Слайд 1Болюсное введение инсулина. Расчет, оценка адекватности дозы. Виды болюсов.
Слайд 2Правила расчета болюсной дозы
Слайд 3
Существуют два типа болюса.
-для снижения глюкозы (корригирующий).
-для усвоения принятых углеводов(болюс
на еду).
Болюсные введения инсулина- это самая изменяющаяся часть инсулинотерапии. Большее
количество болюсов, лучше показатели гликемии, HBAIc.
Болюс во время приема пищи зависит от следующих факторов:
-типа и количества углеводов(ХЕ)
-индивидуального соотношения инсулина и ХЕ(УК).
-времени суток.
-состава пищи (количество балластных веществ, жира и белка)
Типы болюсов. Факторы влияющие на болюс во время еды
Слайд 4
Правило№1: Для расчета болюса на еду используется углеводный коэффициент (УК)
либо доза
болюса на еду (пищевой инсулин)- это количество единиц
инсулина, которое необходимо для усвоения 1ХЕ (10 или 12 гр. углеводов)-Доза пищевого инсулина (ДПИ).
-Принято считать, что одна ЕД инсулина позволяет усвоить 10-12гр углеводов т.е 1 ХЕ. Как и у взрослых, на 1ХЕ в утренние часы требуется инсулина больше, чем в обед и ужин.
Можно воспользоваться правилом «500» : ДПИ= 500/СДИ. В данном варианте расчета получаем количество гр.углеводов, которое усваивает 1ЕД инсулина.
Правила расчета болюсной дозы.
Слайд 5Пример:
сди=30 ме
500:30=16,7 гр.углеводов.
Сколько это ХЕ? (1ХЕ= 12 гр.углеводов).
16,7:12=1,4 ХЕ
значит
1МЕ инсулина на 1,4 ХЕ.
Сколько необходимо инсулина на 1ХЕ? 1ЕД
: 1,4ХЕ =Х ЕД :1ХЕ
1:1,4= 0,7МЕ инсулина на усвоение 1ХЕ.
Слайд 6Правило№2
Если гликемия перед едой выше целевого уровня необходим расчет дозы
инсулина на коррекцию (корректирующий болюс) для достижения сахароснижающего эффекта. Это
доза зависит от индивидуальной чувствительности человека к инсулина.
Слайд 7Правило №3
Время введения инсулина.
Введения инсулина должно предшествовать приему пищи:
-при целевом
значении гликемии – за 10-15 минут перед едой.
-при превышении целевого
значения гликемии время между введением инсулина и приемом пищи должно увеличиваться.
-при введении дозы болюса на еду и для коррекции одновременно время не должно превышать 25 мин, т.к. возможна гипогликемия.
Слайд 8Интервалы « инъекция – прием пищи» в зависимости от вида
инсулина и исходного уровня гликемии.
Разновидности препаратов инсулина; классификация, длительность действия
Слайд 9 Введение болюса после еды рационально только при низком уровне гликемии
до
еды.
Важно совпадения профиля действия « пищевого»
инсулина с профилем повышения гликемии после еды.
Слайд 11Устранение пиков после еды.
Точный подсчет углеводов ( часто неправильно считают
фрукты , рекомендуется ипользовать электронные весы).
Введение болюсов за 15-25 мин
до еды.
Использование болюса двойной волны.
Отложить прием пищи до тех пор, пока гликемия не снизиться до 7,8 ммоль/л
Увеличить потребление пищи с низким ГИ, содержащую сложные углеводы.
Физические нагрузки после приема пищи.
Использование « супер болюса».
Добавление клетчатки, акарбозы, агонистов ГПП-1.
Слайд 12Проверка болюсов на еду
Болюс на еду рассчитывается на основание
УК
Измеряйте глюкозу крови перед едой, через1.5-2 и 3-4 часа
после еды.
При правильной дозе ПБ показатели гюкозы крови:
-через 1.5- 2 часа после еды на 1.5-2 ммоль/л больше исходного значения,
-через 3-4 часа после еды в пределах исходного значения.
Слайд 13Коррекция углеводного коэффициента
Если через 1.5-2 часа после еды уровень ГК:
-вырос
более чем на 4 ммоль/л по сравнению с уровнем до
еды – увеличить УК на 10-20%;
- снизился более чем на 1-2 ммоль/л по сравнению с уровнем до еды – уменьшить УК на 10-20%
Слайд 19Жиро-белковые ЕД
1 Ж-Б ЕД (ЖБЕ) - 100 ккал белка и
жира.
Например:
2 ломтика сыра = 150 ккал = 1,5 ЖБЕ.
Ветчина 2
ломт. = 30 ккал = 0,3 ЖБЕ.
Йогурт 85г = 113 ккал = 1 ЖБЕ.
Масло 10г = 74 ккал = 0,7 ЖБЕ.
Расчет
Доза Jns = ЖБЕ х УК (инсулин на еду).
Пр: сыр 2 ломт. = 150 ккал = 1,5 ЖБЕ.
1,5 х1,2 = 1,8 ЕД инсулина.
Слайд 20Жиро-белковые ЕД
Используется
пролонгированый болюс.
На какое время?
Правило «двух»: кол-во ЖБЕ + 2
1
ЖБЕ +2 = 3часа.
2 ЖБЕ + 2 = 4 часа.
Слайд 21Виды болюсов
Стандартный болюс.
Однократное введение всей болюсной дозы(быстрое введение и действие
инсулина).
-Углеводы с высоким или средним гликемическим индексом.
-Пища с большим количеством
углеводов
или при обычном приеме, где количество углеводов 50 гр.
-Высокий уровень глюкозы в крови (корректирующий болюс) для быстрового снижения гипергликемии.
Слайд 23Продленный болюс (растянутый или квадратной волны)
Постепенное введение болюсной дозы в
течении заданного времени.
Длительный прием пищи.
Прием пищи с низким гликемическим индексом.
При
замедленном пищеварении(гастропарез,энтеропатия).
Пища с большим количеством жиров (более 20г белка, более 15г жира или количество свежих овощей более 100г)
Слайд 25Двойной болюс
( болюс двойной волны)
Комбинированное введение инсулина: часть дозы вводится
сразу, часть в течении заданного времени(обьем и длительность введения может
быть различной).
Пища с высоким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов(пицца, жареная картошка).
При высокой гликемии перед длительным приемом пищи.
Слайд 26При использовании двойного болюса.
-растянутая волна 30%-50% от всей дозы.
-продолжительность
действия второй волны не более 2 часов.
Слайд 28«Суперболюс»-это введение части базального инсулина в виде дополнительного болюсного инсулина,
при этом подача базального инсулина полностью останавливается или
снижается.
Используется, когда требуется быстрое действие инсулина( пища с высоким гликемическим индексом или в случае «быстрой» пищи).
Слайд 30Суперболюс на коррекцию.
«Суперболюс» - это введение части базального инсулина в
виде дополнительного болюсного инсулина, при этом подача базального инсулина полностью
прекращается или снижается.
Помните, что при использовании суперболюса весь введенный инсулин учитывается как активный, несмотря на то , часть его - это, по сути базальная доза. Учтите это при введении следующего болюса.
Слайд 31Введение суперболюса позволит быстрее снизить глюкозу в крови и достигнуть
целевых показателей за меньшее время по сравнению со стандартным болюсом.
Слайд 32Выводы: Благодаря техническим возможностям помповой инсулинотерапии(ППИИ).
-наличие советника болюса, позволяющего предельно
точно рассчитать количество инсулина на прием пищи с учетом УК,
ФЧИ, состава пищи и др.
-использовании болюсов разл. видов, позволяющих точно имитировать физиологическую секрецию инсулина во время еды с учетом индивидуальных особенностей, образа жизни, позволяющих избегать постпрандиальной гипергликемии.
Достигаем тех терапевтических целей, которые ставим изначально:
-достижении целевых показателей гликемии, улучшения метаболизма и качество жизни,снижение риска гипогликемий, чего нельзя достичь на базис- болюсной инсулинотерапии,используя шприц ручки.
Слайд 33Корректирующий болюс.
Расчет, оценка адекватности дозы, влияющие факторы.
Слайд 34Корректирующий болюс - болюсный инсулин, который вводиться для снижения глюкозы
в крови до целевого уровня.
Расчет КБ зависит от индивидуальной
чувствительности к инсулину (ФЧИ).
Дополнительные факторы, влияющие на КБ
Продолжительность действия инсулина.
Активный инсулин или « болюс на борту».
Время задержки.
Увеличение на еду.
Слайд 35У взрослых больных 1 ЕД инсулина снижает сахар крови на
2-3 ммоль/л в зависимости от степени гипергликемии.
У детей массой
менее 25 кг 1 ЕД инсулина снижает сахар крови на 5-10 ммоль/л.
С массой тела от 25 кг на 3-7 ммоль/л.
При этом на каждые « лишние» 3.0 ммоль/л (сверх 10.0 ммоль/л) вводится:
Детям дошкольного возраста – 0.25 ЕД.
Школьникам -0.5-1ЕД
Подросткам- 1-2 ЕД
Инсулинотерапия СД I типа
Слайд 36Фактор чувствительности к инсулину либо коэффициент чувствительности - определяет, насколько
снизится уровень глюкозы в крови при введении 1ЕД инсулина.
Для расчета
ФЧИ существует эмпирическая формула:
«Правило 100» для ультракоротких аналогов инсулина:
Снижение уровня глюкозы (ммоль/л) после введения 1 МЕ ультракороткого инсулина = 100/СДИ, где СДИ – общая суточная доза инсулина (МЕ).
Например: СДИ 10 ЕД, 100/10=10 ммоль/л. т.е 1 МЕ инсулина снижает уровень глюкозы на 10ммоль/л.
РасчетКБ: КБ= ГК сейчас – ГК целевая = 15ммоль/л – 7.5ммоль/л = 0.75 ЕД
ФЧИ 10
Слайд 37Оценка корректирующего болюса
Проводите оценку КБ при гипергликемии и отсутствии других
болюсов и приемов пищи за последние 3-4 часа.
Корректирующий болюс рассчитывается
на основание ФЧИ.
Измеряйте глюкозу крови через 1.5-2 и 3-4 часа после КБ.
При правильной дозе КБ уровень глюкозы в крови:
- Через 1.5-2 часа после введения снижается примерно на 50% от ожидаемого снижения.
- Через 3-4 часа после введения находиться в целевом диапазоне.
Слайд 387.0 ммоль/л
На 2.5 моль/л
9.5 ммоль/л
Слайд 39В данном случае низкий уровень глюкозы крови по окончании основного
действия КБ говорит об избыточном КБ и вам необходимо в
настройках болюсного калькулятора увеличить ФЧИ на 10-20% до 5.5-6, чтобы в следующий раз в такой же ситуации помпа предложила ввести меньше инсулина.
4.0.ммоль/л
6.5 ммоль/л
Отриц. КБ вводиться для повышении гликемии, если глюкоза ниже целевого
Слайд 40Через 4 часа после введения КБ глюкоза крови оказалась выше
целевого диапазона, В этой ситуации надо уменьшить ФЧИ на 10-20%
т.е до 4.5-4. для того, чтобы вводилось больше инсулина в следующий раз.
8.5 ммоль/л
9.5 ммоль/л
12
Полож-ный КБ, если глюкоза выше целевого
Слайд 42Активный инсулин или «болюс на борту».
После введения болюсной дозы, продолжительность
действия инсулина составит несколько часов и в течении этого времени
глюкоза будет снижаться. Поэтому когда вы в следующий раз вводите инсулин, необходимо учитывать количество инсулина, который еще продолжает действовать. Этот остаточный , еще не подействовавший инсулин и называется активный инсулин или « болюс на борту».
Как помпа учитывает активный инсулин?
Затем помпа рассчитывает количество остаточного инсулина, например 1 ЕД. Далее помпа рассчитывает, какое количество инсулина необходимо ввести, вычтя из рекомендованной дозы активный инсулин.
Рекомендованная доза - акт. инсулин = 1.5 ЕД – 1 ЕД = 0.5 ЕД. Эту дозу (0.5) помпа и предложит ввести.
Слайд 43Умное вычисление влияния инсулина на еду и на уровень глюкозы
крови.
Болюс перед едой состоит из двух компонентов:
-инсулин,ориентированный на еду ,
- это инсулин, который пойдет на усвоение употребляемых в пищу углеводов.
-Глюкозо-ориентированный инсулин- это инсулин, который пойдет на снижение повышенного уровня глюкозы либо КБ.
Слайд 44Только глюкозо - ориентированный инсулин считается активным.
При расчете КБ алгоритм
советника болюса Акку-Чек Комбо рассматривает в качестве активного только глюкозо-ориентированный
инсулин.Другие же системы рассматривают оба вида: ориентированный на еду и глюкозо-ориентированный инсулин как активный ( или « инсулин на борту»)
Слайд 45
Большинство помп вычитает активный инсулин только из КБ. Если вы
собираетесь принять углеводы, то рассчитанная доза инсулина на еду (болюс
на еду) останется без изменений независимо от количества «болюса на борту».
Слайд 46Основной принцип – чем большее значение вы будете устанавливать, тем
меньше инсулина помпа будет предлагать ввести на каждый следующий болюс.
Продолжительность
действия современных аналогов инсулина составляет до 5 часов. В своей практике мы в большинстве случаев начинаем со значения 4 часа и в дальнейшем используем индивидуальный подход. Для тех, кто стремится к хорошим показателям и меньшим колебаниям гликемии, оптимальным будет установка времени менее 4 часов. Для людей с частыми эпизодами гипогликемии или в случае недостаточного
числа измерений глюкозы в крови лучше установить более 4 часов, это позволит снизить риск гипогликемии.
Слайд 48Срок действия инсулина (определяет как долго помпа будет учитывать активный
инсулин).
Слайд 49Время задержки.
Является важным фактором для расчета КБ, влияя на ожидаемое
снижение уровня ГК после введенного инсулина в течение его «Срока
действия» ( снижение уровня ГК в период от окончания «Задержки» до окончания «Срока действия»).
Слайд 51Увеличение на еду.
Повышение на еду: обеспечивает нормальное, физиологическое повышение уровня
глюкозы крови в ответ на прием пищи.Учитывается и обновляется после
каждого последующего пищевого болюса.
Слайд 52Потребность в инсулине
Изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания
В первые 1-2 года заболевания - 0,5- 0,6 ЕД/кг. м.т.
В период ремиссии« медовый месяц» - 0,1-0,2 ЕД/кг.м.т.
Через 5 лет от начало диабета - 1ЕД/ кг.м.т
В период полового созревания – 1,5- 2,0 ЕД/кг. м., в последующем доза инсулина снижается в среднем до 1 ед /кг .м
В период декомпенсации СД потребность в инсулине может достигать 2,5- 3 ЕД/ кг.м.
Соотношение пролонгированного и короткого инсулина сдвигается от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию ультракороткого инсулина у подростков.
Инсулинотерапия СД I типа
Слайд 53Гипергликемия в утренние часы
Основные причины утренней гипергликемии( при условии,что перед
сном уровень сахара нормальный)
Недостаточная доза пролонгированного инсулина ( в
03:00, и в 06: 00 сахар высокий).В этом случае нужно увеличить дозу инсулина либо перенести ее на более позднее время.
Повышение уровня сахара крови после ночной гипогликемии- так называемая постгипогликемическая гипергликемия( в 03:00 гипогликемия, в 06:00 сахар крови высокий). Уменьшив дозу вечернего пролонгированного инсулина.
Феномен «утренней зари» ( в 03:00 и 06:00 сахар крови нормальный , а к 08:00- высокий).Встречается чаще у подростков в период бурного роста из-за избыточной секреции контринсулярных гормонов. Необходимо введение дополнительной инъекции инсулина в ранние утренние часы ( в 05:00-06:00), либо перевод на инсулиновую помпу.
Инсулинотерапия СД I типа
Слайд 54Интеркуррентные заболевания
При каждом таком заболевании возрастает потребность в инсулине в
связи с развивающейся относительной тканевой резистентностью и повышенным выделением стрессовых
гормонов.
В большинстве случаев повышение дозы инсулина возрастает около 20% от обычной и может достигать 50%.
В период интеркуррентных заболеваний больной нуждается в более частом и более тщательном контроле углеводного обмена с соответствующей коррекцией дозы инсулина.
Инсулинотерапия СД I типа
Слайд 55Выводы: Соответственно КБ находиться в прямой зависимости от ФЧИ, поэтому
важно уметь его рассчитать,оценить адекватность дозы, при этом учитывая дополнительные
факторы ( активный инсулин, срок действия, время задержки, увеличение на еду).Самому человеку достаточно сложно точно рассчитать болюс ( всегда нужно помнить о том, что необходимо учитывать «Срок действия» и « Задержку» введенных последних болюсов, ФЧИ). Именно поэтому программа «Советник болюса» так полезна актуальна, позволяет сэкономить время и избежать погрешностей при расчетах, Оценивайте дозировки КБ и болюса на еду только в тех случаях, когда они вводились отдельно друг от друга.
Слайд 56 Как должен проводиться контроль углеводного обмена на фоне простудного
заболевания? Выбрать правильные ответы:
а) проводить контроль содержания сахара в
крови перед каждым приемом пищи и через 2 часа после еды;
б) контролировать сахар в крови только натощак и при плохом самочувствии.
2. Какова должна быть тактика в отношении терапии? Выбрать правильные ответы:
а) не изменять дозу инсулина;
б) увеличить дозу инсулина соответственно показателям сахара в крови:
в) проводить лечение, рекомендованное врачом по поводу гриппа
Инсулинотерапия СД I типа
