Брюшной тиф и паратифы А и B

кишечные антропонозные заболевания, вызываемые сальмонеллами и характеризующиеся лихорадкой, бактериемией, поражением

лимфоидных образований кишечника и мезентериальных лимфатических узлов, гепатоспленомегалией и нередко розеолезной сыпью.

По чувствительности к типовым бактериофагам возбудители брюшного тифа подразделяются на

78 фаговаров. При неблагоприятных условиях (воздействие антимикробных средств реакция иммунной системы) они могут трансформироваться в L-формы, которые способны к длительному внутриклеточному персистированию, обусловливающему развитие хронических форм инфекции. На фоне иммуносупрессии L-формы реверсируют в исходные формы бактерий, вызывающие обострения и рецидивы болезни.

Salmonella typhi устойчива во внешней среде: в вод сохраняется до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней. При нагревании, воздействии дезинфицирующих средств в обычных концентрациях погибает в течение нескольких минут

брюшного тифа. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с хронической формой

заболевания.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Путь передачи инфекции - водный, пищевой и контактно-бытовой.
Наиболее часто острые случаи заболевания регистрируются в возрастной группе 15-45 лет.
Наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки заболевания. За последние 10 лет ежегодная заболеваемость брюшным тифом в России составляла менее 1 на 100 тыс. человек.
Брюшному тифу, как и другим кишечным инфекциям, присуще сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период.

тонкой кишки - одиночные и групповые (пейеровы бляшки) фолликулы -

и затем в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к развитию лимфаденита (фаза первичной регионапьной инфекции), а в дальнейшем - к характерным стадиям их патологоанатомических изменений.
Из лимфатических образований возбудитель попадает в кровеносное русло - начинается бактериемия, которая соответствует первым клиническим проявлениям болезни. Циркулирующие в крови микроорганизмы частично погибают, высвобождается эндотоксин, обусловливающий интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксемии- инфекционно-токсический шок.
Проникновение бактерий в паренхиматозные органы (паренхиматозная диссеминация) сопровождается образованием в них брюшнотифозных гранулем и нарушением их функций. Одновременно с этим, начиная с 8-го дня болезни, происходит массивное выделение возбудителя из организма с испражнениями, а затем и мочой (выделительная фаза).

со стороны его лимфоидных образований.
На первой неделе от начала

заболевания наблюдается мозговидное набухание лимфоидных образований подвздошной кишки;
на второй - их некротизация;
на третьей - отторжение некротизированных масс;
на четвертой - период «чистых язв»;
на пятой-шестой неделях - заживление язв. Последнему периоду (5-6-я неделя) соответствует фаза формирования специфического иммунитета, восстановления гомеостаза и освобождения организма от возбудителя, что характеризует развитие ранней реконвалесценции

выделены следующие формы и варианты течения инфекции.
 I. Острый брюшной тиф:

манифестного и бессимптомного течения.
 Манифестное течение: типичная и атипичная (абортивная, стертая, маскированная) формы. По тяжести клинических проявлений они могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.
Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.
 II. Хронический брюшной тиф: манифестного и бессимптомного течения.
  Манифестное течение: рецидивирующий вариант.
 Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты

формах.
  Типичная форма характеризуется цикличностью течения, в котором могут быть выделены

4 периода:
начальный,
разгара,
разрешения болезни
реконвалесценции

постепенно или остро (за 1-2 дня) развившаяся гипертермия до 38-39

°С, выраженная слабость, анорексия.
В прошлом у многих пациентов имела место головная боль постоянного типа, бессонница ночью и сонливость в дневные часы.
У некоторых больных возникает диарея тонкокишечного типа (стул типа «горохового супа»).

бледность и пастозностъ лица.
Кожа на фоне повышения температуры тела

сухая, при некотором ее снижении - умеренно влажная. Дермографизм стойкий розовый или красный. Наблюдается относительная брадикардия, артериальное давление снижено.
При аускультации легких - жестковатое дыхание, непостоянные сухие хрипы.
Язык утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка густо покрыта серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-красный цвет. Зев умеренно гиперемирован. У некоторых больных наблюдается увеличение и гиперемия миндалин.

в илеоцекальной области, причем при пальпации слепой кишки урчание грубое

«крупнокалиберное», а при пальпации подвздошной - «мелкокалиберное». Могут быть выявлены признаки мезаденита: укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), положительный «перекрестный» симптом Штернберга.

селезенки.
В периферической крови в первые 3 дня болезни отмечается

лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. С 4-5-го дня болезни развивается лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз, сохраняется повышение СОЭ.
В урограмме: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия

1-2 нед.
В этот период усиливается интоксикация, и температура тела

больных достигает максимально высокого уровня. Наблюдаемая лихорадка может иметь континуальный (вундерлиховский тип), многоволновый (боткинский тип) или одноволновый (типа «наклонной плоскости» по Кильдюшевскому) характер.
Больные заторможены, негативны к окружающему. При тяжелом течении болезни может развиться status typhosus - резкая слабость, апатия, адинамия, нарушение сознания, бред, галлюцинации.

возникает экзантема
Она преимущественно локализуется на коже верхних отделов живота и

нижних отделов грудной клетки.
Сыпь скудная, число ее элементов обычно не превышает 5-6, по характеру розеолезная, мономорфная. Розеолы, диаметром около 3 мм, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметны на ее бледном фоне. Элементы сыпи существуют до 3-4 дней, оставляя после себя чуть заметную пигментацию кожи. Для брюшного тифа характерен феномен «подсыпания» - появление новых розеол на протяжении периода разгара болезни.
У некоторых больных наблюдается феномен каротиновой гиперхромии кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича).

сердца, гипотония.
Язык утолщен, обложен серо-коричневатым налетом, с отпечатками зубов по

краям. Края и кончик его, по-прежнему, имеют ярко-красный   цвет. В тяжелых случаях язык становится сухим и имеет фулигинозный вид.
Живот вздут, еще более отчетливыми становятся болезненность и урчание в илеоцекальной зоне, положительные симптомы Падалки и Штернберга. Печень и селезенка увеличены. В разгар болезни, наряду со снижением диуреза, возникает бактериурия, более выражены протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

уменьшается интоксикация - появляется аппетит, увлажняется и очищается от налета

язык, увеличивается диурез, нормализуется сон, постепенно исчезает слабость, улучшается самочувствие

являются субфебрилитет, отсутствие нормализации размеров печени и селезенки, сниженный аппетит,

продолжающиеся слабость, недомогание. Рецидив сопровождается теми же клиническими проявлениями, что и основная болезнь, но менее продолжительными.

Типичная форма брюшного тифа может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение

вариант характеризуется типичным для начального периода брюшного тифа течением, но,

не достигнув своего полного развития, все симптомы заболевания регрессируют в срок от 5 до 7 дней, и наступает клиническое выздоровление.
При стертом варианте («амбулаторный тиф») интоксикация слабо выражена, температуратела субфебрильная, продолжительность ее часто не превышает одной недели. Изменения со стороны внутренних органов выражены слабо, экзантема отсутствует.
Маскированный вариант характеризуется своеобразием клинической картины заболевания, в которой резкое преобладание симптомов поражения какого-либо отдельного органа значительно затрудняет диагностику брюшного тифа. К данному варианту течения относятся так называемые пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит, холангиотиф, нефротиф.

варианту острого бессимптомного течения относятся случаи, характеризующиеся отсутствием каких-либо признаков

заболевания в период обследования и в предшествующие ему 3 месяца, при наличии выделения брюшнотифозных бактерий с калом.

относятся случаи, характеризующиеся выделением S. typhi с калом и/или мочой

в течение более 3 мес при отсутствии в этот период и предшествующие ему 3 мес каких-либо признаков заболевания.

      Выделение S. typhi на протяжении более 3 мес после клинического выздоровления наблюдается при реконвалесцентном варианте бессимптомного хронического течения брюшного тифа. Данный вариант нуждается в дифференцировании с рецидивирующим течением хронического брюшного тифа, что возможно лишь при длительном мониторинге.
У 3-5% переболевших брюшным тифом формируется хроническое течение данной инфекции. При этом возбудитель с фекалиями и мочой выделяется в течение всей жизни постоянно или периодически

У 3-5% переболевших брюшным тифом формируется хроническое течение данной инфекции. При этом возбудитель с фекалиями и мочой выделяется в течение всей жизни постоянно или периодически.

(ИТШ)
перфорация кишечных язв
кишечное кровотечение.

резкого нарастания интоксикации снижается температура, падает АД, появляется тахикардия, снижается

диурез.
Смерть наступает при явлениях падения сердечно-сосудистой деятельности.

формы брюшного тифа.
Это осложнение развивается чаще на 2-4-й неделе

болезни.
У 80% больных брюшным тифом сопровождается болевым синдромом, даже незначительные боли в животе должны быть поводом для тщательного обследования больного и консультации хирурга. При прободении кишечника ухудшается состояние больного, повышается температура тела. Нарастание метеоризма, угнетение перистальтики, локальная мышечная защита в правой подвздошной области являются основанием для подозрения на перфоративное состояние, требующее хирургического вмешательства.

и перфорация кишечника, внезапно снижается температура тела, отмечаются усиливающаяся бледность

кожи и слизистых оболочек, тахикардия, снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики.
Появление жидкого черного стула (мелена) или стула со сгустками свежей крови свидетельствует о развившемся кишечном кровотечении.

бактериологического исследования кала и мочи не менее 3 раз -

через 5 дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом в 5 дней. Кроме того, проводят бактериологическое исследование дуоденального содержимого за 7-10 дней до выписки.

кабинете инфекционных заболеваний в течение 3 месяцев, проводится бактериологическое исследование

кала и мочи.
Затем наблюдение за реконвалесцентами осуществляет санитарно-эпидемиологическая станция в течение 2 лет (наблюдение за работающими в пищевой промышленности - на протяжении их трудовой деятельности).
Больные с хроническими формами брюшного тифа состоят на учете в СЭС пожизненно.

берут во все периоды болезни, 5-10 мл из вены, и

засевают в 50-100 мл желчного бульона или среды Раппопорта.

Врач должен помнить, что высокая температура тела у пациента свыше 5 дней обязывает провести посев крови. Первый посев крови желательно осуществить до начала антибактериальной терапии.

В диагностике используют также серологические реакции - РА, РНГА, диагностический титр - 1:200 и выше. Для выявления лиц с бессимптомным течением заболевания назначают РНГА с Vi-антигеном. Разработаны и высокочувствительные методы ранней диагностики, основанные на выявлении антигенов возбудителя или антител к нему- ИФА, ВИЭФ, РИА и др.

в лечении являются организация правильного ухода за больными, соблюдение постельного

режима. Сидеть разрешается больным с 7-8-го дня нормальной температуры тела, ходить - с 10-11-го. Необходим тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта. Нужно следить за регулярным отправлением кишечника, категорически запрещается ставить очистительные клизмы без назначения врача. Рекомендуется легкоусвояемая и щадящая желудочно-кишечный тракт пища (стол 4а), с выздоровлением диету расширяют постепенно.

      К этиотропным препаратам выбора относятся фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день) и цефтриаксон (роцефин по 1-2 г/сут внутримышечно или внутривенно). Основным этиотропным препаратом резерва остается левомицетин, который назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры. Для устранения интоксикации применяют инфузионную терапию.

      При перфорации кишечника проводят срочное хирургическое вмешательство. При кишечном кровотечении показаны абсолютный покой, голод, заместительная и гемостатическая терапия. Эффективного лечения, направленного на эрадикацию возбудителя при хроническом течении брюшного тифа, не разработано.

приготовлением пищи, санитарная очистка населенных мест.
Имеют значение санитарно-просветительная работа

с населением, воспитание гигиенических навыков.
По эпидемиологическим показаниям некоторым контингентам бактериовыделителей и др.) проводят вакцинацию.
В очаге брюшного тифа проводится заключительная дезинфекция.
За лицами, имевшими контакт с больным и, устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией в течение 25 дней и бактериологическим исследованием кала и мочи. Дети дошкольных учреждений, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравниваемые, до получения результатов бактериологического обследования не допускаются в коллективы.

тифа, болезнь протекает чаще в среднетяжелой форме и в начальном

периоде характеризуется гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, кашлем, насморком. Эти симптомы делают начальный период паратифа А сходным с ОРЗ. Раньше, чем при брюшном тифе, появляется сыпь - на 4-7-й день болезни. Кроме того, наряду с типичной розеолезной сыпью можно обнаружить макулопапулезные элементы, напоминающие коревую экзантему. У некоторых больных встречаются петехиальные элементы.
 Сыпь при паратифе А обычно более обильна, чем при брюшном тифе.
Редко возникают рецидивы и осложнения.

возникающие с первых дней болезни. В дальнейшем присоединяются лихорадка, экзантема,

представленная розеолами, значительно более обильными, чем при брюшном тифе. Температура носит нередко волнообразный характер, с большими суточными размахами в отличие от брюшного тифа, при котором наблюдается постоянный тип температурной кривой.
Основными методами диагностики являются посевы крови на желчный бульон или среду Раппопорта, а также обнаружение антител к сальмонеллам в РНГА.
Лечение и меры профилактики - см. «Брюшной тиф».