Анестезия в гинекологии и акушерстве Кесарево сечение

Светлана Александровна
К.м.н., асс. Кузнецов Александр Борисович
КАиР ФПКВ 2012

“третий вариант половой принадлежности”, буквально каждая клетка тела женщины меняется

Эмоциональная лабильность
Повышенная внушаемость (гипноз, акупунктура, ЧЭНС)
Начиная с конца 1 триместра и до 2-3 суток после родов потребность в местных анестетиках составляет примерно 2/3 обычной дозы.

Наркоучёт требует списания полной ампулы
Вводим ½ дозы
Добавляем по половине оставшегося каждый раз при необходимости

Большинство рожениц имеют заметно повышенную васкуляризацию дыхательных путей, что может привести к набуханию слизистых носа, ротоглотки, гортани и трахеи. Ощущение заложенности носа, изменения голоса или симптомы инфекции ВДП типичны для рожениц. Эти состояния усугубляются при перегрузке жидкостью при отеках, связанных с преэклампсией.

В этой ситуации манипуляции на ВДП могут привести к профузным кровотечениям, интубация трахеи может быть затруднена из-за отека зоны голосовых связок. Сопротивление дыхательных путей обычно снижено вследствие релаксации дыхательной мускулатуры прогестероном.

Смещение беременной маткой диафрагмы вверх на 4-5 см не приводит у здоровых женщин к изменению общих объемов легких, т.к. компенсаторно увеличивается поперечный и передне-задний размер грудной клетки, расширяются межреберные промежутки. Экскурсия диафрагмы несколько повышается, диафрагмальный компонент дыхания является превалирующим, что является положительным обстоятельством при выполнении “высокой” региональной анестезии ???

Потребление кислорода растет постепенно, в ответ на рост потребностей плода, увеличиваясь к концу беременности на 20%. Снижается напряжение СО2 в артериальной крови до 32 мм рт.ст., напряжение О2 в арт.крови возрастает до 105 мм рт.ст. Развитие дыхательного алкалоза компенсируется снижением плазменного бикарбоната.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, сочетание повышенного потребления кислорода в сочетании со снижением резервных способностей (снижение функционального остаточного объема) приводит к развитию гипоксемии даже при кратковременном апноэ при обструкции дыхательных путей или ингаляции гипоксических дыхательных смесей.

Поэтому преоксигенация 100% кислородом перед вводным наркозом обязательна, равно как и поддерживающая вентиляция ??? у рожениц с высокой степенью риска.

Вследствие снижения эластичности грудной клетки и увеличения “энергетической цены” дыхания большинству рожениц во время анестезии требуется вспомогательная вентиляция ???.

При ингаляционной анестезии наркоз наступает быстрее, т.к. минутная вентиляция легких увеличена, необходимая доза анестетика ниже обычной.

Увеличение сердечного выброса происходит параллельно увеличению ОЦК. На 8-10 неделе СВ на 30-40% выше исходного. Рост происходит в первую очередь за счет увеличения УО (35%), в меньшей степени - за счет роста ЧСС (15%)

Сердце
ТАКИМ

Сердце

Сосуды
ОЦК

Сосуды
Объем

Сосуды
Необходимо

Сосуды
С

Сосуды
Емкость

Надпочечники
Сосудистый тонус больше зависит от симпатического контроля, вследствие

Надпочечники
Оптимальным вазопрессором у беременных считается эфедрин, однако

Надпочечники
Периферическое АД никогда не изменяется при нормальной

Желудок и кишечник постепенно смещаются увеличивающейся маткой краниально, ось желудка меняет свое направление от вертикального к горизонтальному. Это ведет к нарастанию внутрижелудочного давления, изменению угла соединения пищевода с желудком, вследствие чего развивается недостаточность пищеводного сфинктера.

Снижается моторика желудка и его тонус, замедляется эвакуация желудочного содержимого.

Возрастает активность желудочной секреции кислот, хлоридов, ферментов, утром натощак перед операцией объем содержимого желудка более 25 мл с рН ниже 2,5, т.е. пациентки относятся к группе риска по аспирации.

Как рвота (активный процесс), так и регургитация (пассивный) могут привести к аспирации желудочного содержимого. Наиболее серьезны последствия аспирации кислого сока, содержащего твердые частицы.

Частота рвоты снижается при правильной подготовке пациенток, однако частота регургитации в последнее время даже возрастает

ТАКИМ ОБРАЗОМ, опасность аспирации практически отсутствует при применении регионарной анестезии или в условиях наркоза с ИВЛ через эндотрахеальную трубку с манжеткой. Интубация в сознании у беременных обычно не выполняется в связи с эмоциональной лабильностью пациенток.

Эндотрахеальная интубация выполняется немедленно после выключения сознания, меры предупреждения регургитации: обязателен прием Селлика, не оказывать давления на брюшную стенку в период интубации, не использовать положение Тренделенбурга при интубации, избегать вентиляции с положительным давлением до интубации.

К мерам профилактики относится и предоперационная подготовка при плановых вмешательствах: назначение антацидов для снижения кислотности желудочного сока (цитрат натрия 0,3М - 30мл) за 20-30 мин до начала индукции ???;

блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин, ранитидин, циметидин) на ночь и утром для снижения базальной секреции соляной кислоты ???;

несколько глотков воды за 1-2 ч до анестезии снижает количество желудочного содержимого (ускорение эвакуации желудочного содержимого) ???;

метоклопрамид в/в или в/м в дозе 10 мг эффективно усиливает эвакуацию содержимого желудка, повышает тонус пищеводного сфинктера.

Печень
Увеличивается

Печень

Pancreas
Изменения поджелудочной железы, сопровождающие беременность, обычно

Почки
Обструкция ??? нижнего отдела аорты

Почки
ТАКИМ ОБРАЗОМ Изменения почек

РАСК
Беременность - относительно

РАСК
Снижается фибринолитическая

РАСК
Лейкоцитарная ???

РАСК
Дополнительный прием препаратов

ИКС
Иммунный статус вариабелен.

Метаболизм
В период беременности все метаболические функции претерпевают серьезные изменения.

Метаболизм
Белковый обмен усиливается для обеспечения субстратов анаболических потребностей и

Метаболизм
Жировой обмен характеризуется повышением содержания всех липидных фракций крови.

Метаболизм
Наиболее существенные изменения происходят в углеводном обмене, беременная живет

Метаболизм
Энергетические потребности плода проявляются, в первую очередь, в потреблении

Метаболизм
Беременные более чувствительны к гипогликемии: если у здорового человека

Метаболизм
Необходимым является определение уровня глюкозы перед операцией и перед

физиологии матери ???;
- оптимизация ??? и поддержание нормального маточно-плацентарного кровотока;
-

жизнерадостна.
Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди беременных от 0,4 до 4,1%,

всего обращают внимание на наличие или отсутствие сознания.

наличие спонтанного дыхания.

проводятся по обычной схеме “АВС”. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. После

профилактики регургитации. В связи с наличием у беременных аорто-кавальной компрессии

правое бедро для наклона таза на 30 градусов
или сместить

сечение. Все живые новорожденные были извлечены до 5 мин после

кардиотонические свойства могут оказаться недостаточными. Тогда используется адреналин в стандартных

матери: сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, почечная недостаточность, диабет, ожирение, заболевания щитовидной

аспирация содержимого полости рта и носа спринцовкой (сразу после рождения

баллов, депрессии нет, терапия не нужна (кроме согревания).
При оценке на

- это признак глубокой депрессии или остановки сердца. Если 2-3

однократно после налаживания адекватной вентиляции. Повторные дозы - только под

связанная, очевидно, с гиповолемией. Основная проблема - мониторинг артериального давления.

повышенный ??? возраст матери;
- повышенное ??? число родов в анамнезе;
-

подсчетам трудная интубация встречается в 1 случае на 300 наркозов.

сидящей перед врачом, с полностью открытым ртом и высунутым языком,

причиной смерти, - уверенность анестезиолога (независимо от опыта работы) в

Если не требуется экстренная операция, женщину поворачивают на бок и

маской, транстрахеально или через маску.

условиях операционного стресса возможно осложнение при пункции ПП, при котором

местной инфильтрационной анестезией!!! + медикаментозная поддержка (кетамин в субнаркотических дозах)

если возможно - с помощью анализа углекислоты в выдыхаемом воздухе,

малейшем сомнении трубка должна быть удалена.

к высокой опасности аспирации желудочного содержимого. Этот риск усиливается при

на фармакологические ??? (антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, антациды, метоклопрамид) ??? и

более безопасный ??? для женщины, чем наркоз. Однако и при

фоне скрытой и явной гиповолемии. Профилактика - адекватная инфузионная ???

после операций при развитии рекураризации. До перевода пациентки из операционной

наблюдение за роженицей в палате может привести к смерти от

Подготовка к операции.
Прекращение приема пищи перед плановой операцией за 6

Селлика
Преоксигенация в течение 3 мин, точное определение положения перстневидного

наркоз: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг ??? или кетамин 2 мг/кг. При

исходной гипертензии обязательно предварительное введение фентанила 5 мкг/кг или альфентанила

препарат для интубации - сукцинилхолин, т.к. при неудачной интубации возможно

Анестезия
2. Индукция в наркоз.
Инфузия кристаллоидов через канюлю большого

Анестезия
Анестезиолог должен быть всегда готов к

Необходимо помнить, что кесарево сечение может быть выполнено при сохраненном

анестезии
В большинстве развитых стран поддержание анестезии проводится ингаляционными анестетиками, чаще

Анестезия
Регионарная анестезия
ЭА и СМА ??? являются в

видео Эпидуральная анестезия…