Слайд 1Болезнь Паркинсона
Маркова В.В., кафедра нервных болезней ЮУГМУ
Слайд 2Болезнь Паркинсона
хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией
дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина
и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психотических, вегетативных, сенсорных и др.)1
Синуклеин плохо выводится – главная причина накопления, а не гиперпродукция
Отношение размеров тела клетки черной субстанции к ее аксону 1:10 000
Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.
Слайд 3Эпидемиология
Распространенность болезни Паркинсона в общей популяции – 0,3%
Заболеваемость 13 на
100 000 населения в год
Распространенность БП* среди лиц старше 60
лет возрастает до 1%
В 5-10% случаев первые симптомы заболевания появляются в возрасте 21- 40 лет (БП* с ранним началом) или до 20 лет (ювенильная БП*)
У мужчин БП развивается в 1,5 раза чаще чем у женщин
В последние годы наблюдается увеличение распространенности БП, связанное с общим старением населения
Слайд 4
Роль дофамина в процессе передачи нервного импульса
ДОФАМИНОВЫЕ ВЕЗИКУЛЫ
Пресинаптическая мембрана
Нейрон
Дофаминовые
рецепторы
D1, D2, D3, D4, D5
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ДОФАМИНА
Постсинаптическая мембрана
Возбуждающее/Тормозящее
действие
Синаптическая щель
Катехол-О-метилтрансфераза
Моноаминоксидаза
ИНАКТИВАЦИЯ
ДОФАМИНА
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
ДОФАМИНА
Olanow CW et al. Lancet Neurol 2006;5:677–87.
LaHoste GJ et al. Proc Natl Acad Sci 1993;15:7451–5.
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 5Кардинальные симптомы болезни Паркинсона
Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е
изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 6Тенденции в отношении симптомов
Постуральная неустойчивость вынесена из облигатных симптомов
Гипокинезия как
главный симптом отошла на второй план, вперед выходит утомляемость
Слайд 7Раннее выявление гипокинезии
- найти декремент амплитуды
- анализ попеременных движений
-возможность смены
ритма движений
- моргает, жестикулирует, почерк,
- ахейрокинез.
Слайд 8Раннее выявление ригидности
- зеркальная проба: пронирует-супинирует одной рукой, а тонус
смотреть в другой,
- качание рук,
- сопротивление латеральным наклонам шеи.
Слайд 9Раннее выявление тремора
- усиливается при ходьбе,
- усиливается после физической нагрузки,
-
касается молотка одной рукой, а смотреть на другую
Слайд 10Как выявить тремор покоя
Положить руки на колени, ладонь на ребро
и отнимать от 100 по 7 пока
Спираль Архимеда: при
эссенциальном треморе большая спираль, витки не наезжают, с широкими промежутками между витками, спираль вытянута чуть под углом к вертикали, так как плоскость дрожания вертикальная, при болезни Паркинсона – тщедушная спираль, тремор ротационный
Слайд 11Что исключает болезнь Паркинсона
Интенционный тремор
Симптом Бабинского
Слайд 12Препараты леводопы
Рассматриваются как «золотой стандарт» при лечении моторных нарушений
Используются с
конца 60-х годов
Почти все больные болезнью Паркинсона, в конце концов,
начинают принимать препараты леводопы вследствие прогрессирующего характера заболевания
Часто используется в комбинации с другими препаратами
Длительное использование сопровождается выраженными нежелательными явлениями:
Двигательные флюктуации (прекращение действия, внезапные паузы, феномен застывания)
Дискинезии (беспорядочные непроизвольные движения)
Дезориентация, зрительные галлюцинации
Частота двигательных осложнений при лечении препаратами леводопы - 10% в год
Дискинезия проявляется у 30%–50% пациентов, получавших препараты леводопы в течение 2- 5 лет или более
Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 13Когда назначать препараты леводопы
«Назначение леводопы хуже шагреневой кожи – возможности
ее сморщиваются, даже если ими не пользоваться». О.С.Левин
1. Препараты леводопы
влияют на все проявления болезни Паркинсона:
Ригидность,
Тремор,
Постуральную неустойчивость,
Когнитивные нарушения
2. По мере течения заболевания в бОльшей степени прирастают недофаминергические симптомы, на которые леводопа не влияет
Слайд 14
Роль дофамина в процессе передачи нервного импульса
ДОФАМИНОВЫЕ ВЕЗИКУЛЫ
Пресинаптическая мембрана
Нейрон
Дофаминовые
рецепторы
D1, D2, D3, D4, D5
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ДОФАМИНА
Постсинаптическая мембрана
Возбуждающее/Тормозящее
действие
Синаптическая щель
Катехол-О-метилтрансфераза
Моноаминоксидаза
ИНАКТИВАЦИЯ
ДОФАМИНА
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
ДОФАМИНА
Olanow CW et al. Lancet Neurol 2006;5:677–87.
LaHoste GJ et al. Proc Natl Acad Sci 1993;15:7451–5.
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 15Продолжительность стадий болезни Паркинсона без назначения препаратов леводопы и при
назначении
1 – гемипаркинсонизм – 3 года без назначения леводопы
и 3 года при назначении,
2 – две стороны – 3 года без назначения леводопы и 3 года при назначении,
3 – умеренная постуральная неустойчивость – «леводопная» главная стадия – 1 год без назначения леводопы и 8,5 лет при назначении
– задача невролога: удлинить эту стадию, то есть важно правильно оценить постуральную неустойчивость
4- передвигается с посторонней помощью – 2 года без назначения леводопы и 1,5 при назначении
5 – прикован к постели - 5 лет без назначения леводопы и 1,5 при назначении
почему 1,5 года – жизненный потенциал ограничен и израсходован на 3-ей стадии, когда еще есть мобильность.
Слайд 16С каких препаратов начинать лечение
Пациент до 50 лет – начинать
с ингибиторов МАО В (разагилин – азилект),
агонистов дофаминовых рецепторов,
амантадина.
Если заболевание начинается с дистонии стопы – назначать холинолитик, но как можно короче, затем перейти на низкие дозы леводопы 100-200 мг/сут (по ¼ накома 2-4 раза)
Слайд 17С каких препаратов начинать лечение
Пациент 50-70 лет - начинать
с
ингибиторов МАО В (разагилин – азилект) ,
агонистов дофаминовых рецепторов,
амантадина ,
Затем перейти на низкие дозы леводопы 300-400 мг/сут (по 0,5 таблетки накома 3-4 раза в день), максимум до 400-600 ( по 1 таб 2-3 раза в день)
Очень важен тест рисования часов, он коррелирует с общим когнитивным снижением:
плохо рисует часы – назначать препараты леводопы,
хорошо рисует часы – назначать агонисты дофаминовых рецепторов
Слайд 18С каких препаратов начинать лечение
После 70 лет – сразу назначать
препараты леводопы.
Избегать холинолитиков (циклодол)
Слайд 19Начальная доза леводопы 50 Мг
¼ таблетки накома
¼
таблетки мадопара 250 мг
Слайд 20Как назначать препараты леводопы при болезни Паркинсона
Слайд 21Эпизоды застывания
Дискинезия
Неспособность начать движение или внезапная блокада осуществляемого движения при
столкновении с внешним стимулом, таким как дверной проем, например.
Во
время эпизода застывания, пациент ощущает, как будто его ноги прилипли к земле, но верхняя часть туловища хочет двигаться.
Непроизвольные движения частей тела, которые выглядят как скручивающие или непрекращающиеся движения, которые пациент очень плохо контролирует; дискинезии связаны с лечением. Моторные осложнения, такие как дискинезия, возникают у 50-90% пациентов, которые получали лечение препаратами леводопы в течение 5-10 лет.
Непрерывное сокращение группы мышц или частей тела. Дистония вызвана продолжительным сокращением мышцы без расслабления, которое у пациентов с болезнью Паркинсона обычно связано с длительным применением препарата леводопы.
Дистония
Моторные осложнения болезни Паркинсона
Dhawan V, et al. Sleep-related problems of Parkinson's disease. Age Ageing. 2006;35(3):220-228
Rao G et al. JAMA 2003; 289: 347-53
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 22Флюктуации и дискинезии
Флюктуации появляются в первые 2 года, а не
5 лет
По мере увеличения дозы возрастает риск дискинезий
«Порог» лежит
на уровне 350-400 мг/сут (между 0,75-0,5-0,5 таблетки накома и 1--0,5-0,5 таблетки накома)
Лечение изнашивания дозы, синдромов on-off:
- низкобелковая диета,
- кратность приема 5-6 раз в день,
доза до 1000-1200 (4-5 таб накома),
назначение препаратов других групп
Слайд 23 Феномен
«включения–выключения»
Феномен «истощения» («истощение конца дозы»)
Моторные флюктуации
Моторные осложнения болезни Паркинсона
Ослабление
эффекта к концу действия очередной дозы леводопы с его укорочением
до 2-3 часов, что приводит к усилению симптомов паркинсонизма в утренние часы или к моменту приема очередной дозы
Переходы от относительно мобильного состояния (на фоне действия препарата леводопы) к обездвиженности, которые с течением времени становятся более выраженными и проявляются все более резко (в течение нескольких минут)
Левин О.С., Федорова Н.В./Болезнь Паркинсона. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс -информ, 2012. – 352 с.
Olanow CW et al. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:382–92.
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 24Моторные осложнения развиваются
в результате взаимодействия двух факторов
Olanow CW et
al. Mov Disord 2004;19:997–1005. 5.Olanow CW et al. Neurology 2001;56(suppl
5):S1–88.
Olanow CW et al. Nat Clin Pract Neurol 2006;2.382–92.
Chase TN. Drugs 1998;55(suppl 1): 1–9.
Stocchi F et al. Neurology 2004;62(1Suppl1):S56–63.
Моторные осложнения
Прогрессирующая дегенерация
Пульсирующая стимуляция
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 25Лечение флюктуаций и дискинезий
Азилект
Сталево
Амантадин
Уровень доказательности А в лечении дискинезий
Слайд 26Стратегия оптимизации леводопа-терапии
Снижает метаболизм дофамина
ЛЕВОДОПА + ИНГИБИТОР MAO-B
Продлевает время
присутствия дофамина в синапсе
Сохранение низкой требуемой дозы леводопы
Улучшает оценочные показатели
по шкале UPDRS
Снижает «истощение»
Ингибирует обратный захват дофамина
Munchau A, Bhatia KP. Postgrad Med J 2000;76:602–10
Lo SE, Jain S. Neurology 2006;E28
Parkinson’s study group. Arch Neurol 2004;61:561–6
Rascol O et al. Lancet 2005; 365:947–54
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 27P. Jenner and J.W. Langston. Mov Disord. 2011;26(13):2316-2323
B.J. Robottom.
Patient Prefer Adherence 2011;5:57-64
Азилект повышает концентрацию
дофамина в синапсе
до оптимального уровня
CNS-AZIneu-EL-120515-EL-1508-110516
Слайд 29Назначение сталево
Таблетка не делится
Пока доза леводопы не достигнет
400 мг/сут (по ½ таблетки накома 4 раза в день)
сталево не назначать, так как энтакапон не будет иметь влияния
Максимальная доза сталево - 8-10 таблеток в день, иначе развивается передозировка по энтакапону
Оптимальная схема: днем принимать леводопу в виде обычных форм (наком, мадопар), на ночь назначать леводопу в виде сталево
Слайд 30Когда назначать холинолитики
Если имеется болевой синдром, связанный с дистонией и
акатизией
Акатизи́я — клинический синдром, характеризующийся постоянным или периодически возникающим неприятным чувством внутреннего
двигательного беспокойства, внутренней потребности двигаться или менять позу, и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения
Слайд 31Обязательно говорить больным
Необходимо использовать больные конечности
Двигаться
Слайд 32Назначение леводопы при синдроме паркинсонизма
Лечение паркинсонизма при мультисистемной атрофии: препараты
леводопы до 1000 мг/сут (5 таблеток в сутки) не менее
3 месяцев, положительное влияние препаратов других групп не доказано
Лечение паркинсонизма при прогрессирующем надъядерном параличе: препараты леводопы до 1500 мг/сут (7 таблеток в сутки), возможно назначение амантадинов (мидантан, ПК-Мерц) до 400 мг/сут
Лечение паркинсонизма при деменции с тельцами Леви – препараты леводопы не более 400 мг в сутки (2 таблетки)
