АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ СЮНДЮКОВА Елена Геннадьевна к.м.н.,

Кафедра акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор В.Ф.

Долгушина

в большинстве случаев, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови.

Критерии анемии:
- беременность – гемоглобин менее 111 г/л
- послеродовой период – гемоглобин менее 100 г/л
(рекомендации ВОЗ и Американской ассоциации врачей)

Анемия

при хронических заболеваниях,
приобретенные гемолитические анемии,
апластические анемии.
2. Наследственные:
талассемия,

серповидноклеточная анемия,
гемоглобинопатия,
наследственные гемолитические анемии.

или подавлением костного мозга,
эритропоэтин-дефицитные,
гемолитические анемии.
По среднему корпускулярному объему

эритроцитов: микроцитарные, нормоцитарные, макроцитарные.
По содержанию гемоглобина в эритроците:
гипохромная, нормохромная, гиперхромная.

костном мозге и депо.
Актуальность
- высокая частота железодефицитной анемии во время

беременности (по данным ВОЗ 21-89 %)
- отрицательное влияние дефицита железа на течение беременности и исходы родов (невынашивание, суб- и декомпенсированной плацентарная недостаточность, СЗРП, гипоксия плода, преэклампсия, слабость родовой деятельности, акушерские кровотечения, инфекционные осложнения и гипогалактия у родильниц, перинатальная заболеваемость и смертность, дефицит железа у грудных детей, отставание в психомоторном и умственном развитии на первых годах жизни).

крови, костном мозге и депо
Предлатентный дефицит железа
истощаются запасы железа

в депо
(снижен уровень ферритина)



Латентный дефицит железа
истощаются запасы железа в депо и
сыворотке крови
(снижен уровень ферритина и сывороточного железа)



Манифестный дефицит железа
истинная железодефицитная анемия
(снижение ферритина, сывороточного железа, гемоглобина)

Профилактика анемии
Профилактика акушерских осложнений

кожи и слизистой, шум в ушах, повышенная утомляемость, лабильность настроения,

снижение работоспособности, ортостатический коллапс, анемическая кома.

Симптомы, связанные с дефицитом железосодержащих ферментов и миоглобина (тканевой сидеропенический синдром) ломкость ногтей, волос, изменения кожи и слизистых, мышечная слабость, извращение вкуса, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, миокардиодистрофия.

гемоглобина 110-90 г/л (у родильниц 100-90 г/л).


II степень (средняя) -

снижение уровня гемоглобина 89-70 г/л.


III степень (тяжелая) - снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л.

12,5 мкг/л и менее
сывороточное железо ниже 12,5 мкмоль/л.
средний корпускулярный

объем эритроцитов (MCV) менее 80 мкм3,
среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) менее 27 пг.
средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) менее 31 г/дл.
количество эритроцитов менее 3,5x1012/л,
анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов
повышение железосвязывающей способности сыворотки, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом, повышение количества растворимых трансферриновых рецепторов.

Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября

2012 г. № 572н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»

Обследование в I триместре (и при первой явке)
* (1) Общий (клинический) анализ крови развернутый

Клинический протокол «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц»
В.Н. Серов, В.Л. Бурлев, Коноводова Е.Н.,
Н.Е. Кан, В.А. Тютюнник
Журнал «Акушерство и гинекология» № 3 2014
Обследование в I триместре (и при первой явке)
*Общий (клинический) анализ крови развернутый
*Сывороточное железо
*Ферритин сыворотки
*Коэффициент насыщения трансферрина железом.

?

уровень ферритина)

Латентный дефицит железа
истощаются запасы железа в депо и

сыворотке крови
(снижен уровень ферритина и сывороточного железа)

Манифестный дефицит железа
Железодефицитная анемия (снижение
ферритина, сывороточного железа, гемоглобина)
I степень (легкая) - гемоглобина 110-90 г/л
(у родильниц 100-90 г/л).

II степень (средняя) - гемоглобин 89-70 г/л.

III степень (тяжелая) - гемоглобин ниже 70 г/л.

ПРОФИЛАКТИКА
АНЕМИИ

ЛЕЧЕНИЕ
АНЕМИИ

Клинический
протокол

Приказ
№ 572

железодефицитной анемией в анамнезе
Беременные с хроническими соматическими заболеваниями, хроническими инфекциями
Многорожавшие

беременные
Беременные с многоплодием
Беременные с явлениями токсикоза
Беременные с мено- и/или метроррагиями

высокого риска дополнительно сыв. железо, ферритин
Нормальные показатели красной крови

и обмена железа

Предлатентный или латентный дефицит железа

Поливитамины с 20 мг. эл. железа (витрум пренатал, витрум пренатал форте, элевит пронаталь и др.)

Контроль
красная кровь - каждые 4 недели,
сыв. железо, ферритин - каждые 12 недель.

Поливитамины 20 мг. эл. железа
Препараты железа (50-100 мг эл. железа).

Контроль
красная кровь - каждые 3 недели
сыв. железо, ферритин - каждые 10 недель.

Приказ № 572 - контроль красной крови 1 раз/триместр

Клинический протокол

Клинический протокол

железа

?
!
Восполнение дефицита железа следует проводить
поэтапно
Выбор препарата железа, суточная доза,

способ применения в зависимости от стадии дефицита железа.

Предлатентный дефицит железа
Латентный дефицит железа
Железодефицитная анемия I степень
II степень
III степень

эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности
Сохраняющаяся анемия на сроке

38-39 недель для подготовки к родоразрешению

Приказ № 572
Клинический протокол

применения
(100-200 мг эл. железа в сутки).
ЖДА средней и тяжелой парентеральные

препараты железа (расчет в зависимости от веса и уровня гемоглобина)

Контроль
красная кровь - каждые 2 недели
сыв. железо, ферритин – каждые 6 недель

Контроль
красная кровь - каждые 1-2 недели
сыв. железо, ферритин – каждые 4 недели

!

Клинический протокол

Приказ № 572 – не определяет путь введения препаратов железа и
количество элементарного железа

Клинический протокол

Приказ № 572 – красная кровь 1 раз/месяц, показатели обмена железа по назначению врача терапевта/гематолога (осмотры 1-2 раза/месяц)

показаниям
(Приказ № 572 - при снижении гемоглобина
до 70 г/л

и ниже)

рост гематологических показателей по отношению к исходному (повышение гемоглобина на

2% в неделю и более, гематокрита на 0,5% в неделю и более, количества эритроцитов на 1% в неделю и более).
- ретикулоцитарный криз (ретикулоцитоз 30-40‰ через 7-10 дней от начала лечения препаратами железа)

нарушение всасывания железа в кишечнике

неадекватная продукция эритропоэтина (ЭПО)

использование препаратов железа парентерально

препараты ЭПО на фоне парентерального использования препаратов железа

Клинический протокол

состояния плода.
Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими состояниями матери

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей- специалистов.

Приказ № 572

внутрь (Феррум-лек, Мальтофер, Ферлатум, Ферлатум Фол)
препараты для парантерального введения (Феррум-лек,

Венофер, Ликферр, Феринжект)

ионные препараты железа: соединения двухвалентного железа
- Сорбифер Дурулес, Ферроградумет, Тардиферон, Гемофер, Ферроплекс, Актиферрин, Ферретаб)

градиенту концентрации (из лекарственной формы не более 10-12%) - побочных

эффекты: диспепсические расстройства, запоры, диарея - снижение комплаентности к лечению.
Двухвалентное железо взаимодействуют с компонентами пищи или лекарственными препаратами - снижение его всасывания.
В процессе восстановления двухвалентного железа в трехвалентное образуются свободные радикалы - потенциальная токсичность

Тромбогеморрагические осложнения акушерско-гинекологической практике: Руководство для врачей / Под ред. А.Д. Макацария. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011. – 1056 с.: ил.
Сюндюкова Е.Г. Анемия и беременность: оптимизация диагностики и лечения: автореф. дис. … канд . мед. наук / Е.Г. Сюндюкова. – Челябинск, 2008. – 24 с.

абсорбции железа и/или нарушенное выделение железа из макрофагов при воспалении

любого рода.
Тяжелый дефицит железа
Функциональный дефицит железа (применение ЭПО).
Плохая переносимость или резистентность к пероральной терапии.
Использование:
Только во 2 и 3 триместрах беременности.
Возможны аллергические и анафилактические реакции, поэтому введение препаратов железа в/в должно проводиться в условиях доступности реанимационной помощи.

железа (Венофер, Ликферр),
декстран железа (Космофер)
глюконат железа.

Глюконат железа
Аллергические
реакции
?!
Сахарат железа
(Венофер, Ликферр)
Комплекс железа с *
карбоксимальтозой

(Феринжект)

введения, который входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

препаратов (областной формулярный перечень), применяемых в медицинских организациях при реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающих в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи
на 2014 год.

может вводиться в дозе (до 1000 мг) в короткий промежуток времени (на 1 инфузию требуется 15 мин.).

не вызывает реакции гиперчувствительности

нарушается синтез нуклеиновых кислот вследствие дефицита витамина В12 и/или, чаще,

фолиевой кислоты.

В12: нарушение всасывания вследствие поражения тонкой кишки, глистной инвазии, отсутствии

внутреннего фактора.
Причины дефицита фолиевой кислоты: частые беременностях, многоплодная беременность, вегетарианство (потребление только вареных овощей), хронический энтерит, алкоголизм, наследственная гемолитическая анемия, талассемия, длительный прием гормональных контрацептивов.

3 основных синдрома
анемический синдром;
поражение нервной системы из-за демиелинизации (миелоз спинного мозга, дегенеративные изменения нервных волокон спинного мозга и периферических нервов, пернициозная кома);
поражение ЖКТ (глоссит, гепатомегалия);

Фолиево-дефицитная анемия:
анемический синдром,
глоссит и миелоз отсутствуют,
может быть жжение языка, рвота, диарея,
геморрагический диатез,
спленомегалия.

100 фл) в сочетаниис лейкопенией и тромбоцитопенией;
При В12-дефицитной анемии

снижение концентрации витамина В12 в сыворотке, увеличение концентрации гомоцистеина и метилмалоновой кислоты;
При фолиево-дефицитной анемии снижение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.

плода,
преэклампсия

В12 по 200-400 мкг в течение недели, затем через день

4-5 недель.
Оценка эффективности лечения – ретикулоцитарный криз на 5-7 день, нормализация показателей крови ожидается через 6-8 недель.

кислота 4-5 мг/сут до нормализации гематологических показателей, затем 1 мг/сут

до окончания лактации.
Оценка эффективности лечения
– ретикулоцитарный криз на 5-7 день, нормализация показателей крови ожидается через 6-8 недель.

С целью профилактики пороков развития - назначение фолиевой кислоты 400 мкг за 1 месяца до беременности и в первый триместр гестации.