Бронхиальная астма

воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного

дыхания или удушья в результате распостраненной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

популяции 5-10%(мальчиков в 2 раза больше, чем девочек, но в

пубертатном периоде эти различия исчезают)
во взрослой — колеблется в пределах 5%.
Среди хронической бронхолегочной патологии у детей-50-60%
Распределение по степени тяжести больных астмой, : 70% — легкая степень, 25% — средняя и 5% — тяжелая.
бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста.

астмы у детей -0,075-0,2:100 000 детского населения.
Факторы:
-тяжелое течение с

частыми рецидивами;
-повторные астматические статусы и ИВЛ в анамнез;,
-стероидозависимая БА;
-подростковый возраст(паника и страх смерти во время приступа,отказ от базисной терапии, ограничение режима и диеты,сочетание БА с эпилепсией и др.органич.поражениями ЦНС,СД);
-низкий социальный, культурный,экономический уровень семьи;
-ошибки диагностики и лечения,несоблюдение рекомендаций.

развитию бронхиальной астмы:
-наследственность(2-3 р.выше риск БА),
-атопия(способность организма к выработке

повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды ),
- гиперреактивность бронхов(повышенная реакция бронхов на раздражитель);
2. Причинные (сенсибилизирующие) факторы:
бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли),аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические веществ, поливалентной сенсибилизации.

течение беременности у матери ребенка,недоношенность,нерациональное питание,атопический дерматит,различные поллютанты,табачный дым
4. Факторы,

вызывающие обострение бронхиальной астмы — триггеры:
аллергены,вирусные респираторные инфекции,физическая и психоэмоциональная нагрузка,изменение метеоситуации,экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи),непереносимые продукты, лекарства.

неинфекционным хрон.воспалением стенок дых.путей.Возникает повышенная реактивность бронхов в ответ на

различные стимулы.

аллергенами (Ig E-зависимый механизм), поллютантами, вирусами, гистамином и цитокинами.Активированные эпителиальные

клетки способствуют удержанию привлеченных клеток в очаге воспаления (отложение интерстициального коллагена,фиброз и перестройка бронхиальной стенки)и синтезируют ряд цитокинов(ИЛ-8,6;GMC-SF;TNFа), которые могут обеспечивать неиммунные механизмы усиления и поддержания воспаления.
-снижение защитной функции эпителия,обнажение афферентных рецепторов(усиление центральных бронхоконстрикционных реакций),усиленный выброс нейропептидов+вагальный рефлекс=усиление бронхообструкции.

течении БА-гиперплазия пучков гладких мышц в ст.бронхов и т.д.
4.Патология нейроэндокринной

системы:
-нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и a-адренергическая система) и ингибирующими (b-адренергическая и неадренергическая ингибирующие системы),смещается в сторону холинергических;
-перинатальное повреждение ЦНС, которое приводит к микроструктурным изменениям гипоталамо-гипофизарной области;
-преобладание парасимпатики и извращение реакции на адреналин(во время приступа-высок.уровень Adr).

слабость,сонливость,испуг,говорят шепотом,втягивают голову в плечи,другие эйфоричны, громко смеются, поют;
-Вегетативные расстройства:бледность

или покраснение лица,блеск глаз,расширение зрачков,тахикардия с дыхательной аритмией,головная боль,могут быть тошнота,рвота,боли в животе;
-Слезотечение,ринит,зуд в носу;
-Дыхат.дискомфорт:ощущ-е сдавления, щекотания,першения в горле, тяж. И заложенность в груди при незатрудненном вдохе и выдохе,заложенность носа,чихание,затем постепенно появляется мучит.приступообразный кашель, свистящие хрипы,которые слышны на расстоянии,одышка с затрудненным выдохом.

локализующуюся в лобных отделах,беспокойны,чувство страха,положение ортопноэ(фиксирует плечевой пояс);
-блеск склер, отечность

лица,повышение АД, тахикардия, дыхание шумное,напряженность мышц брюшного пресса,грудных,лестничных,втягиваются над- и подключичные пространства,межреберные промежутки;грудная клетка расширена и приподнята,выражен кифоз;
-периоралный цианоз,акроцианоз,частый мучительный,сухой кашель с выделением различного колличества пенистой мокроты(обыч.в момент разрешения приступа);
-при обследовании:ригидность груд.клетки,коробочный перкуторный звук,низкое стояние границ легких,сужение границ относительной сердечной тупости,сухие рассеянные хрипы на выдхе и гораздо меньше на вдохе, иногда при аускультации-влажные хрипы как на вдохе ,так и на выдохе= «влажная» астма.
-продолжительность приступа 30-40 мин.-неск.час.-дней,температура обычно в норме.

дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженный синдром

бронхиальной обструкции с приступами различной степени тяжести.

I стадия(относительной компенсации):
учащенное, затрудненное, шумное дыхание, нарастание эмфиземы,жесткое дыхание,значит.кол-во сухих и небольшое кол-во влажных хрипов,задержка отхождения мокроты., тахикардия, повышение АД,признаки ДН(беспокойство,бледность, акроцианоз),развивается общая дегидратация,гипоксемия(РаО2 55-60 мм рт.ст),м.б.гиперкапния(РаСО2 60-65 мм рт.ст.),респираторый ацидоз.

секретом, отека слизистой и спазмом гладкой мускулатуры бронхов.
-ослабление и исчезновение

дыхательных шумов, нарастание диффузного цианоза, тахикардия, снижение АД, гипоксемия(РаО2 50-55 мм рт.ст.)и гиперкапния(РаСО2 65-70 мм рт.ст.), метаболический ацидоз.
III стадия(гипоксическая кома):
-глубокая ДН с наличием «синдрома молчания»по всему легочному полю, адинамия и последующая потеря сознания, судороги, диффузный цианоз кожи и слизистых, отсутствие дых. шумов в легких, мышечная и артериальная гипотония, падение сердечно деятельности, выявляется глюкокортикостероидная НД.

обыч.цвета,слабость, оглушенность,сонливость и заторможенность,тенденция к брадикардии и снижению АД, аускультативные

изменения постепенно исчезают,если при медл.форсированном выдохе слышны сухие хрипы, то проходимость бронхов полностью не восстановлена.
Для установления полного исчезновения приступа проводят спирографию, пикфлоуметрию, фармакологическую пробу с бронхоспазмолитич.препаратами.

среднетяжелом и тяжелом течении-2-10 мес., но обнаруживаются эквиваленты приступа(затрудненное дыхание,

сухой кашель,нар-е бронхиально проходимости по данным флоуметрии).
Понижение толерантности к физич.нагрузкам указывает на неполную ремиссию.

Хаммана-Рича;
Фиброзирующий альвеолит;
Узелковый периартериит;
ЛЖ сердечная недостаточность при ревматических пороках сердца;
Карциноидные опухоли

бронхиального дерева и ЖКТ;
Трахеобронхиальные дискинезии;
Праворасположенная аорта с дополнительным стволом,увеличенными л/уз.,опухолью.

наследственная отягощенность аллергологическими и респираторными заболеваниями.
Инструментально-лабораторные методы исследования:
-Исследование функции

внешнего дыхания при бронхиальной астме (если позволяет возраст ребёнка) необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания и обострения, подбора оптимальной терапии и оценки её эффективности. Наиболее доступны и воспроизводимы объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и ПОС. Обычно при спирометрии выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), уменьшение ОФВ, соотношения ОФВ,/ФЖЕЛ и ПОС.
-Весьма информативный метод диагностики - проба с бронхолитическим лекарственным средством. Пррбу считают положительной при увеличении ОФВ, более чем на 12% через 15-20 мин после применения бронхолитического средства.
-Степень гиперреактивности бронхов оценивают с помощью теста с физической нагрузкой на велоэргометре, вызывающего снижение ОФВ, на 20%.

внешнего дыхания, проводимое при помощи специального прибора. При пикфлоуметрии ПСВ

определяют в течение 2-3 нед минимум дважды в день (утром и вечером), а также после приёма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания.
-определение окиси азота в выдыхаемом воздухе(NO увеличивается при БА,искл. лечение ингаляционными кортикостероидами);
--кожные скарификационные и уколочные пробы с «подозреваемыми» аллергенами-реакция на коже в виде волдыря(у детей раннего возраста ее проводят на спине, а у более старших больных-на передней поверхности предплечи).Проводится в период ремиссии и в условиях стационара.
-Исследование газов артериальной крови. Нарушение равновесия между вентиляцией и перфузией легких приводит к снижению paO2, которое может наблюдаться даже в межприступный период.

Иногда отмечается незначительная эозинофилия ;
-На рентгенограммах грудной клетки во время

приступа выявляются повышенная прозрачность легочных полей, расширение грудной клетки, уплощение куполов диафрагмы,расширение сосудов корней легких.
-ЭКГ при тяжелых приступах и длительном течении заболевания, особенно при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, возможно отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса, высокий заостренный зубец P. Во время приступа часто наблюдается тахикардия, которая усиливается при приеме бета-адреностимуляторов.
-Общий уровень IgE в сыворотке, уровень специфических IgE. При экзогенной бронхиальной астме общий уровень IgE в сыворотке обычно повышен.
-- В мокроте определяют большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую из эозинофилов лизофосфолипазу), спирали Куршманна (слепки слизи с просвета дыхательных путей) и тельца Креола (скопления эпителиальных клеток).

должны знать цели лечения, возможные пути их достижения, методы самоконтроля.

Выявление и удаление (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни.
Назначение гипоаллергенной диеты.
Рациональное применение препаратов, предотвращающих обострение (противовоспалительных) и облегчающих симптомы заболевания в период обострения (бронхолитиков).
Специфическая иммунотерапия.
Восстановительное лечение с использованием немедикаментозных методов, в том числе санаторно-курортных.
Регулярное врачебное наблюдение с коррекцией терапии.

свистящие хрипы, одышка возникающие 2 раз в неделю или еще

более редкие ночные симптомы). В межприступный период отсутствуют проявления бронхиальной астмы и ночные пробуждения, функция легких в пределах нормы).
-применение препаратов для облегчения симптомов по потребности,

терапия.
3 ступень(Симптомы отмечаются ежедневно, нарушающие физическую активность ребенка и ночной

сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. В межприступном периоде отмечаются эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания. Переносимость физической нагрузки может быть снижена. ПСВ 60-80% от должных значений)
-рекомендуется назначать комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным 32~агонистом длительного действия в виде фиксированной комбинации.

раз в день) появление симптомов БА, частые ночные приступы удушья.

Частые обострения заболевания (1 раз в 1-2 мес). Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания. В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ = 60% от должных значений)
-использование комбинации глюкокортикостероидов в средней или высокой дозе с ингаляционным (32-агонистом длительного действия. Длительное применение ИГКС в высоких дозах сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов.

день. Выраженное ограничение физической активности. Выраженные нарушения функции легких. Частые

обострения (1 раз в месяц и чаще). В периоде ремиссии сохраняются выраженные клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции.
ПСВ < 60% от должных значений)
-Добавление перорального глюкокортикостероида к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями.

ИГКС и (32-агониста длительного Действия и поддерживается не менее 3

мес, возможно начинать постепенное уменьшение ее объема. Начинать следует со снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при продолжении терапии в2-агонистом Длительного действия. При сохранении полного контроля на фоне терапии низкими дозами ИГКС и длительнодействующих в2-агонистов (ДДБА) 2 раза в сутки следует отменить ДДБА и продолжать терапию ИГКС.

Р2адреномиметиков.)
-разовая доза до 5 лет-6 мг/кг,старше 5 лет-4-5 мг/кг;каждые 6

ч., чтобы сут доза составляла 12-15 мг/кг;
-р-р 2,4% в амп.по 10 мл(4-5 мг/кг в теч.20-30 мин.)
Ретифил,эуфилонг-длит.действия.

М-Холиноблокаторы
Ипратропия бромид (атровент)-по 1-2 дозирующего аэрозоля 3-4 раза в день()1 доза-20 мкг. применяют в ингаляциях при нетяжёлых приступах, чаще добавляют к р2адреномиметику для усиления бронхолитического действия. Эффективна комбинация ипратропия бромида и фенотерола (беродуал-по 1-2 дозы 3 раза в дн.).
Комбинации: Фенотерол+кромоглициевая кислота (дитек) - аэрозоль для ингаляции дозированный.-1 ингал-я 4 р. В дн.

терапии b2-агонистами и другими бронхоспазмолитиками, развитие у больных выраженных признаков

дыхательной недостаточности.
При лечении острого, тяжелого приступа астмы преднизолон может быть назначен внутрь в дозе: детям до 1 года 2 мг/кг/сут, 1 - 5 лет 20 мг/сут, старше 5 лет 20-60 мг/сут однократно или коротким курсом 3-7 дней.
Кислородотерапия
Нагретая кислородно-воздушная смесь 2-3 л. в мин. ч-з маску или носовые катетеры(или при нетяжелом приступе-обеспечивают доступ свежего воздуха, успокаивают ребенка и стар-ся нормализовать акт дыхания:короткий неглубоки вдох, длин. выдох через сжатые губы, задержка дыхания на выдохе).
НПВС
-Кромогликат натрия(Интал):старше 7 лет-порошковая форма 20 мг в капсуле;младш.возраст-аэрозоль-5 мг в 2 мл р-ра –для небулайзера.
-недокромил натрия(Тайлед)аэрозоля в баллончиках, содержащих по 56 или 112 разовых доз препарата(в каждой дозе 2 мг).

короткого действия из дозирующего аэрозольного ингалятора (1 вдох каждые 15-30

с до улучшения состояния), лучше со спейсером большого объёма (детям раннего возраста с лицевой маской).
При тяжёлом приступе предпочтение отдают небулайзерной терапии. При этом используют растворы |52адреномиметиков повторно с интервалом 20-30 мин в течение часа, затем каждые 4 ч (по необходимости). Бронхорасширяющий эффект можно усилить добавлением ипратропия бромида. Если эффект недостаточен, назначают преднизолон внутрь (до 1 года 12 мг/кг/сут, в 1-5 лет 10-20 мг) или парентерально, применяют ингаляции будезонида (например, пульмикорт) через небулайзер.

во время беременности;
-прекращение курения во время беременности;
-рациональное питание беременной, кормящей

женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной и гистаминлибераторной активностью;
-предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка;
-ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями;
-грудное вскармливание;
-уменьшение экспозиции к аэроаллергенам жилищ;
-прекращение пассивного курения;
-использование методов физического оздоровления, закаливания;
-уменьшение контакта с химическими агентами в быту;
-благополучная экологическая обстановка.

с хронической легочной инфекцией, синуситами и др.,
-устранения контакта с аллергеном.

В случае бытовой астмы, необходимо как можно чаще проводить влажную уборку помещений, где находится больной,регулярные проветривания.
-проведения общего закаливание организма (сон на открытом воздухе круглый год). Необходимо использовать комплекс мер по снижению заболеваемости ОРВИ.
-самомассажа.
-дыхательной гимнастики (методом Бутейко, пародоксальная гимнастика Стрельниковой, использование небуляторов и др.),
-процедур по иглоукалыванию,
-исключение из рациона крепких алкогольных напитков ,
-полного отказа от курения.

обострению БА.
Четвертичная профилактика
(профилактика утяжеления течения БА, инвалидизации и смерти): меропрятия

вторичной профилактики, эффективное лечение и адекватная базисная терапия.

больных, достигших зрелого возраста.
При легком и среднем течении в условии

использовании адекватной терапии и соблюдения всех рекомендаций можно добиться стойкой ремиссии, но полное выздоровление невозможно.
Летальность при тяж.течении-1-3%,
80% смертей от БА приходится на возраст 11-16 лет.
Инвалидности достигают-7% детей, страдающих БА.