Қ.А.Ясауи атындағы халықаралық қазақ-түрік университеті Медицина факультеті

Ш.У
Орындағандар: Юлдашов С.С
Тобы: 419-х
Гемобластоздар.
Жедел және созылмалы лейкоздар.

мақсаты: Гемобластоздардың этиологиясын, патогенезін білу, клиникалық көрінісін ажыратуды үйрену және

емдеу әдістерін ғаламтор мәліметтерін пайдалана отырып әріптестеріме түсіндіру.

бөлінеді:


Кіріспе

клеткалардың туыстығы мен олардың бір-біріне ауыса алатыны. Мысалы, лейкоздар өзінің

белгілі бір даму сатысында сүйектен тыс ісік ретінде өсіп-өрбиді (лейкоздың саркоматизациясы), ал гематосаркоманың диссеминациясы сүйек миын зақымдауы мүмкін (гематосаркомалардың лейкемизациясы).

ісік аурулары. Жедел лейкоздар гемобластоздардың ең ауыр және жиі түрі.
Гемобластоздардың

1/3 осы лейкоздардың үлесіне тиеді. Жедел лейкоздар кез келген шақта дами береді, бірақ 3-4 және 60-69 жас аралықтарында жиілеу дамиды. Әйелдерге қарағанда, еркектер көбірек ауырады. Ертеректе бүл ауру 1-4 айда өлімге соқтыратын. Бұл кездегі емнің жетістіктері жедел миелолейкоздың 20-40%, жедел лим-фолейкоздың 50% толык ремиссияға әкеліп, науқастардың өмірін созуға мүмкіндік береді. Жедел лейкоздарда гемопоэздік жасушалардың ісіктік трансформациясы бастапқы ізашар бласттык жасушалардың деңгейінде. Бласттық жасушалар бүл ауруда дамып жетілмейді, дамуы жетілген жасушаларға айналмайды.
ХАЖ – 10 бойынша жіктемесі:
С91 - Лимфоидті лейкоз (лимфолейкоз)
С91.0 – Жедел лимфобласттық лейкоз

Жедел лейкоздар

80% жағдайда балаларда және тек 20% жағдайда ересек адамдарда кездеседі.
Аурушылдықтың

алғашқы шыңы – балаларда 3-5 жас аралығында, 100 мың балаға 4,4 жағдай жиілікпен кездесіп отырады.
Аурушылдықтың екінші шыңы 50 жастағы ересектерде 100 мың адамға 2,0 жағдай жиілікпен кездесіп отырады.
Барлық жастағы адамдардың ішінде ер кісілер жиірек ауырады.
ЖМЛ-дың үлесіне 15 жасқа дейінгі балалардағы жедел лейкоздың 15 - 20% тиеді және ересек адамдард үлесіне 80% тиеді, аурушылдықтың шыңы 55 жастан асқан науқастарда байқалады.

Эпидемиологиясы

онковирустар шақырады.
РНК- лы онковирустар құстардың, тышқандардың, ірі қара малдың,маймылдардың

және басқа да жануарлардың лейкозын тудырады. Вирустар несеп, нәжіс, мұрынның, жұтқыншақтың бөліністері, анадан ұрпағына берілуі мүмкін. Эксперименте лейкоз науқас жануардың жасушасыз сүзіндісін сау жануарға енгізу арқылы алынады.
Адам лейкозының вируспен туындайтыны Т-жасушалы лейкозда (HTLV-I түрлі РНҚ-лы вирус) дәлелденген. Вирустың қан құйғанда, жыныстық қатынас арқылы берілуі мүмкін деп есептеледі.

Вирустардың рөлі

та, созылмалы да сәулелену егеуқұйрықтар мен тышқандарда лейкоз дамытады. Хиросима

мен Нагасаки тұрғындары, рентгенологтар мен радиологтар арасында қауырт және соқылмалы миелолейкозбен ауырушылдық артқандығы анықталды. Өспелерді емдеу мақсатында Рентгеннің иттрий, радийдің үлкен мөлшерін қабылдаған науқастарда лейкоз дамуының жиілегендігі туралы мәліметтер бар.

Иондаушы радиацияның рөлі

дамытуы мүмкін. Өспемен ауырып емдік мақсатта циклофосфан, хлорбутин, метотриксат, миалосан

сияқты цитостатиктер қабылдаған науқастарда лейкоздың жиілегендігі анықталды. Лейкозды дамытуға қабілетті дәрілерге бутадион, левомицетиндер де жатады. Эксперименте лейкоз химиялық канцерогендерді (диметилантрацен, метилхолантрен), сонымен бірге триптофан, тирозин, индол өнімдерін енгізу арқылы алынды.

Химиялық канцерогендердің рөлі

белгілі. Лейкоздың дамуына хромосомалардың кенеттен ажырауы және олардың ажырамауымен сипатталатын

аурулар (Даун ауруы, Фанкони анемиясы, Клайнфельтер, Тернер синдромдары) әкеледі. Лейкоздың кейбір түрлерінде, олардың тектік маркері болып табылатын арнайыланған хромосомдық мутациялар анықталған. Созылмалы миелолейкозда «Филадельфиялық» хромосома (22 және 9 жұп хромосомалар арасындағы транслокация) анықталған. Лейкоздың кейбір түрлерінде хромосоманың зақымданған жері мен онкогеннің орналасқан орны сәйкес келгендігі анықталған

Тектік ақаулар

болатын:
талақтың,бауырдың,лимфа түйіндерінің,бадамша бездердің ұлғаюы.
терінің,ми қабықтарының,бүйректің,миокардың,өкпенің ісіктік процеспен зақымдануы.
Анемиялық синдром.
Геморрагиялық(терінің,кілегей қабықтардың

бетіндегі петехиялық,дақты қанталаулар,әртүрлі ағзалардан қан кету- мұрыннан,жатырдан,ас қорыту жолынан,бүйректен)
Жаралы-некроздық- бадамаша бездерінің,ауыз қуысының,өңештің,ішектің некроздық жаралары.
Интоксикациялық-қызба,жүдеу,әлсіздік.

Аурудың көрінісіне 5 синдром тән:

эндокардтегі қан қуюлулар
Сүйек миының лейкозды инффильтрациялануы - пиоидты сүйек

миі
Мықын сүйегінің кортикальді қабатының жұқаруы

1

2

3

4

5

6

ауру Бас айналу
-Құсу Лоқсу
-Терісі мен кілегейлі

қабаттарының бозаруы
-Жүректің қатты соғуы -Ентігу
-Бурмаланған тәбет
-Терлегіштік
-Ұйқының бұзылуы
-Шаштың түскіш
- Тырнақтың сынғыш болуы

стернальді пункция ақпаратсыз болғанда мықын сүйектен трепанобиопсия жасалады.
ЖЛ варианттарын

анықтауға қолданылатын қазіргі кездегі алгоритм: - морфологиялық,
- цитохимиялық,
-иммунологиялық,
- цитогенетикалық,
- молекулярлы-биологиялық
- және культуралды зерттеу әдістері.
Бүгінгі күні стерналды пункцияда алынған пунктатты 3-ке бөліп, мынандай зерттеулерге жіберу керектігі ұсынылады: 1) морфологиялық және цитохимиялық зерттеу; 2) иммунофенотиптеу үшін; 3) цитогенетикалық зерттеу үшін. 

Диагностикасы.

фаза-G0

Емінде Цитостатиктерді лейкоздық жасушалардың митоздық цикліне сәйкестендіріп қолданылады

Митоздың әр фазасына әсер ететін дәрмектер

Антиметаболитті препараттар

100мг тек қана т/і

Алкирлеуші қосылыстың препараттары

тек қана т/і
Адриамицин амп.5мг тек қана т/і
Фарморубицин амп.10-50мг т/і

Ісікке қарсы

антибиотикті препараттар

т/і

Ферментті препараттар

ауру адамның ауру адамның хал күйін мұқият бақылап отыру және

рецидивке қарсы емді дұрыс жүргізу арқылы іске асырылады.ЖЛ-мен ауыратындарды диспансерлік есепке алады.

профилактикасы

сирегірек Т-лимфоциттердің ісіктік трансформациясының және олардың әрі қарай моноклональді пролиферациясының

нәтижесінде пайда болады
СЛЛ-бен негізінен 50 жастан асқан адамдар ауырады, ерлер әйелдермен салыстырғанда екі есе жиі ауырады. Бала және жасөспірім кезде ауру өте сирек кездеседі
СЛЛ-бен ақ нәсілді адамдарда қара нәсілді адамдармен салыстырғанда екі есе жиі ауырады
СЛЛ-дың В-жасаушалы түрі көпшілік жағдайда (95%) кездеседі. Т-жасаушалы түрінің үлесіне барлық СЛЛ-дың 5% тиеді, ол негізінен Азия елдерінде тіркеледі

Созылмалы лимфолейкоз

Т-жасаушалы I тип (HTLV-I) вирусының рөлі СЛЛ-дың Т-жасаушалы түрінің дамуында

дәлелденген.
В-лимфоциттер ерте кезеңінде ісіктік трансформацияға өтіп әрі қарай дифференциялануы тежеледі де ісіктік жасаушалар клоны пролиферацияланады.
Ісіктік жасаушалардың жинақталуы апоптоз процесінің реттелуінің бұзылысымен байланысты. Ісіктік В-лимфоциттердегі Всl-2 жүйесі гендерінің жоғары дәрежеде экспрессиялануы дәлелденген, ол осы жасаушалардың өмір сүру ұзақтығын ұзартады.
СЛЛ – баяу үдемелі ауру. Ісік біртіндеп қалыпты гемопоэтикалық жасаушаларды ығыстырады, біршама уақыттан кейін сүйек миында қан түзілудің жетіспеушілгіне әкеледі.
Ісікті В-лимфоциттердің СК-де, лимфа түйіндерінде, көк бауырда, сирек басқа ағзаларды (тері, ас қорыту жолдары, бүйрек, өкпе және т.б.) пролиферациялануы аурудың клиникалық көріністерінің туындауына әкеледі.

СЛЛ этиологиясы және патогенезі

біржақты немесе екі жақты лимфа түйіндерінің үлкейуі бар, анемия және

тромбоцитопения жоқ.
B. Лимфа түйіндер 3 және одан да көп аймақта үлкейген. Анемия және тромбоцитопения жоқ.
C. Үлкейген лимфа түіндер аймағына немесе ағзаларға байланыссыз анемия және тромбоцитопения бар.

СЛЛ жіктелуі (Binet J., 1981)

қанда лимфоцитоз 15×109/л, сүйек кемігінде >40%. I Кезең. 0 кезеңімен қатар

лимфа түйіндерінің ұлғаюы. II Кезең. 0 кезеңмен қатар, лимфа түйіндерінің ұлғаюынсыз, гепато- және/немесе спленомегалия. III Кезең. анемия (гемоглобин 110 г/л аз). IV Кезең. тромбопения (тромбоциттер 100×109/л аз). тромбоциттер 100,0×109/л аз,лимфа түйіндерінің аймағына байланыссыз. FAB (франк-британ-американдық зерттеу) жіктемесі бойынша ЖМЛ ағымының 7 варианты бар: žМ1 – жасушаның жетілуінсіз миелобласты лейкоз ; žМ2 –  толық емес жетілген жасушалы миелобласты лейкоз; žМ3 — промиелобласты лейкоз; žМ4 — миеломонобласты лейкоз; žМ5 — монобласты лейкоз; žМ6 — эритролейкоз; žМ7 — мегакариобласты лейкоз.

клиникалық түрлерін ажыратады: • қатерсіз; • үдемелі; • көкбауырлық (спленомегалиялық); • абдоминальдық; • ісіктік; • сүйек

миылық; • пролимфоцитарлық. СЛЛ-ның қатерсіз және үдемелі түрлерін қосып, қатерсіз және үдемелі ағымдағы типтік формасына біріктіреді. Барлық лейкоздар сияқты СЛЛ-ның клиникалық көріністері «бастапқы, айқын көріністер және соңғы» деп 3 кезеңге бөлінеді.

Клиникалық көріністері

Стернальді пунктатта лимфоциттер пайызы әр түрлі болуы мүмкін 20-дан 30%-ға

дейін, кейде тіпті тотальді мономорфты лимфоидті инфильтрацияға дейін.
Трепанобиопсия мәліметтері бойынша сүйек кемігінің зақымдануы ошақты немесе диффузды түрде болуы мүмкін.
Аурудың сатысына қарамастан сүйек кемігінің лимфоидты жасушалармен диффузді инфильтрациясы ошақты инфильтрациямен салыстырғанда науқас өмірінің өте қысқаруымен сәкес келеді (43 айдан аз)

Лабораторлық диагностика

абсолютті лимфоцитоз. Әдетте, анемия және тромбоцитопения жоқ.
ФАБ эксперттерінің ұсынысына

сай қандағы лимфоциттер саны абсолютті болып 10х103/мкл-ден асқанда, сүйек кемігінде 30%-дан асқанда және лейкемиялық жасушалардың В-жасушалы клоны иммунологиялық түрде дәлелденгенде СЛЛ диагнозы нақты деп есептеледі.
Қанда лимфоциттер саны абсолютті 5х103/мкл-ден аса болғанда СЛЛ-ді қауіптену керек. Басқа зерттеушілер абсолютті лимфоцитоз 5х103/мкл-ден аз болғанда, бірақ процесстің моноклональдығын дәлелдеген кезде де СЛЛ диагнозын қойуға болады деп есептейді. Лейкоцитарлы формулада морфологиялық пісіп жетілген лимфоциттер пайызы 45 - 95% құрайды, бірең-сараң пролимфоциттер кездеседі.
Салыстырмалы немесе абсолютті нейтропения болады.
Шеткері қандағы лимфоциттердің мөлшері СЛЛ кезінде үлкен емес (7-10 мкм), дөңгелек ядролы, хроматині дөрекі түрде таралған, нуклеола жоқ, жіңішке, базофильді түсті цитоплазмасы бар. Цитолиз жасушалары кездеседі.

Лабораторлық диагностика

аутоиммунды гемолиз кезінде — қызыл өсудің шекарасының кеңеюі, сирек —

парциальды қызыл-жасушалы аплазия (сүйек миы).
Ультрадыбысты зерттеу – žБауыр, көкбауыр көлемінің ұлғаюы; žАғзалардың эхоқұрылымының күшеюі, көкбауырдың эхопозитивті кескіндемесі, билиарлы өзектің, бауыр ішілік тамырлардың қабырғасының қалыңдауы, фиброз ошағының пайда болуы;  žпортальды жүйеніңкөктамырларының кеңеюі байқалады.

10 жыл.
СЛЛ-дың пролимфоцитарлы лейкозға трансформациялануы жиі байқалады, ол лейкоцитоз өсуіне,

пролимфоциттер санының артуына, анемия және тромбоцитопенияның пайда болуына әкеледі. Бұл өзгерістер айқын лимфаденопатиямен, спленомегалиямен, емге рефрактерліктің дамуымен ұштасады.
3-10% жағдайда Рихтер синдромы (іріжасушалы анапластикалық лимфосаркома) байқалады. Ол науқас жалпы жағдайының нашарлауымен, қызба, жүдеу, тершеңдік, ісіктік процесстің экстрамедуллярлы генерализациясы, лимфа түйіндердің кенет үлкейуі және/немесе ісік ошақтарының экстранодальді орналасуы сияқты жалпы симптомдармен көрінеді.
СЛЛ жедел лейкозға трансформациялануы мүмкін (жиі жедел лимфобластты лейкозға, L2 түріне)
Сирек – миеломды ауруға трансформацияланады.

СЛЛ-дың болжамы және салдары

аутоиммунды асқынуларда тағайындалады, себебі ол бар иммуножетіспеушілікті күшейтеді және  фатальды

септикалық асқынулардың себебі болуы мүмкін.
Алкилирлеуші  химиотерапевттік заттар (мысалы, хлорамбуцил, циклофосфамид) үдемелі, ісікті және пролимфоцитарлы түрінде тағайындалады.
Пурина аналогы(флударабин) — СЛЛ кезіндегі жоғары белсенді препарат, ауыр үдемелі және ісікті түрлеріндегі науқастарда ремиссияға әкеледі. Хлорамбуцил емі нәтижесіз болғанда тағайындалады. Препараттың айқын тиімділігі аутоиммунды феномендерде байқалады.

Созылмалы лимфолейкоз емі

комбинациясын тағайындайды- циклофосфамид, винкристин, преднизолон. Басқа полихимиотерапевттік схема — CVP (винбластин

винкристинмен бірге), CHOP (COP + доксорубицин). • Емнің жаңа әдістері: ритуксимаб немесе мабтер препараты (Rituximab, Rituxan, Mabthera) IgG kappa түрі CD20 антигеніне химерлі гуманизирленген моноклональды антидене.
Созылмалы лимфолейкоздың сәулелі терапиясы. СЛЛ кезіндегі спленэктомия. Спленэктомия — панцитопенияны тоқтатудағы негізгі әдістің бірі —  аутоиммунды асқынуларда тағайындалады . СЛЛ-дың  көкбауырлық түрінде таңдалатын әдіс. Инфекциялық асқыну және капсула түзуші флорамен шақырылатын ауыр инфекциялардың пайда болу мүмкіншілігінің жоғары болуына байланысты, алдын-ала антипневмококкты вакцинамен вакцинация жүргізу ұсынылған.

оңашалау қажет , қатаң санитарлы-дезинфекциялық тәртіп: антисептикалық заттармен ( 4-5

рет тәулігіне) жиі ылғалды тазалау, бір ретті құралдармен, медицина қызметкерінің стерильді киімімен  палатаны желдету және кварцтау , мүмкіншілігінше боксты таза ауалы ламинарлы өзекпен  кондиционирлеу.
Дене қызуы жоғарлағанда  клиникалық және бактериологиялық  зерттеу және тез арада кең спектрлі антибиотикті ем жүргізу: цефалоспориндер, аминогликозидтер, жартылайсинтетикалық пенициллин, меропенем(меронем), имипенем+циластатин(тиенам). Дене қызуының екіншілік жоғарлауында, яғни  антибиотикті емнен кейін, әдетте саңырауқұлаққа қарсы заттар тағайындалады (флуконазол, амфоте-рицин Пневмоцисті  пневмония кезінде  ко-тримоксазол (бисептол) 240 мг/кг  дозасында к/і,  цитомегаловирусты  инфекция кезінде — ганцикловир тағайындалады.
Нейтропенияның емі және алдын-алуда  гранулоцитарлы [филграстим (нейпоген)] және гранулоцитарлы-макрофагальды [ленограстим (граноцит)] колония ынталандырушы фактор препараттарын тағайындауға болады.

қорытынды

және созылмалы лейкоздар. оқу-әдістемелік нұсқау .Қарағанды 2009
Протоколы заседаний Экспертного совета

РЦРЗ МЗСР РК, 2015 Дадамбаев Е.Т. – Бала дәрігерінің серігі, Алматы, 2013
http://www.studfiles.ru/preview/6189214/page:135/#160
Ішкі аурулар пропедевтикасы,Айтбембет Б.Н,Алматы-2009.

Пайдаланылған әдебиеттер.