые обычно являются иммунными или аутоиммунными, т.е. возникают вследствие образования антител к антигенам эритроцитов, которые оказывают повреждающее действие на эритроциты и вызывают их гемолиз. Например, при переливании несовместимой крови, при резус-конфликте матери и ребенка, при приеме некоторых лекарств, воздействии вирусной инфекции.
Слайд 43Из наследственных гемолитических анемий чаще всего встречается микросфероцитоз или болезнь
Минковского-Шоффара.
Эта анемия связана с дефектом белков мембраны
эритроцитов. Повышается проницаемость мембраны, поступает избыточное количество ионов натрия, эритроцит набухает, продолжительность его жизни укорачивается до 12-14 дней (в норме 120 дней) и они разрушаются в селезенке.
Слайд 45Заболевание описано 100 лет назад.
Болезнь широко распространена в странах Европы,
реже в Японии, в Африке.
Микросфероцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу.
В
большинстве случаев у одного из родителей удается обнаружить микросфероцитоз. Часто клинических признаков заболевания у родителей нет, т.е. у них анемия протекает в легкой форме. Нередко можно обнаружить семейный характер заболевания: несколько детей больны данной анемией.
Слайд 46При микросфероцитарной анемии распад эритроцитов происходит внутриклеточно, т.е. в селезенке
и других органах, содержащих ретикулоэндотелиальные клетки. Иногда клинические проявления
заболевания возникают еще в раннем детстве, у других – в подростковом периоде, в юношестве.
Слайд 47Если болезнь проявляется с детства, то можно обнаружить изменения в
строении скелета черепа (башенный квадратный череп), микрофтальмию, высокое нёбо, укорочение
мизинцев. Отмечается желтуха, увеличение селезенки. Со стороны печени увеличения ее может не быть, но могут быть симптомы калькулезного холецистита, т.к. происходит образование камней из-за высокого содержания билирубина в желчи.
Слайд 48В анализе периферической крови нормохромная анемия, микросфероциты. Количество лейкоцитов и
тромбоциты в норме. Ретикулоцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
При биохимическом
исследовании в сыворотке крови содержание билирубина повышено за счет непрямой фракции.
Для микросфероцитарной анемии характерны гемолитические кризы, когда усиливается гемолиз, нарастает анемия, желтуха.
Основным методом лечения является спленэктомия, переливание специально подобранной крови.
Слайд 49Иммунные гемолитические анемии
Это большая группа заболеваний, общим для которых
является образование антител против измененных антигенов эритроцитов. Иногда эти антитела
в готовом виде попадают в организм извне – при переливании несовместимой крови. При резус-конфликте матери и ребенка антитела матери попадают через плаценту в кровь ребенка и вызывают гемолиз эритроцитов.
Слайд 50Аутоиммунные гемолитические анемии
При этом виде анемий антитела вырабатываются
против собственного неизменного антигена эритроцита. В этих случаях иммунная система
извращенно воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает к нему антитела.
Приобретенные гемолитические анемии могут быть связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, с вирусной инфекцией.
Слайд 51 Внутрисосудистый гемолиз наблюдается при гемолитической анемии с тепловыми
гемолизинами, холодовыми агглютининами. Выделяют также пароксизмальную холодовую гемоглобинурию, маршевую гемоглобинурию
(механическое повреждение эритроцитов в капиллярах стоп у солдат), болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобин-урия).
Слайд 52Основные симптомы иммунных гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом: озноб, лихорадка,
боли в животе из-за тромбоза мезентериальных сосудов, выделение черной мочи
(гемоглобинурия).
При анемии с холодовыми агглютининами после воздействия холода появляются посинения, а затем побледнение пальцев рук, ног, ушей, кончика носа, появляется резкая боль в конечностях, в тяжелых случаях при длительном пребывании на холоде возможна гангрена пальцев. Это синдром Рейно.
Часто при гемолитических анемиях увеличивается печень и селезенка (незначительно).
Слайд 53В крови – гипонормохромная анемия, ретикулоцитоз. Билирубин повышен.
В анализе мочи
– гемоглобин, который можно определить реакцией Грегерсена.
Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий
подтверждается серологической диагностикой.
Проводят пробу Кумбса, которая выявляет неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
Слайд 54Лечение аутоиммунных анемий при гемолитическом кризе:
Глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон) в дозе
40-60 мг /сутки.
Гемотрансфузии отмытых эритроцитов, специально подобранных по пробе Кумбса
(только при резко выраженном снижении гемоглобина).
Спленэктомия эффективна при некоторых формах анемий.
Иммунодепрессанты.
Гепарин для борьбы с тромбозами сосудов.
Слайд 56ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ОЛ) – злокачественная опухоль кроветворной ткани, происходящая из
одной мутировавшей клетки-предшественницы гемопоэза или ее коммитированных потомков, которая характеризуется
пролиферацией незрелых бластных клеток в костном мозге с угнетением нормального гемопоэза и вовлечением в процесс различных органов (ЦНС, печень, селезенка, лимфатические узлы). На ОЛ приходится 10% всех опухолей человека.
Все ОЛ подразделяются на две различные группы: острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) и острые миелоидные лейкозы (ОМЛ). Это разделение основано на морфоцитохимических различиях бластных клеток, составляющих субстрат опухоли, и отражает уровень поражений клеток-предшественниц в костном мозге (коммитированных в стороны лимфо- или миелопоэза.
Слайд 57 Цитохимический анализ бластных клеток основан на наборе реакций и
степени их проявлений в этих клетках.
Цитохимически позволяют выделить недифференцируемый вариант
ОЛ, который по клинической картине, течению заболевания, ответу на терапию похож на острый лимфобластный лейкоз. Цитохимический анализ позволяет также выделить несколько вариантов в группе острых миелоидных лейкозов: миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, монобластный, эритробластный, мегакариобластный. Каждая из форм ОЛ имеет общие черты и весьма существенные особенности, которые влияют на течение болезни, выбор терапии и ее эффективность.
Слайд 58ЭТИОЛОГИЯ
Этиология ОЛЛ и ОМЛ неодинакова. В частности, при ОЛЛ доказана
роль вирусов Эпштейн-Барра, в то же время при ОМЛ этиологически
значимыми считаются: радиация, предшествующая цитостатическая терапия, контакт с потенциальными мутагенами, в первую очередь, с продуктами переработки нефти, наследственная предрасположенность, например, при болезни Дауна и некоторые другие.
Слайд 59ПАТОГЕНЕЗ
Патологический процесс начинается на уровне клеток-предшественниц гемопоэза. Так, при
остром промиелоцитарном лейкозе допускается лейкемическая трансформация только клеток-предшественниц гранулоцитарного ростка.
В то же время при субварианте М4 – острый миеломоноцитарный лейкоз оказываются заинтересованными клетки-предшественницы общие для миелоидной, эритроидной, мегакариоцитарной и В-лимфоидной линии кроветворения. В основе заболевания лежат изменения ДНК, сопровождающиеся изменением определенных хромосомных локусов с расположенными здесь важными генами (онкогенами). Кроме того, в результате генетических изменений на клеточной мембране лейкозных клеток появляется ряд рецепторов для приема сигнала интерлейкинов и ростовых факторов, которые обеспечивают им бесспорные преимущества в росте перед нормальными клеточными элементами.
Слайд 60В частности, такие клетки их потомки могут стать более независимыми
от регулирующих систем организма, что, с одной стороны, открывает им
прямой путь для создания дополнительных плацдармов кроветворения вне свойственных для гемопоэза местах, с другой, для эффективного подавления нормального кроветворения. Дополнительным фактором, способствующим утверждению и прогрессированию в гемопоэзе лейкозного клона, может быть повреждение стромы. В силу того, что лейкозный клон за редким исключением не способен продуцировать зрелые гранулоциты, эритроциты и тромбоциты, у таких больных и развивается гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия разной степени выраженности. Одновременно формируются очаги экстрамедуллярного кроветворения в разных органах и тканях.
Слайд 61КЛАССИФИКАЦИЯ
Перечень острых лейкозов (А.И. Воробьев, 1985).
Острый миелобластный (спонтанный и
индуцированный).
Острый миеломонобластынй (основная форма и промиелоцитарный вариант).
Острый монобластный.
Острый промиелоцитарный (макрогранулярный,
микрогранулярный вариант).
Слайд 62Острый эритромиелоз (острые эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластный).
Острый мегакариобластный (основная форма и
вариант с миелофиброзом).
Малопроцентный.
Острый лимфобластный лейкоз детей (форма ни Т ни
В, Т-форма, пре-Т-форма, В-форма, пре-В-форма, форма ни В ни Т, с Phˉ-хромосомой, общий).
Острый миелобластный лейкоз взрослых (формы те же, что и у детей).
Острый плазмобластный.
Острый макрофагальный.
Острый недифференцируемый.
Острый неклассифицируемый.
Слайд 63Классификация стадий острого лейкоза (А.И. Воробьев, 1985).
Начальная стадия.
Развернутый период
(первая атака, рецидив).
Ремиссия. Полная клинико-гематологическая ремиссия имеет следующие признаки: нормализация
общего состояния больного, наличие в миелограмме не более 5% бластных клеток, в крови лейкоцитов не менее 1,5·10³ (1500) в 1 мкл, тромбоцитов – не менее 1·105 (100 000) в 1 мкл, бластных элементов в периферической крови нет.
Выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении пяти и более лет.
Рецидив острого лейкоза.
Терминальня стадия.
Слайд 64КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика довольно схожа при различных вариантах ОЛ, и в
основном ее проявления связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми
клетками (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения) и инфильтрацией ими различных органов. Дебют ОЛ может быть острым с высокой лихорадкой, резкой слабостью, интоксикацией, кровоточивостью, тяжелыми инфекциями. Но нередко диагноз устанавливается случайно при профилактических осмотрах или в случае госпитализации по другой причине. При объективном обследовании может не быть никаких симптомов. Но довольно часто выявляются увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки (что наиболее характерно для ОЛЛ,
Слайд 65но может быть при моно- и миелобластном лейкозе), гиперплазия десен
(при миеломоно- и монобластных вариантах), инфильтрация кожи, геморрагический синдром различной
степени тяжести от петехиальных высыпаний до тяжелых кровотечений (особенно при промиелоцитарном лейкозе), боли в костях, артралгии, неврологическая симптоматика (чаще при ОЛЛ).
В анализах крови могут быть неспецифические изменения: трехростковая цитопения или анемия, или только лейкопения, или лейкоцитоз. Бластоз в периферической крови может отсутствовать или составлять 90-95%. Число лейкоцитов также варьирует от единичных клеток до гиперлейкоцитоза – 200-300·109/л. Около 15% больных имеют в дебюте более 100·109/л лейкоцитов. В пунктате костного мозга при ОЛ выявляется инфильтрация бластными клетками от 30 до 100%.
Слайд 66И только обнаружение в пунктате костного мозга или в мазках
периферической крови может стать основанием для установления диагноза ОЛ. Особого
внимания заслуживают внекостномозговые проявления ОЛ.
Нейролейкемия наблюдается в большинстве случаев при ОЛЛ у детей. Возникновение ее обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговую оболочки головного и спинного мозга. В ряде случаев наблюдается лейкозная инфильтрация периферических нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями. Для нейролейкемии характерен менингеальный и гипертензивный синдром: постоянная головная боль, могут быть рвота, вялость, отек дисков зрительных нервов, возможны нистагм,
Слайд 67косоглазие, другие поражения черепных нервов, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
В цереброспинальной жидкости при этом обычно наблюдается цитоз (более 10
клеток); морфологически эти клетки являются бластными. Отсутствие симптомов нейролейкемии не означает отсутствие лейкозного поражения оболочек. У 50% больных, у которых не обнаруживали клинических проявлений нейролейкемии и была нормальная цереброспинальная жидкость, при морфологическом исследовании была выявлена лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. Нейролейкемия возникает при ОЛЛ, особенно у детей, но встречается и у взрослых. При миелоидных лейкозах нейролейкемия довольно редка, но может встречаться при миеломоно- и монобластном вариантах.
Слайд 68ТЕЧЕНИЕ
Выделяют первый острый период, ремиссии и рецидивы. Первый острый период
(манифестация, дебют) характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, бластозом в костном
мозге. Клиническая манифестация опухоли происходит, когда ее масса составляет 10¹² клеток. К полной ремиссии относят состояние, при котором в норм- или умеренноклеточном костном мозге обнаруживается не более 5% бластных клеток, в периферической крови гранулоцитов не менее 1·109/л, а тромбоцитов не менее 100·109/л, отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкозного поражения.
Слайд 69Обычно ремиссия формально констатируется при опухолевой массе 108 клеток. Сохранение
полной ремиссии в течение 5 лет условно считается онкологическим выздоровлением
от ОЛ. Тем не менее известны случаи поздних рецидивов болезни через 6-7 лет полной ремиссии.
Рецидивом ОЛ считается появление более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга или внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки). Однократное появление бластов (5-20%) формально к рецидиву не относится, поскольку нередко у больных, находящихся на поддерживающем лечении, обнаруживается увеличение бластных клеток, которое затем возвращается к норме. Это положение принципиально важно, т.к. констатация рецидива требует немедленной интенсивной терапии и чаще всего смены программы лечения. Рецидив ОЛ принципиально отличается от дебюта и оценивается как появление и пролиферация нового устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток. Каждый последующий рецидив прогностически более тяжелый и является отражением опухолевой прогрессии.
Слайд 70 Острый лимфобластный лейкоз чаще всего встречается у детей в
возрасте до 15 лет, однако он диагностируется и у 15-20%
взрослых больных ОЛ. При заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст 2-4 года. К прогностически благоприятным факторам при ОЛЛ по клиническим данным относятся возраст больного (у детей), число лейкоцитов в дебюте заболевания (менее 30·109/л), отсутствие средостенной опухоли.
Острый недифференцируемый лейкоз по цитохимическим маркерам не может быть отнесен ни к лимфобластному, ни к миелоидным лейкозам. Тем не менее иммунологические характеристики, клиническая картина заболевания, ответ на терапию сближают эту форму с ОЛЛ. Этот лейкоз довольно редок и встречается лишь у 2-5% больных. В ряде случаев в результате иммунофенотипирования острый недиффиренцируемый лейкоз определяется как ранний миелоидный (М0).
Слайд 71Пример гемограммы больного острым лимфобластным лейкозом
эритроциты - 2,8·1012/л;
гемоглобин - 90
г/л;
цветовой показатель - 0,96;
ретикулоциты - 0,1%;
гематокрит - 0,28 л/л;
в мазке:
анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
СОЭ - 28 мм/ч;
тромбоциты - 90·109/л;
лейкоциты - 12·109/л;
эозинофилы - 0%;
базофилы - 0%;
лимфобласты - 38%;
нейтрофилы:
юные - 0%;
палочкоядерные - 1%;
сегментоядерные - 20%
пролимфоциты - 0%;
лимфоциты - 40%;
моноциты - 1%
Слайд 72Пример гемограммы больного алейкемическим недифференцированным бластным лейкозом
эритроциты - 3,1·1012/л;
гемоглобин - 60 г/л;
цветовой
показатель - 0,86;
ретикулоциты - 0,2%;
гематокрит - 0,20 л/л;
в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
СОЭ - 30 мм/ч;
тромбоциты - 30·109/л;
лейкоциты - 9,4·109/л;
эозинофилы -
0%;
базофилы - 0%;
недифференцируемые бласты - 85%;
нейтрофилы:
юные - 0%;
палочкоядерные - 0%;
сегментоядерные - 5%
лимфоциты - 8%;
моноциты - 2%
Слайд 73 Острые миелоидные лейкозы представляют собой группу опухолей из клеток
– ранних предшественниц миелопоэза. Возникают преимущественно у взрослых (80%), но
встречаются и у 20% детей. Более 50% больных с ОМЛ – лица старше 60 лет. ОМЛ характеризуется поражением всех трех ростков миелопоэза. Анемия, тромбоцитопения при ОМЛ могут быть не только следствием супрессии нормального кроветворения, но и проявлением качественного дефекта предшественников эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В отличие от ОЛЛ миелоидным лейкозам может предшествовать фаза миелодиспластического синдрома, предлейкоза. Для ОМЛ более четко доказана связь с радиацией, химическими факторами (например, бензол), алкилирующими препаратами (например, мустарген).
Слайд 74Практически во всех случаях ОМЛ-ов находят хромосомные абберации, изменения нормального
кариотипа.
Острый миелобластный лейкоз. Субстрат опухоли представлен бластными клетками,
которые дают положительную реакцию на миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу и судан черный. Бластные клетки могут содержать и не содержать азурофильную зернистость в цитоплазме. В соответствии с этим признаком острый миелобластный лейкоз подразделяется на 3 типа: ранний (М0), с созреванием (вариант М2 по международной классификации FAB), и без созревания (М1). Обнаружение зернистости, палочек Ауэра свидетельствует о большой степени дифференцировки бластных клеток, и вариант М2 является прогностически более благоприятным для достижения ремиссии и увеличения продолжительности жизни. В среднем в этой группе ремиссия отмечается у 70-
Слайд 75Пример гемограммы больного алейкемической формой острого миелобластного лейкоза
эритроциты - 3,2·1012/л;
гемоглобин
- 95 г/л;
цветовой показатель - 0,89;
ретикулоциты - 0,2%;
гематокрит - 0,31
л/л;
в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
СОЭ - 22 мм/ч;
тромбоциты - 150·109/л;
лейкоциты - 11·109/л;
эозинофилы - 0%;
базофилы - 0%;
миелобласты - 60%;
промиелоциты - 1%;
нейтрофилы:
юные - 0%;
палочкоядерные - 0%;
сегментоядерные - 29%
лимфоциты - 9%;
моноциты - 1%
Слайд 7680% больных. Для миелобластных лейкозов нехарактерно увеличение органов, и основные
проявления обусловлены гематологическими нарушениями.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Вариант
М3 составляет 10% всех миелоидных лейкозов и чаще всего встречается в более молодом возрасте (до 40 лет). Морфологически бластные клетки отличаются большими размерами, обильной зернистостью, часто обнаруживаются палочки Ауэра. Для этого варианта типична транслокация t(15,17). Особенностью клинического течения является то, что у 80% больных имеются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и тяжелый геморрагический синдром, причиной которых является высвобождение из гранул бластных клеток большого количества прокоагулянтов. Ранее этот лейкоз относился к крайне неблагоприятным вариантам, т.к. большинство пациентов погибали в течение первых 2 недель от тяжелых геморрагических осложнений.
Слайд 77Но адекватная терапия ДВС-синдрома с использованием свежезамороженной плазмы, непрерывного в/в
введения гепарина на фоне химиотерапии позволяет у 70-80% больных достигать
ремиссии. И сейчас вариант М3 считается очень благоприятным для прогноза. Органомегалия и лимфоаденопатия редки.
Острый миеломонобластный (М4) и монобластный (М5) лейкоз. Бластные клетки при миеломонобластном варианте несут на себе маркеры как моноцитарного, так и миелоидного ростка. При монобластном лейкозе характерна положительная реакция на α-нафтилэстеразу, подавляемую фторидом натрия. При этих формах лейкоза часто в сыворотке и моче выявляется увеличение уровня лизоцима. Нередко у пациентов выявляется органомегалия, лимфоаденопатия, гиперплазия десен, поражения кожи; намного чаще, чем при других миелоидных лейкозах встречаются поражения ЦНС, у некоторых больных признаки ДВС-синдрома. Миеломонобластный вариант с делецией 16q протекает с эозинофилией и имеет очень благоприятный прогноз. В целом миеломонобластный вариант
Слайд 78более благоприятен, чем монобластный.
Острый эритробластный лейкоз (М6) встречается
менее чем в 5% случаев миелоидных лейкозов взрослых и 0,6%
детей. Нередко диагнозу предшествует довольно длительный предлейкемический период. В пунктате костного мозга обнаруживают резкую гиперплазию красного ряда (до 60-70% клеточности костного мозга), выраженный дисэритропоэз, эритробласты в костном мозге с сильной положительной PAS-реакцией. Наряду с большим количеством молодых форм красного ряда выявляют типичные миелобласты. Для этого лейкоза характеры гипергаммаглобулинемия, положительная проба Кумбса, положительный антинуклеарный фактор. В клинической картине возможны артралгии, серозиты, гемолитическая анемия. Данный вариант лейкоза неблагоприятен для прогноза: процент ремиссий не более 40-50%, но продолжительность ремиссии в среднем практически такая же, как и для других вариантов – 9-12 месяцев.
Слайд 79Острый мегакариобластный лейкоз. Очень редкая форма ОМЛ, чаще диагностируется у
детей первого года жизни. Характерны миелофиброз и остеосклероз, поэтому пунктат
костного мозга получать довольно сложно. Бластные клетки не дают положительной реакции на миелопероксидазу, иммунологическими методами выявляются тромбоцитарные маркеры. Бластоз невелик, но может быть увеличено число мегакариоцитов уродливой формы, имеются осколки ядер мегакариоцитов. В периферической крови – чаще всего цитопения. Прогноз крайне неблагоприятный.
Редкие формы острых лейкозов. К ним относятся острый плазмобластный лейкоз, острый макрофагальный лейкоз, острый тучноклеточный лейкоз.
Плазмобластный лейкоз. В костном мозге и крови – плазмобласты, увеличен процент уродливых плазматических клеток. В сыворотке крови обнаруживается М-градиент за счет продукции моноклонального парапротеина. Протекает с подав-
Слайд 80лением нормального гемопоэза, но нередко диагностируются внекостномозговые очаги роста (лимфатические
узлы, печень, селезенка).
Острый макрофагальный лейкоз характеризуется увеличением в
костном мозге молодых бластных макрофагальных элементов, уродливых макрофагов; может отмечаться также увеличение монобластов с характерной цитохимической реакцией. Часто выявляются гепатоспленомегалия, нередко желтуха, высокая лихорадка (без инфекции).
Острый тучноклеточный лейкоз, будучи очень редким, до последнего времени относился, по-видимому, к промиелоцитарной форме. В отличие от клеток острого промиелоцитарного лейкоза клетки этой формы дают отрицательную реакцию на пероксидазу при положительной реакции на хлорацетатэстеразу. Увеличено число атипичных тучных клеток.
Слайд 81Вторичные лейкозы. Ко вторичным острым лейкозам относятся индуцированные цитостатиками, радиационными
и химическими мутагенами лейкозы, возникшие у больных, лечившихся по поводу
других заболеваний - лимфогранулематоза, рака различной локализации, других гемобластозов, неопухолевых заболеваний. Это всегда острые нелимфобластные лейкозы. Чаще всего возникает у лиц старше 50 лет. У большинства пациентов находят характерные цитогенетические маркеры: отсутствие 5-й и(или) 7-й пар хромосом или их длинных плеч 5qˉ и 7qˉ. Вторичные лейкозы, как правило, резистентны к проводимой терапии, в большинстве случаев протекает с глубокой цитопенией и без органных изменений.
Слайд 82Мазок из крови больного острым лейкозом (гемоцитобластозом). Лейкоцитов 150 000
в 1 мм3, гемоцитобластов 98%:
1 - макрогемоцитобласты.
Слайд 83Мазок из крови больного острым лейкозом (гемоцитобластозом). Лейкоцитов 120 000
в 1 мм3, гемоцитобластов 88%:
1 - микрогемоцитобласты; 2 - гемогистиобласт;
3 - гемоцитобласт в состоянии деления (амитоз); 4 - сегментоядерный нейтрофильный лейкоцит.
Слайд 84ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ОЛ должно проводиться только в специализированном гематологическом стационаре. Поэтому
при подозрении на ОЛ необходимо выполнить стернальную пункцию и в
случае подтверждения диагноза немедленного госпитализировать больного. Используются многокомпонентные схемы: циклофосфан, винкристин, цитозар, преднизолон (СОАР), циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон (СНОР), меркаптопурин, винкристин, метотрексат, преднизолон (РОМР).
Слайд 85Трансплантация костного мозга (ТКМ) в настоящее время является одним из
самых эффективных методов лечения больных острыми лейкозами. Вначале назначают летальные
для костного мозга дозы цитостатиков без тотального облучения тела или в сочетании с облучением в дозе 12 Гр (12 Дж/кг), а потом вводят аллогенный (от родного брата или сестры, подобранного по системе HLA) или аутологичный костный мозг (заготовленный п период ремиссии). Аллогенная ТКМ позволяет добиться 60% пятилетней выживаемости у перенесших ее пациентов. При аутологичной ТКМ результаты хуже (35-40%). ТКМ рекомендуется проводить при сроке заболевания не более года (лучше 9 месяцев), в период первой ремиссии. Переносимость аллогенной трансплантации тяжелая: она сопровождается серьезными осложнениями (реакция трансплантант против хозяина – вторичная болезнь, тяжелые инфекции, веноокклюзионая болезнь). Смертность от трансплантации составляет 20-25%. Аутологичная трансплантация переносится легче (смертность 10%), но и результаты по антилейкемическому эффекту хуже (50% рециди-
Слайд 86вов). Аутологичная ТКМ при острых лейкозах может считаться поздней интенсивной
консолидацией, позволяющей снимать пациентов с лечения.
