Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
БЕСПЛОДНЫЙ БРАК
Содержание
- 1. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК
- 2. Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить
- 3. Слайд 3
- 4. Taylor A BMJ 2003; 327:434.Вероятность естественного зачатия
- 5. Частота встречаемости бесплодия среди пар репродуктивного возраста15%критическийуровень
- 6. «…К 2025 году репродуктивный потенциал России может
- 7. Бесплодие – рок судьбы или плоды
- 8. Бесплодие – проблема репродуктологии, при которой имеется
- 9. Классификацияпервичное бесплодие –
- 10. Факторы, влияющие на фертильность здоровой парыTaylor A BMJ 2003; 327:434.NICE Clinical Guideline, 2004.
- 11. Причины бесплодных браковОба супругаМужское бесплодиеЖенское бесплодие
- 12. Эффективность лечения бесплодияв 25 - 30 лет
- 13. Базовое обследование пациентов с бесплодием Анамнез Клиническое
- 14. Социальный анамнезбыли или нет у
- 15. Социальный анамнезвредные привычкиполовая жизнь: частота и способы
- 16. Обследование супружеской пары необходимо начинать с оценки параметров спермы
- 17. Обследование
- 18. Нормозооспермия - нормаОлигозооспермия – снижена концентрацияТератозооспермия –
- 19. Дополнительные лабораторные исследования
- 20. Причины бесплодия у
- 21. Алгоритм лечебной тактики при наличии мужского фактора бесплодия Спермограммаконсультация андрологалечение 6 - 12 месяцевВРТМорфологияспермыМАR-тест
- 22. Обследование женщины
- 23. Первичная консультация женщины с подозрениемна бесплодиеCбор анамнеза
- 24. Анамнез общее число и исход
- 25. Анамнез Число живых детей, их развитиеПослеродовые осложнения
- 26. Анамнез Перенесенные
- 27. Анамнез Религиозная принадлежностьПрофессиональные вредностиИнтенсивная физическая нагрузка (профессиональные спортсменки)Курение , алкоголь
- 28. Физикальное обследование Определение роста и веса,
- 29. Примерная продуктивность яичников женщины овариального резерва и
- 30. Анализ менструальной
- 31. Предменструальная биопсия эндометрияпозволяет обнаружить:пролиферативный рост эндометрия
- 32. Этапы обследования женщин с эндокринным бесплодием в
- 33. Клиническая оценка
- 34. Клиническая оценка
- 35. Оценка овуляцииНаиболее информативный и достоверный метод –
- 36. Клиническая оценка
- 37. Оценка эндометрия Биопсия эндометрия:9-11 день м.ц. –
- 38. Слайд 38
- 39. Оценка овариального резерва
- 40. Оценка овариального резерва
- 41. Причины бесплодия
- 42. Причины бесплодия
- 43. Причины бесплодия
- 44. Первичная консультацияВместе с супругомАнамнез, беременности Характер менструальной
- 45. Первичная консультация Далее:Спермограмма (+ MAR – тест)
- 46. Наиболее частые ошибки при проведении гормональных исследованийнесоблюдение
- 47. При подозрении, по данным предварительных обследований, на
- 48. Алгоритм ведения при наличиитрубно-перитонеального фактораАнамнезнепроходимость маточных трубампулярный
- 49. Реконструкция маточных трубПри трубном бесплодии реконструкция маточных
- 50. Группы пациентов, которым показано ЭКО (по результатам
- 51. Соответственно рекомендациям ВОЗпродолжительность диагностики вида бесплодия не
- 52. ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИАнтибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлорыПрофилактика вагинального кандидозаПротивовирусная терапияФизиотерапия
- 53. Физиотерапия в репродуктивной гинекологиид.м.н. Силантьева Е.С.Клинический госпиталь Лапино, г. Москва
- 54. Эндокринное бесплодиеПервичные нарушения регуляции(последствия травм, стрессов,воспалительных заболеванийголовного
- 55. Бесплодие, обусловленное эндометриозом, миомой маткиликвидация последствий операционной
- 56. достижение дефиброзирующего эффектаЦель:затруднениепроходимостиматочных трубнепроходимость в ампулярных
- 57. вазотропный регулирующий эффект, болеутоле- ние, дефиброзирование, трофостимулирующий
- 58. «Маточный» фактор бесплодия, невынашивания беременности При бесплодии,
- 59. Показания для физиотерапии при нарушениях репродуктивной функциипредгестационная
- 60. Показания для физиотерапии при нарушениях репродуктивной функциипри
- 61. ЦИКЛИЧЕСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ(2-3 месяца)I фаза менструального цикла(1-15
- 62. Фемостон 2/10; 1/10 + дюфастон 10 мг
- 63. Обязательные условия для индукции овуляции♀♂УСЛОВИЯПроходимостьматочных трубФертильностьспермы
- 64. Этапы лечения бесплодияЭКОИндукцияовуляцииКломифен цитратомИндукцияовуляциигонадотропинами
- 65. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)ИОСМ ЭКОИКСИПГДДонорские программыСуррогатное материнствоГруппа
- 66. Группы препаратов, применяемых для лечения бесплодияНепрямые стимуляторы
- 67. Эффективность лечения бесплодия методами ВРТ
- 68. Эффективность лечения бесплодияв 25 - 30 лет
- 69. Лечение бесплодияОсновные принципы Как можно более раннее
- 70. Слайд 70
- 71. Гидросальпинкс Наличие патологически измененной маточной
- 72. ЭндометриозТочность определения стадии эндометриоза при оперативном лечении
- 73. Миома маткиПри интерстициальном или субсерозном росте узла
- 74. Миома маткиСубмукозная миома – обязательно резектоскопия, гормональная
- 75. Миома маткиПри проведении миомэктомии – ЭКО через
- 76. Риск генетической патологии плодаКариотипирование родителей при возрасте
- 77. Патологические состояния, которые «скрываются» под маской необъяснимого
- 78. Роль гинеколога амбулаторного ЛПУ в организации лечения
- 79. Что такое «активное выявление пациенток с бесплодием»?Пациентки
- 80. Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого
- 81. Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого
- 82. Слайд 82
- 83. Слайд 83
- 84. Фотография с сайта www.computerra.ru/upload/rtfm/alick_deti_1.jpg
- 85. Спасибо за Ваше внимание!
- 86. Скачать презентанцию
Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1 БЕСПЛОДНЫЙ
БРАК
Марина Геннадьевна Аскерова, к. м. н., доцент
Кафедра акушерства и
гинекологии УГМУ
Слайд 2 Бесплодие - это состояние, которое нельзя относить к одному человеку,
это проблема пары и правильно будет говорить не о бесплодии,
а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока "стаж" их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции. .
Слайд 3 Бесплодие
ВОЗ:
«Бесплодие – невозможность сексуально активных супружеских пар достижения беременности без
предохранения в течение 1 года».В норме частота наступления беременности ~20-25 % в месяц, 75% - в течение 6 месяцев, 90 % - в течение года.
15 % пар не достигают беременности в течение года и требуют медицинского лечения, около 5 % остаются вынужденно бездетными.
Слайд 5Частота встречаемости бесплодия среди пар репродуктивного возраста
15%
критический
уровень
по ВОЗ
NICE Clinical
Guideline, 2004.
Thonneau et al. Hum reprod. 1991; 6:811.
USA Data from
the National Survey of Family Growth. 2002; 23(25).Boivin J et al. Hum Reprod. 2007;22:1506.
Pilippov et al. Bull World Health Organ. 1998;76:183.
Слайд 6«…К 2025 году репродуктивный потенциал России может оказаться в «точке
не возврата»,из которой его будет практически невозможно восстановить!...»
Слайд 7 Бесплодие – рок судьбы
или плоды безответственности?
«В своих бедствиях люди
склонны винить судьбу, богов и все, что угодно, но только
не самих себя.»Платон
Слайд 8Бесплодие – проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание
социального, психического и практически всегда физического нездоровья в семье
В.Н.Серов
Слайд 9Классификация
первичное бесплодие –
если беременностей никогда не было
вторичное бесплодие – при наличии беременностей в прошлом
относительное бесплодие – если вероятность беременности сохраняется
абсолютное бесплодие – если возможность возникновения беременности естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, аномалиях развития половых органов)
Слайд 10Факторы, влияющие на фертильность
здоровой пары
Taylor A BMJ 2003; 327:434.
NICE
Clinical Guideline, 2004.
Слайд 12Эффективность лечения бесплодия
в 25 - 30 лет – 55-80 %
в
35 – 40 лет – 20-25%
старше 40 лет – 10-15%
Только
половина бесплодных пар обращаются за лечениемТолько ¼ из обратившихся пар начинает лечение
Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.
Слайд 13Базовое обследование пациентов
с бесплодием
Анамнез
Клиническое обследование
Гормональный скрининг
УЗИ
органов малого таза
Проверка проходимости маточных труб
Инфекционный скрининг
Спермограмма
Слайд 14 Социальный анамнез
были или нет у одного из супругов
в предыдущем браке дети, если нет то по какой причине
профессиональная деятельность: воздействие вредных факторов окружающей среды и токсических промышленных отходов
Слайд 15Социальный анамнез
вредные привычки
половая жизнь: частота и способы полового сношения
способность к
зачатию, скрытая от партнера - такого рода информация должна оставаться
строго конфиденциальной и устной
Слайд 17 Обследование мужчины при
выявлении патологии спермы
Проводится андрологом Исключение ИППП (ПЦР, посев спермы)
Определение гормонального статуса
УЗИ
Кариотип, AZF - фактор
Слайд 18Нормозооспермия - норма
Олигозооспермия – снижена концентрация
Тератозооспермия – изменена морфология
Астенозооспермия –
снижена подвижность сперматозоидов
Азооспермия – нет сперматозоидов в сперме
Аспермия – нет
спермы как таковойНаиболее часто встречаются смешанные формы, например:
олигоастенозооспермия,
олигоастенотератозооспермия и др.
Результаты анализа спермы – возможные заключения
Слайд 19 Дополнительные лабораторные
исследования
Генетические исследования
Антитела к хламидиям
Определение АСАТ
Секрет простаты (норма – до 5
лейкоцитов в п/зр.)Посторгазменная моча
Исследование гормонов: ФСГ (при азооспермии и менее 5 млн. /мл), ЛГ – нецелесообразно, Т (признаки гипогонадизма, эректильной дисф. и норм. ФСГ), ПРЛ (половая дисфункция, гипоандрогения, норм. ФСГ, обязательно повторный анализ), Е2 (при гинекомастии)
Слайд 20 Причины бесплодия у мужчин
Сексуальные и/или эякуляторные нарушения
Иммунологический фактор
Отсутствие видимой причины бесплодия
Изолированная
патология семенной плазмыЯтрогенный фактор
Системные заболевания
Врожденные аномалии
Приобретенное поражение яичек
Варикоцеле
Инфекция придаточных половых желез
Эндокринный фактор
Слайд 21Алгоритм лечебной тактики
при наличии мужского фактора
бесплодия
Спермограмма
консультация андролога
лечение 6 -
12 месяцев
ВРТ
Морфология
спермы
МАR-тест
Слайд 23Первичная консультация женщины с подозрением
на бесплодие
Cбор анамнеза и общий осмотр
Жалобы
Возраст женщины
Длительность бесплодия
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Перенесенные
операции на органах брюшной полости и малого таза Информация о профессиональных заболеваниях и рисках
Информация о всех принимаемых лекарственных средствах
Гинекологический осмотр
Незамедлительное обследование
Возраст женщины ≥ 35 лет
Наличие в анамнезе аменореи, олигоменореи,
воспалительных заболеваний органов малого таза
Пары с ВИЧ, гепатитом B и С, с предписанием
к химиотерапии
1). Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, рекомендовано МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей женских консультаций, «ГОЭТАР-Медиа», 2007 г.
2). Руководство по алгоритму диагностики и лечению бесплодия, Национальный Институт Здравоохранения и Клинического Материнства (NICE), Великобритания, 2004 г.
Слайд 24Анамнез
общее число и исход предыдущих беременностей
аборты (срок и способ прерывания, легальность, осложнения с возможным развитием
эндометрита, окклюзии маточных труб, пельвиоперитонита)выкидыши (потеря подтвержденной беременности на сроке до 22 недель и/или весе плода до 500 г)
эктопические беременности (объем операции, напр. при туботомии вероятность повторной трубной беременности до 40 раз выше общепопуляционной)
пузырные заносы (измерение уровня ХГЧ в течение 2 лет после удаления пузырного заноса, беременность строго противопоказана до полного исчезновения ХГЧ и еще в течение как минимум 1 года)
Слайд 25Анамнез
Число живых детей, их развитие
Послеродовые осложнения
Длительность бесплодия (резкое
снижение вероятности спонтанной беременности при бесплодии более 3 лет)
Контрацепция (особенно
ВМС – риск трубного бесплодия выше в 2,6 раз, длительная ановуляция после КГК)Предшествующее обследование
Системные заболевания
Лекарственные препараты (особенно цитотоксические и гормональные, при исп. нейролептиков, антидепрессантов возможна гиперпролактинемия)
Слайд 26Анамнез
Перенесенные оперативные вмешательства (особенно
клиновидная резекция яичников и реконструктивно-пластические операции на маточных трубах)
ВЗОМТ
ИППП
Осмотр
молочных желез, наличие отделяемого из сосков (по данным ВОЗ у 10% женщин встречается лакторея, но только у 20% из них обнаруживается гиперпролактинемия)
Слайд 27Анамнез
Религиозная принадлежность
Профессиональные вредности
Интенсивная физическая нагрузка (профессиональные спортсменки)
Курение ,
алкоголь
Слайд 28Физикальное обследование
Определение роста и веса,
весоростового индекса (вес в кг/рост в м 2 )
Оценка телосложения (↓ - с-м Тернера?,↑ - тестикулярная феминизация?)
Изменения веса тела (изменения веса более чем на 10% в течение последнего года – высока вероятность ановуляции, овариальной дисфункции)
Распределение волос на теле с учетом шкалы Ферримана-Галвея (оценка 9 зон тела по 1 – 4 баллам в каждой)
Осмотр груди, оценка ее развития по шкале Таннера (5 степеней)
Бимануальное гинекологическое обследование
Слайд 29Примерная продуктивность яичников женщины
овариального резерва и сокращение резервных возможностей
яичников
АБОРТ
OICHYR, 1999г
Овариальный резерв
( числа оставшихся в яичнике фолликулов)
Слайд 30Анализ менструальной
и овуляторной функции
Возраст менархе
Характер менструации
Характер менструального цикла
Нормальный – 25 – 35 дней./ 38 дн./
Олигоменорея – менстр. через 36 дней – 6 мес.
Аменорея вторичная – отсутствие менструации более 6 месяцев (4,2% женщин)
Аменорея – отсутствие менструации
Качество половой жизни (диспареуния – поверхностная или глубокая)
Слайд 31Предменструальная биопсия эндометрия
позволяет обнаружить:
пролиферативный рост эндометрия (отсутствие действия прогестерона)
атрофические
изменения (низкая эстрогенная активность)
гиперплазию (уровень эстрогенов в норме или
слегка повышен, как при поликистозе яичников) Биопсия эндометрия при гистероскопии
Слайд 32Этапы обследования женщин
с эндокринным бесплодием
в практике гинеколога
Определение синдрома
нарушения менструального цикла
Определение
уровня поражения
репродуктивной системы
Выявление причины
нарушения репродуктивной функции
Слайд 33Клиническая оценка фертильности женщины
гормональный профиль
ПРЛ – обязательно каждой женщине (нежелательно непосредственно после
гинекологического осмотра, пальпации молочных желез, после половой жизни рано утром, стресса). При повышении уровня – повторный анализ, при подтверждении – визуализация гипоталамо-гипофизарной области / МРТ /Гормоны щитовидной железы (обязательно при гиперпролактинемии, аменорее, олигоменорее ) ТТГ, сТ4
Эстрадиол – обязательно при аменорее
ФСГ, ЛГ
Андрогены
Слайд 34Клиническая оценка
фертильности женщины
Овуляторный статус
уровень
прогестерона в сыворотке крови выше 18 нмоль/л на 20 – 24 день 28-дневного менструального циклаГрафик базальной температуры
Мочевые тесты на овуляцию
Ультразвуковой мониторинг
Биопсия эндометрия
УЗИ
Слайд 35Оценка овуляции
Наиболее информативный и достоверный метод – УЗИ органов малого
таза с использованием вагинального датчика.
Критерии овуляторного цикла:
На 11-16 день м.
ц. размер доминантного фолликула d 18-20 мм, толщина эндометрия 8-12 мм, периовуляторное (трехслойное) строение эндометрия Во второй фазе цикла (17-21) – исчезновение доминантного фолликула и появление на его месте желтого тела, однородный секреторный эндометрий 10-15 мм, появление свободной жидкости в позадиматочном пространстве.
Слайд 36Клиническая оценка
фертильности женщины
Проходимость маточных труб
лапароскопия -
«золотой стандарт» Рентгенологическая ГСГ
Ультразвуковая ГСГ
Диагноз «неясное бесплодие» правомочен только в случае выполнения лапароскопии, даже в случае нормальных результатов ГСГ. Если нет возможности провести лапароскопию, то возможен только диагноз «причина не установлена», т.к. выявления состояния органов малого таза, обнаружение эндометриоза возможно только при лапароскопии.
Слайд 37Оценка эндометрия
Биопсия эндометрия:
9-11 день м.ц. – при подозрении на
хронический эндометрит
19-21 день м.ц. – для определения активности эндометрия в
секреторную фазуГистероскопия - эндоскопический метод для визуальной оценки полости матки и выявления внутриматочной патологии
Слайд 38 Оценка эндометрия –
тактика ЦСМ
Проведение гистероскопии с МВА в первой половине МЦ
При наличии
хронического эндометрита – антибактериальная терапия в течение 14 дней, назначение гестагенов во второй половине МЦ (дидрогестерон 20 мг в сутки)При отсутствии признаков эндометрита, внутриматочных синехий, перегородки – назначение гестагенов во второй половине МЦ (дидрогестерон 20 мг/сутки)
Проведение программ ВРТ в следующем цикле
Слайд 39Оценка овариального резерва
Методы оценки
Анамнез: возраст женщины, перенесенные оперативные вмешательства
на яичниках, характер и длительность менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний (воспалительных, НГЭ, кисты яичников), повреждающих факторов внешней среды (лучевая и химиотерапия, курение, радиация).Назаренко Т.А., «Стимуляция функции яичников», 2008
Слайд 40Оценка овариального резерва
Методы оценки
Определение уровня гормонов на 2-3 д.
м. ц. – ФСГ, Е2, АМГ, ингибин В.УЗИ параметры: измерение объема яичников, определение числа антральных фолликулов на 2-5 д. м . ц., допплерометрическое исследование кровотока в яичниках.
Назаренко Т.А., «Стимуляция функции яичников», 2008
Слайд 41Причины бесплодия
у женщин
Сексуальные нарушения
Гиперпролактинемия
Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области
Аменорея с высоким уровнем ФСГ
Аменорея с достаточным содержанием эндогенных эстрогенов
Аменорея с низким содержанием эндогенных эстрогенов
Олигоменорея
Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция
Слайд 42Причины бесплодия
у женщин
Ановуляция с регулярными менструально-подобными кровотечениями
Врожденные аномалии
Двусторонняя окклюзия маточных труб
Спаечный процесс в малом тазу
Эндометриоз
Приобретенная патология матки или цервикального канала
Приобретенная патология маточных труб
Приобретенная патология яичников
Генитальный туберкулез
Слайд 43Причины бесплодия
у женщин
Ятрогенный фактор
Системные заболевания
Причина не установлена (не сделана лапароскопия)
Отсутствие видимой причины бесплодия
Слайд 44Первичная консультация
Вместе с супругом
Анамнез, беременности
Характер менструальной функции
Перенесенные заболевания, оперативные
вмешательства, применение ВМК
Проведенное лечение бесплодия
Осмотр, гинекологическое обследование
Слайд 45Первичная консультация
Далее:
Спермограмма (+ MAR – тест)
Гормональный профиль на
2 – 4 день цикла
УЗИ ОМТ на 5 – 6
день циклаИнфекционный статус
Диагностика овуляции
Проверка проходимости маточных труб
Биопсия эндометрия
Посткоитальный тест
Слайд 46Наиболее частые ошибки при проведении
гормональных исследований
несоблюдение сроков исследования гормонов без
учета их уровня в крови в соответствии с фазой МЦ
взятие
материала в «неправильное» время суток без учета суточных колебаний уровня гормона в кровивзятие анализа на фоне приема препаратов и действия факторов, влияющих на секрецию и метаболизм гормона
определение ВСЕГО спектра гормонов у одной больной
3-х-кратное определение гормонов по циклу
неумение сопоставлять и интерпретировать клинические и лабораторные данные
тяжелые соматические заболевания (печени, почек и др.) могут приводить к тем же гормональным нарушениям
Слайд 47При подозрении, по данным предварительных обследований, на внутриматочную патологию, патологию
эндометрия, опухоли и опухолеподобные образования матки и придатков, нарушения проходимости
маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, при подозрении на наружный генитальный эндометриозпроводятся
Лапароскопия
Гистероскопия
Резектоскопия
Слайд 48Алгоритм ведения при наличии
трубно-перитонеального фактора
Анамнез
непроходимость маточных труб
ампулярный и истмический отделы
интрамуральный
отдел
лапароскопия – восстановление проходимости
гистероскопия
Спонтанная беременность в течение года
лечение по диагнозу
ЭКО
гистероскопия
ЭКО
ГСГ
или ЭхоГСС
Слайд 49Реконструкция маточных труб
При трубном бесплодии реконструкция маточных труб представляется менее
эффективным методом по сравнению с ЭКО:
Наступление беременности после операций на
трубах: 15.7%Наступление беременности после ЭКО– более 40%
1. Nichols and Steinkampf. Prim Care Update Ob Gyns. 1998;5:168.
2. Benadiva et al. Fertil Steril. 1995;64:1051.
Слайд 50Группы пациентов, которым показано ЭКО (по результатам оперативного лечения)
Спаечный процесс
в малом тазу III - IV степени
Двусторонние гидросальпинксы
Наружный генитальный эндометриоз
III – IV степени при безуспешности консервативного ведения после лапароскопииСПКЯ при безуспешности оперативного лечения с последующим консервативным лечением
Слайд 51Соответственно
рекомендациям ВОЗ
продолжительность диагностики вида бесплодия не должна превышать
2
– 6 месяцев, а длительность терапии до проведения ЭКО –
2 лет у пациенток моложе 35 лет и 1 года, если пациентка старше 35 лет
Слайд 52ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ
Антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры
Профилактика вагинального
кандидоза
Противовирусная терапия
Физиотерапия
Слайд 53Физиотерапия в репродуктивной гинекологии
д.м.н. Силантьева Е.С.
Клинический госпиталь Лапино,
г. Москва
Слайд 54Эндокринное бесплодие
Первичные нарушения регуляции
(последствия травм, стрессов,
воспалительных заболеваний
головного мозга и др.)
Дисфункция
яичников
центрального генеза
Нормализация функционального
состояния ЦНС
Нормализация состояния
внутренних половых органов
Цель
Патологические
состояния
Вторичное поражение ЦНС
(хронические воспалительные
заболевания матки и придатков)
Улучшение трофики, рецепции
внутренних половых органов,
устранение хронической боли,
фибролитическое действие
Гипоталамо-гипофиз индуцирующие
воздействия
Воздействия, оказывающие
седативный эффект
Ограничение показаний !
Задачи: снижение медикаментозной нагрузки, повышение эффективности гормональной терапии, альтернатива – при противопоказаниях к гормональной терапии
Слайд 55Бесплодие, обусловленное эндометриозом, миомой матки
ликвидация последствий операционной травмы
физиологическое течение раневого
процесса
профилактика спайкообразования
болеутоление
дефиброзирование
стабилизация прогрессирования
от нескольких дней (3-4) до нескольких недель
первые
24-36 часов после операцииот 3-х месяцев до 1 года
через 2-4 недели после операции с 5-7 дня очередного менструального цикла (в т.ч. на фоне гормональной терапии и/или аменореи)
Задачи:
Начало:
Первый этап
Второй этап
Задачи:
Начало:
Продолжительность:
Продолжительность:
Слайд 56 достижение дефиброзирующего эффекта
Цель:
затруднение
проходимости
маточных труб
непроходимость
в ампулярных
отделах
непроходимость
в проксимальных
отделах
ФТ возможна
ФТ
нецелесообразна
при отсутствии
сактосальпинксов
при наличии
сактосальпинксов
в раннем
послеоперационном
периоде
на
отсроченном
этапе
Лечебные гидротубации маточных
труб профилактика
спайкообразования
восстановление
проходимости
Цель:
Ограничение показаний !
Трубно-перитонеальное бесплодие
(без операции)
ФТ
возможна
ФТ
нецелесообразна
Слайд 57вазотропный регулирующий эффект, болеутоле- ние, дефиброзирование, трофостимулирующий эффект, гормонокорригирующий эффект
от
нескольких дней (3-4) до нескольких недель
первые 24-36 часов после операции
от
3-х месяцев до 1 годачерез 2-4 недели после операции с 5-7 дня очередного менструального цикла
Задачи:
Начало:
Первый этап
Второй этап
Задачи:
Начало:
Продолжительность:
Продолжительность:
Кратность – не более 3-х курсов. Расстановочность – 2 – 4 месяца.
Трубно-перитонеальное
бесплодие (после опер. лапароскопии)
ликвидация последствий операционной травмы
физиологическое течение раневого процесса
профилактика спайкообразования
Расширение показаний !
Слайд 58«Маточный» фактор бесплодия, невынашивания беременности
При бесплодии, невынашивании беременности, неудачных
попытках ЭКО у пациенток с патологией эндометрия
от 3-х месяцев до
1 годас 5-7 дня очередного менструального цикла
Начало:
Задачи:
Продолжительность:
Кратность – не более 3-х курсов. Расстановочность – 2 – 4 месяца.
Расширение показаний !
хронический эндометрит; в анамнезе - внутриматочные манипуляции, неоднократные выскабливания стенок полости матки, перенесенный острый эндометрит; наличие структурно-функциональных изменений эндометрия, влияющих на его восприимчивость к беременности
Патологические
состояния
противовоспалительный, вазотропный, дефиброзирующий, трофостимулирующий эффекты, восстановление рецептивности
Слайд 59Показания для физиотерапии при нарушениях репродуктивной функции
предгестационная подготовка эндометрия у
больных с хроническим эндометритом, а также острым послеродовым или послеабортным
эндометритом в анамнезепосле разрушения в/м синехий, перегородки, удаления полипов, инородных тел и миоматозных узлов
после повторных выскабливаний, в т.ч. многочисленных артифициальных абортов; при привычном невынашивании беременности
Слайд 60Показания для физиотерапии при нарушениях репродуктивной функции
при повторных имплантационных неудачах
в протоколах ВРТ
при наличии структурно-функциональных нарушений в эндометрии, могущих повлиять
на его имплантационный потенциал после реконструктивных операций на маточных трубах; лечения эктопической беременности
после хирургического лечения эндометриоза и миомы матки
при эндокринном бесплодии – для повышения эффективности гормональной терапии, снижения побочных эффектов
Слайд 61ЦИКЛИЧЕСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
(2-3 месяца)
I фаза менструального цикла(1-15 день м.ц.)
Эстрожель
Дивигель
Фемостон 2/10;
1/10
Эстрофем
Прогинова
II фаза менструального цикла (16-26 день м.ц.)
Эстрожель+прогестаген
Дивигель+прогестаген
Фемостон+Дюфастон
Эстрофем+прогестаген
(2-3 цикла под контролем
УЗИ на 21-23 день м.ц.)
Слайд 62Фемостон 2/10; 1/10 + дюфастон 10 мг с 14 по
25 день МЦ
Циклическая гормональная терапия как подготовка к беременности у
пациенток:- с пороками развития матки, с синехиями
- с генитальным инфантилизмом
- с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия
Слайд 63Обязательные условия
для индукции овуляции
♀
♂
У
С
Л
О
В
И
Я
Проходимость
маточных труб
Фертильность
спермы
Слайд 65Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
ИОСМ
ЭКО
ИКСИ
ПГД
Донорские программы
Суррогатное материнство
Группа методик лечения бесплодия,
при которых
хотя бы один момент оплодотворения проходит
вне тела
Слайд 66Группы препаратов, применяемых для лечения бесплодия
Непрямые стимуляторы (антиэстрогены) - клостильбегит,
кломифен, серофен
Прямые стимуляторы – ЧМГ – меногон, пергонал, метродин
Высокоочищенные ЧМГ
– менопурРекомбинантные ФСГ – пурегон, гонал-Ф
Агонисты ГнРГ – люкрин-депо, диферелин, бусерелин
Антагонисты – оргалутран, цетротайд,цетропид
Вспомогательные гормональные препараты
Эстрогены – эстрофем, прогинова, дивигель
Прогестины – дюфастон, масляный раствор прогестерона 1% и 2,5%, утрожестан, ипрожин, крайнон
Бромокриптин, метипред, L-тироксин
Слайд 68Эффективность лечения бесплодия
в 25 - 30 лет – 55-80 %
в 35 – 40 лет – 20-25%
старше 40 лет –
10-15%Только половина бесплодных пар обращаются за лечением
Только ¼ из обратившихся пар начинает лечение
Boivin j et al, Human Reprod, 2007;22:1506.
Слайд 69Лечение бесплодия
Основные принципы
Как можно более раннее выявление причины и
максимально быстрая реализация фертильности наиболее адекватным методом.
При неэффективности лечения в
течение 2-х лет , у пациенток старше 35 лет – не более года - показано проведение ЭКО
Слайд 70 Актуальные вопросы при
подготовке к ЭКО
Гидросальпинкс
Эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников
Миома матки
Риск генетической патологии плода
Риск
тромботических осложнений при ЭКО
Слайд 71Гидросальпинкс
Наличие патологически измененной маточной трубы (гидросальпинкс) при
подготовке к ЭКО – абсолютное показание к тубэктомии.
Проведение программы ЭКО возможно через 2-3 мес. после операции (при лапароскопическом доступе и отсутствии осложнений).
Слайд 72Эндометриоз
Точность определения стадии эндометриоза при оперативном лечении – классификация AFS
– прогноз для пациентов.
Эндометриоз I-II ст. – планирование беременности естественным
путем (при отсутствии других факторов бесплодия) в течение 1-2 лет, при отсутствии эффекта – ЭКО.
Слайд 73Миома матки
При интерстициальном или субсерозном росте узла на широком основании,
при размере узла до 4 см – нет показаний к
оперативному лечению перед ЭКОГинекология: национальное руководство, 2011
Слайд 74Миома матки
Субмукозная миома – обязательно резектоскопия, гормональная терапия 3 цикла
– гистероскопический контроль –ЭКО (преимущественно по длинному протоколу) в следующем
циклеГинекология: национальное руководство, 2011
Слайд 75Миома матки
При проведении миомэктомии – ЭКО через 6 месяцев (гормональная
терапия после ЛС миомэктомии не обязательна, лечение агонистами не более
3 месяцев – оценка овариального резерва до лечения)Гинекология: национальное руководство, 2011
Слайд 76Риск генетической патологии плода
Кариотипирование родителей при возрасте женщины старше 35
лет, мужчины - 40 лет, консультация медицинского генетика.
Кариотипирование родителей в
случае рождения ребенка с генетической патологией или невынашивании беременности (при кариотипировании абортусов).Определение кариотипа и AZF фактора мужчины при тяжелой олигоастенотератозооспермии.
Слайд 77Патологические состояния,
которые «скрываются» под маской
необъяснимого бесплодия
Недостаточность лютеиновой фазы
Хронический эндометрит
Аутосенсибилизация к
ХГ и прогестерону
Тромбофилии
Антифосфолипидные антитела
Гипергомоцистеинемия
Наследственные тромбофилии
Гистонесовместимость супругов
Слайд 78Роль гинеколога амбулаторного ЛПУ в организации лечения бесплодия
Активное выявление пациенток
с бесплодием
Обследование пациенток, направленное на выявление причины бесплодия
Лечение пациенток
с ановуляторным бесплодием с помощью индукции овуляции, коррекция эндокринных нарушенийОтбор пациентов, которым показано экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов, в том числе с трубным и/или мужским фактором бесплодия, и направление их в клиники ЭКО, минуя амбулаторный этап лечения
Слайд 79Что такое «активное выявление пациенток с бесплодием»?
Пациентки
с воспалительными заболеваниями,
с нарушениями менструального цикла,
с болевым синдромом,
с предменструальным синдромом
с эндометриозом
Слайд 80Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска
Факторы риска
Неполноценность эндометрия
как следствие гормонального дефицита, инфекционного поражения и абортов
Дефицит эстрогенов, лютеиновая
недостаточностьМногоплодие
Старший репродуктивный возраст
Отягощенный соматический анамнез
Слайд 81Беременность после излечения бесплодия - беременность высокого риска
Наиболее частая патология
беременности
Плацентарная недостаточность – 30%
Высокая частота оперативных родов – 23,8% (оперированы
56,6% женщин, страдавших бесплодием)Синдром задержки развития плода – 20%
Угроза прерывания беременности – 60%
Невынашивание беременности – 8%
