Антибиотикопрофилактика в акушерской практике

фармакологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» МЗ РФ
Руководитель центра безопасности лекарств

при беременности и лактации Babyrisk

перед физиологическими родами

детей ежегодно рождаются преждевременно
Частота в разных странах от 5 до

18% от общего числа рожденных детей
Миллион детей умирают в результате осложнений, связанных с преждевременными родами
Причины: многоплодная беременность, инфекции, СД, АГ
25-38% преждевременных родов провоцируются преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ)
ПИОВ осложняют 2-3,5% беременностей
ПИОВ в 30% заканчивается прерыванием беременности

Premature rupture of the fetal membranes.
Parry S, Strauss JF 3rd
N Engl J Med. 1998 Mar 5; 338(10):663-70.

ПИОВ

ПР

родов происходят в результате инфекции
При ПИОВ положительные бак.культуры в амниотической

жидкости 32,4%, при целом плодном пузыре – 12,8%
Патогенез прерывания беременности при инфекции связан с формированием провоспалительных цитокинов, активацией простагландинов
Окончательно не ясно, является инфекция причиной, или следствием ПИОВ
После ПИОВ без лечение в 60% случаев развиваются инфекционные осложнения

Chorioamnionitis and early childhood outcomes among extremely low-gestational-age neonates.
Pappas A, Kendrick DE, Shankaran S, Stoll BJ, Bell EF, Laptook AR, Walsh MC, Das A, Hale EC, Newman NS, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
JAMA Pediatr. 2014 Feb; 168(2):137-47.

Semin Neonatol. 2002 Aug;7(4):259-74.
Infection and prematurity and the role of preventive strategies.
Romero R1, Espinoza J, Chaiworapongsa T, Kalache K.

продление беременности
Уменьшение риска инфекции у новорожденного

плацебо
Антибиотикопрофилактика приводила к вдвое большей частоте сохранения беременности
Частота неонатальных осложнений

снижалась с 53 до 44%
Частота неонатального сепсиса (исключены носители стрептококка группы В) 8,4% vs 15,6%
Авторы рекомендовали короткий курс интенсивной АБТ при ПИОВ на относительно ранних сроках

Mercer, BM; Miodovnik, M; Thurnau, GR; et al. (1997-09-24). "Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network". JAMA: the Journal of the American Medical Association. 278 (12): 989–95.

Ампициллин 2 г 4 р/сут в/в + эритромицин 250 мг 4 р/сут в/в (48 ч)

Амоксициллин 250 мг 3 р/сут + эритромицин 333 мг 3 р/сут внутрь (до 7 дней)

мг амоквиклав+250 мг эритромицин; амоксиклав + эритромицин плацебо; эритромицин +

амоксиклав плацебо; амоксиклав плацебо + эритромицин плацебо – все 10 дней или до родов
Эритромицин был ассоциирован с пролонгацией беременности (умеренно достоверно)
Амоксиклав пролонгировал беременность, но увеличивал частоту энтероколита у детей
При целом плодном яице антибиотики не могли пролонгировать беременность

Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W; ORACLE Collaborative Group. Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):979-88. Erratum in: Lancet 2001 Jul 14;358(9276):156.

уменьшает частоту неонатального сепсиса
АБП уменьшает частоту использования сурфактанта, оксигенотерапии.
Продолжительность АБП

во всех случаях составляла 7-14 дней

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;(12):CD001058. doi: 10.1002/14651858.CD001058.pub3.
Antibiotics for preterm rupture of membranes.
Kenyon S1, Boulvain M, Neilson JP.

увеличилась с 6% в 2002 г. до 11% в 2006

г.
Антибиотики значительно повышали частоту ДЦП – слишком низкие дозы АБ?

Lancet. 2008 Oct 11;372(9646):1276-8. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61248-9. Epub 2008 Sep 17.
Antibiotics in preterm labour--the ORACLE speaks.
Russell AR1, Steer PJ.

15%
Кишечная палочка 8%
Реже – энтерококки, и др.

Макролиды
Метронидазол
Доксициллин
Клиндамицин
Ампициллин
Амоксициллин

32 недель
После 32 недель АБП и консервативная тактика рекомендованы в

случае незрелости легких
При продлении беременности на сроке после 32 недель преимуществ в отношении исхода меньше, чем рисков
8615 женщин – планируемая индукция родов ассоциирована с более низкой частотой инфекционных осложнений у матери, более низкой частотой сепсиса у детей

Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) – Cochrane 2017

флоры (отсутствие лактобактерий)
Аэробный вагинит
Микоплазма хоминис
В случае лечения бактериального

вагиноза эрадикация может быть достигнута, но снижение риска ПВ – нет

BJOG. 2009 Sep;116(10):1315-24. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02237.x. Epub 2009 Jun 17. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. Donders GG1, Van Calsteren K, et al.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD000262.
Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.
Brocklehurst P1, Gordon A, Heatley E, Milan SJ.

профилактике эндометрита, ИМВП, сепсиса, раневой инфекции после кесарева сечения
Эффективным и

достаточным является введение 1й дозы в/в после пережатия пуповины

Gyte et al 2014

antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009 Mar;113(3):675-82.

В современных рекомендациях предлагается цефазолин,
Однако добавление азитромицина или метронидазола позволяет до 2х раз
Уменьшить частоту инфекционных осложнений. Требуются сравнительные
Исследования и изучение влияния на младенцев

per os (500 мг 2 р/сут 7 дн)
Клиндамицин per os
Метронидазол

или клиндамицин гель интравагинально
При хирургической процедуре
Метронидазол 1г ректально
Доксициклин 100 мг 2 раза в день или азитромицин 1 г per os

Mary et al. 2010

беременных:
Метронидазол 500 мг per os 2 раза в день 7

дней
Метронидазол гель 0,75% - 5г на ночь 5 дней
Клиндамицин крем 2% - 5 г на ночь 7 дней
Трихомониаз у беременных:
Метронидазол 2 г per os однократно
Кандидоз:
Клотримазол/миконазол/тиоконазол/бутоконазол/терконазол крем вагинально 7 дней (системное лечение не рекомендуется!)

родовых путей не выявил преимуществ таких мероприятий
Авторы не ставят точку
BMC

Pregnancy Childbirth. 2018 May 8;18(1):139.
What is the result of vaginal cleansing with chlorhexidine during labour on maternal and neonatal infections? A systematic review of randomised trials with meta-analysis.
Bell C1, Hughes L2, Akister T3, et al

у матери
Отсроченные НЛР/нарушения микрофлоры у ребенка

плода
Тетрациклины могут вызывать нарушение роста костей, дисколорацию зубной эмали
Фторхинолоны могут

вызывать нарушение дифференцировки хрящевой ткани
Макролиды – нет данных о тератогенности. Вероятнее всего безопасны для плода
Метронидазол – НЕ ТЕРАТОГЕНЕН по результатам большого числа исследований

www.reprotox.org

возможны нарушения стула, колонизация кандида
Специфической терапии не требует!
Бета-лактамы безопасны
Метронидазол плохо

проникает в молоко (метаболит - лучше), меньше, чем при использовании для лечения инфекций у детей. Не вызывал специфичных осложнений у детей
Тетрациклины – короткие курсы допустимы, т.к. в молоко проникает малое количество, в ЖКТ ребенка всасывание затруднено (кальций молока связывает тетрациклин)
Макролиды – малое количество проникает в молоко.

дисбиоз;
В случае практики продленного введения антибиотиков:
Селекция устойчивой флоры
Повышение риска инфекционных

заболеваний у матери и ребенка
Затрудненное становление грудного вскармливания

Применение антибиотиков в ряде исследований ассоциировано с астмой и аллергиями у детей

Bedford Russell AR, Murch SH. Could peripartum antibiotics have delayed health consequences for the infant? BJOG 2006; 113: 758–65