АО Медицинский Университет Астана Кафедра: внутренних болезней интернатуры

интернатуры СРС «Антикоагулянты прямого действия.

Классификация, показания, противопоказания, побочные эффекты. Режимы дозирования. Методы контроля терапии.»

Выполнила: Цепелева Т.
Группа: 785 ВБ
Проверила: Садыкова Д.З.

Астана 2018г

действия на факторы свертывания крови.

гепарин);
✧ низкомолекулярные гепарины (НМГ);
✧ ингибитор активированного Х (Ха)

фактора свертывания крови — фондапаринукс натрия.
• Антикоагулянты прямого действия (не нуждаются в кофакторах):
✧ ингибиторы тромбина прямого действия (аргатробан℘, бивалирудин℘, лепирудин℘, дабигатран, ривароксабан).

• НФГ и НМГ способствуют инактивации нескольких факторов свертывания крови.
•

Селективные препараты:
✧ ингибитор активированного Х (Ха) фактора свертывания крови;
✧ ингибиторы тромбина прямого действия.
В настоящее время на практике в основном используют препараты для парентерального введения. ЛС для приема внутрь (дабигатран, ривароксабан) активно изучаются и пока рекомендованы только для профилактики венозных тромбозов в ортопедической хирургии.

смесью гликозаминогликанов разной молекулярной массы, часть из которых способна связываться

с антитромбином, увеличивая его способность образовывать соединение с рядом активированных факторов свертывания крови (IIa, IХа, Ха, XIa и XIIa). Ключевую роль отводят воздействию на Ха и IIa (тромбин). Соотношение активности против фактора Ха и активности против фактора IIа у НФГ составляет 1:1. Низкомолекулярные гепарины

По механизму действия они не отличаются от НФГ, но в

большей степени влияют на Xа, чем на IIa (тромбин). Соотношение активности против фактора Ха и активности против фактора IIа у НМГ составляет 2–4:1.
Фондапаринукс натрия
Это синтетический сульфатированный пентасахарид, аналог участка молекулы гепарина, с помощью которой он взаимодействует с антитромбином. В результате из каскада свертывания крови избирательно удаляется Xa.

брюшную стенку. Важно! Внутримышечные инъекции недопустимы!
Нефракционированный гепарин
• ОКС.
•

Профилактика и лечение венозного тромбоза.
• Профилактика и лечение ТЭЛА.
• Подготовка к кардиоверсии или неотложная кардиоверсия при ФП или ТП.
• Протезирование клапанов сердца.
• Манипуляции в просвете сосудов (включая чрескожные вмешательства).
• Острая тромботическая окклюзия периферических артерий.
• Операции с применением искусственного кровообращения.
• Гемодиализ.
• ДВС-синдром.
• Профилактика тромбообразования в просвете внутрисосу- дистых катетеров.

внутривенной инфузии или подкожных инъекций в дозах, достаточных для преодоления

низкой биодоступности. Для быстрого создания необходимой концентрации препарата в крови выполняют внутривенное болюсное введение. Дозу подбирают с учетом массы тела и значений АЧТВ. В начале введения препарата и после любого изменения его дозы АЧТВ необходимо определять каждые 6 ч. При достижении необходимых терапевтических значений в двух последовательных анализах показатель можно измерять 1 раз в сутки. Целевое значение АЧТВ для большинства показаний — в 1,5–2,5 раза выше контрольно- го (верхняя граница нормы для лаборатории данного лечебного учреждения). Так как величина АЧТВ зависит от чувствительности реактивов и используемого оборудования, рекомендуют предварительно установить соответствие между степенью увеличения АЧТВ и активностью против Ха в плазме крови.

легочной артерии. Внутривенный болюс — 80 ЕД на 1 кг

массы тела, начальная скорость инфузии — 18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не менее 1250–1300 ЕД/ч).
✧ ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. В сочетании с фибринолитиком НФГ вводят болюсно 60 ЕД на 1 кг массы тела (не более 4000 ЕД) и начинают постоянную инфузию 12 ЕД на 1 кг массы тела в час (не более 1000 ЕД/ч). АЧТВ определяют через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата.
✧ ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ, острый артериальный тромбоз и профилактика артериальных тромбоэмболий при ФП и протезах клапанов сердца. Объем болюса — 60–80 ЕД на 1 кг массы тела (не более 5000 ЕД). Начальная скорость внутривенной инфузии — 12–18 ЕД на 1 кг массы тела в час (не более 1000 ЕД/ч).

1 кг массы тела, если блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов не

применяют, и 50–70 ЕД на 1 кг массы тела при одновременном введении препаратов этой группы. Для контроля определяют активированное время свертывания крови, которое должно составлять 250–350 с. Если блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов не применяют, оно должно составлять 250–300 с при использовании анализатора HemoTec и 300–350 с при использовании анализатора Hemochron, при введении препаратов этой группы — 200–250 с.
✧ Профилактика тромбообразования в просвете катетеров, помещенных в просвет сосудов. Выполняют их периодическое промывание небольшими порциями раствора, содержащего НФГ в дозе 100 ЕД/мл или постоянно вводят раствор, содержащий препарат в дозе 0,5–1,0 ЕД/мл. Контроль АЧТВ не требуется.

АЧТВ можно использовать, когда необходимо поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции в

течение длительного времени. Однако добиться желаемого в этом случае очень сложно, поэтому лучше использовать непрямые коагулянты (НАКГ) или лечебную дозу НМГ.
• Подкожное введение низких доз НФГ (5000 ЕД 3 раза в сутки) используют для профилактики венозного тромбоза. Контроль АЧТВ не требуется.

и НФГ. Препараты НМГ имеют особенности применения и дозирования, поэтому

перед началом использования конкретного НМГ следует ознакомиться с рекомендациями производителя (изложены в инструкции по применению).
Принципы подбора дозы. Препараты дозируют в МЕ активности против Ха. Выбор лечебной дозы осуществляют с учетом массы тела больного. Объем болюса и доза последующих введений НФГ зависят от клинических обстоятельств.

дозе 200 МЕ на 1 кг массы тела (не более

18 000 МЕ) подкожно каждые 24 ч (при повышенном риске кровотечения — 100 МЕ на 1 кг массы тела каждые 12 ч).
✧ Надропарин кальция — в дозе 86 МЕ на 1 кг массы тела подкожно каждые 12 ч или 171 МЕ на 1 кг массы тела (не более 17 100 МЕ) каждые 24 ч.
✧ Эноксапарин натрия — в дозе 150 МЕ на 1 кг массы тела (1,5 мг на 1 кг массы тела) подкожно каждые 24 ч или 100 МЕ на 1 кг массы тела (1 мг на 1 кг массы тела) каждые 12 ч.

Далтепарин натрия в дозе 120 МЕ на 1 кг массы

тела (не более 10 000 МЕ) подкожно каждые 12 ч.
✧ Надропарин кальция — первая доза внутривенно болюс- но (86 МЕ на 1 кг массы тела), затем подкожно 86 МЕ на 1 кг массы тела каждые 12 ч.
✧ Эноксапарин натрия — в дозе 100 МЕ на 1 кг массы тела (1 мг на 1 кг) каждые 12 ч подкожно [перед первой подкожной инъекцией можно внутривенно ввести болюс 3000 МЕ (30 мг) препарата].
•

переходить на НФГ во время процедуры нежелательно. Если после последнего

введения эноксапарина натрия прошло менее 8 ч, вмешательство можно осуществлять без допол- нительного введения препарата, если 8–12 ч, непосредственно перед процедурой его внутривенно вводят в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела. Проверенных схем использования далтепарина натрия или надропарина кальция во время чрескожных коронарных вмешательств не разработано. В этих случаях разумно начинать процедуру не ранее чем через 12 ч после подкожной инъекции препарата и во время ее выполнения использовать НФГ.

Подкожно вводят далтепарин натрия 5000 МЕ или эноксапарин натрия 4000

МЕ (40 мг) каждые 24 ч. У больных с высоким риском подобных осложнений возможно использование надропарина кальция (0,4 мл при массе тела не выше 70 кг; 0,6 мл при массе тела выше 70 кг).

ЭКГ.
• ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ при

проведении тромболитической терапии или отсутствии реперфузионного лечения.
• Венозный тромбоз и немассивная ТЭЛА.
• Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии у нехирургических больных.

При ОКС, профилактике венозного тромбоза используют дозу 2,5 мг. У

больных с ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ первую дозу рекомендуют вводить внутривенно. При лечении венозного тромбоза и немассивной ТЭЛА доза зависит от массы тела больного и составляет 5 мг при массе тела 100 кг.
При выполнении чрескожных коронарных вмешательств на фоне лечения фондапаринуксом натрия необходимо дополнительно вводить стандартные дозы НФГ. Плановые чрескожные коронарные вмешательства желательно осуществлять как минимум через 24 ч после последнего подкожного введения препарата и во время процедуры использовать НФГ.

побочный эффект антикоагулянтов прямого действия. Чтобы уменьшить риск образования гематом,

при использовании лечебных доз антикоагулянтов прямого действия желательно также избегать любых внутримышечных инъекций.
✧ Тактика ведения больных с кровотечением. Во многих случаях достаточно отменить препарат. Антидот гепарина натрия — протамина сульфат, 1 мг которого полностью нейтрализует 100 ЕД НФГ, но не более 60% их антикоагулянтной активности. Из-за риска возникновения тяжелых побочных эффектов (брадикардия, артериальная гипотензия, вплоть до шока, анафилактические реакции) препарат следует использовать только в случаях, когда требуется немедленное прекращение действия гепарина натрия, вводить только внутривенно медленно, предварительно убедившись в отсутствии гиповолемии, и иметь наготове средства оказания неотложной помощи. У фондапаринукса натрия отсутствует специфический антидот. Для устранения его влияния на систему свертывания крови переливают свежезамороженную плазму крови и внутривенно вводят фактор свертывания крови VIIа.

большинстве случаев не требует отмены препарата, и возникшие изменения проходят

самопроизвольно.
✧ Иммунная тромбоцитопения (возникает редко) — крайне тяжелое осложнение, которое следует заподозрить при значительном снижении содержания тромбоцитов (более 50% исходного или рез день до 14 сут или более ранней отмены препаратов гепарина). Если больной получал препараты гепарина в предшествующие 3,5 мес, необходимо повторно определить содержание тромбоцитов в крови в пределах суток после начала использования препарата.

необходимо прекратить. В этом случае для лечения используют ингибиторы тромбина

прямого действия, а после восстановления нормального числа тромбоцитов переходят на АВК. Полагают, что при использовании препаратов НМГ тромбоцитопения возникает реже. Фондапаринуксу натрия это осложнение не свойственно.

Местные реакции в местах введения.
✧ При длительном введении препаратов

гепарина существует риск возникновения гиперкалиемии за счет угнетения синтеза альдостерона. По этой причине у больных с предрасполагающими факторами (СД, почечная недостаточность, ацидоз, исходно повышенное содержание калия в крови, прием ингибиторов АПФ, БРА, калийсберегающих диуретиков) желательно повторно определять содержание калия плазмы, особенно когда длительность лечения превышает 7 сут.
✧ При длительном применении достаточно высоких доз препаратов гепарина, чаще НФГ, возможно возникновение остеопороза. За 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери или родов НМГ или фондапаринукс натрия желательно отменить и при необходимости перейти на НФГ

препаратов гепарина и фондапаринукса натрия.
Общие противопоказания :
• Индивидуальная непереносимость.

• Геморрагические диатезы.
• Продолжающееся серьезное кровотечение.
• Острый бактериальный эндокардит.

менее 100 тыс. в 1 мм3.
• Иммунная тромбоцитопения, вызванная препаратами

гепарина, в анамнезе.
• Острые язвы желудка или кишечника с угрозой кровотечения.
• Недавнее внутричерепное кровотечение.
• Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
• Тяжелая неконтролируемая АГ.
• Тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность.
• Варикозное расширение вен пищевода.
• Тяжелая травма или недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах или нервной системе.
Противопоказания к назначению фондапаринукса натрия
• Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина

осложнений. Антикоагулянтный эффект НФГ уменьшается при одновременном внутривенном введении нитроглицерина

(после прекращения лечения нитроглицерином может возникнуть необходимость снижения дозы НФГ). При одновременном назначении прямых антикоагулянтов с ингибиторами АПФ, БРА, калийсберегающими диуретиками увеличивается риск гиперкалиемии.

ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. — М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 848 с