C индром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Ольга

профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии СибГМУ Минздрава России

ДВС

общепатологический процесс, характеризующийся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией клеток и

блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах с развитием полиорганной недостаточности, появлением тромбогеморрагий, активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем – свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической и других.

https://byebyedoctor.com/disseminated-intravascular-coagulation/

различных авторов, колеблется от 49 до 65%. Процесс сопровождается интоксикацией

организма продуктами белкового распада и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома


По данным Muller-Berghaus
[1999], частота ДВС-синдрома
составляет 0,1% от числа лиц,
госпитализированных в меди-
цинские учреждения, а леталь-
ность достигает почти 50%

Ppt.online.org

Лаш)
Тромбогеморрагический синдром (Ганс Селье, М.С.Мачабели)
Синдром внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (С.Owen,

W.Bowie)

ДВС-синдром (наиболее распространенное название)
Компенсированный и декомпенсированный (G.Muller-Berghaus)
Явный и неявный ДВС-синдром (F.Taylor)
Хронический ДВС-синдром (C.Owen)

Г. Селье и М.С. Мачабели доказали, что внутрисосудистое свертывание крови возникает не только при акушерской патологии, но и при самых различных соматических заболеваниях и носит общебиологический характер.

Инфекция и септицемия занимают первое место, и на их

долю приходится 30-50%
всех случаев этой патологии
Акушерские осложнения (внематочная беременность, антенатальная гибель
плода, септический аборт, предлежание или ранняя отслойка плаценты, интенсивный
массаж матки, эмболия околоплодными водами, эклампсия и др.)
Инфекции (сепсис, пневмонии, нефриты, менингиты и др.; вирусные инфекции)
Травмы (травматические операции, комбинированные травмы, краш-синдром,
термические ожоги и обморожения)
Массивные кровопотери
Массивные трансфузии крови
Массивные тромбозы и эмболии (ТЭЛА, инфаркт миокарда и ОНМК, жировая
эмболия и др.)
Внутрисосудистый гемолиз (при переливании несовместимой крови,
гемолитические кризы, отравления уксусной кислотой, гемодиализ и др.)
Опухоли (рак, саркомы, лейкозы - острый промиелоцитарный, бластный
криз хронического миелолейкоза, эритремия, миеломная болезнь)
Отравления и интоксикации (лекарственные, отравления кислотами
укусы гадюковых змей и др.)

тромбоцитов
Депрессия антикоагулянтов
(AT-III, белков С и S,
тромбомодулина, плазминогена)
Тромбопластинемия из-за
травмы

и гипоксии

Резкое усиление генерации
тромбина

Нарушение
кровоснабжения
органов и тканей

Гиперкоагуляция с напряжением противосвертывающих механизмов

Отложение фибрина в микрососудах
(пристеночных, затем обтурирующих)

Гипоксия, блокада микроциркуляции, полиорганная недостаточность, геморрагический синдром

Потребление
факторов
свертывания

Эффектор

Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его тромборезистентности
3. Рассеянное внутрисосудистое

свертывание крови, агрегация эритроцитов и тромбоцитов с образованием микросгустков и блокадой микроциркуляции в органах мишенях
4. Истощение физиологических антикоагулянтов и плазминогена
5. Глубокие циркуляторные, дистрофические и деструктивные нарушения в органах-мишениях

только с развитием выраженной гипокоагуляции и тромбоцитопении, но и с

«протеолитическим взрывом»:

Установлено, что при остром ДВС-синдроме концентрация в крови трипсина и подобных ему ферментов возрастает в десятки раз при шоке различной этиологии, тяжелых заболеваниях печени и почек, острых панкреатитах, травматичных операциях, сепсисе и др.

Трипсин активирует факторы свертывания (XII,XI,X,VIII,VII и XIII), активирует тромбоциты, и способствует тромбоцитопении, что, в свою очередь, и нарушая трофику эндотелиальной выстилки сосудов, ведет к кровотечениям.

эволюции четыре стадии:
I - стадия гиперкоагуляции, которая тем короче

(вплоть до нескольких минут), чем острее протекает процесс;

II - переходная стадия, при которой показания коагуляционных тестов разнонаправлены; это нарастающая коагулопатия потребления и тромбоцитопения без генерализованной активации фибринолиза

III- стадия характеризуется резко выраженной гипокоагуляцией вплоть до несвертываемости крови с генерализованной активацией фибринолиза

IV стадия – восстановления и нормализации параметров гемостаза, при неблагоприятном течении, развитие полиорганной недостаточности.

больным без дополнительных лабораторных исследований. Практически во всех слу-чаях, когда

наблюдается тяжелое и, тем более, крайне тяжелое состоя-ние больного, уже можно говорить о наличии ДВС.
Острый ДВС-синдром легко распознаётся по клинической картине и требует немедленных вмешательств врача. Гиперкоагуляционная фаза выявляется уже при пункции вены – кровь при этом свёртывается в игле, а сосуд нередко тромбируется.

Если кровотечение сопровождается несвёртываемостью или медлен-ным свёртыванием вытекающей крови у больного, не страдавшего ранее кровоточивостью, то врач имеет дело с острым ДВС, его гипокоагуляционной фазой.

Неотложная диагностика

речь, оглушенность, вплоть до глубокого помрачения сознания и комы,
притупление

чувствительности, снижение мышечного тонуса.
Кожа: акроцианоз; синие пальцы ног, ишемия, поверхностная гангрена.
Почечные: снижение диуреза, нарастание азотемии и уремической интоксикации.
Легочные: одышка, цианоз, гипоксемия, иногда респираторный дистресс-синдром.
Желудочно-кишечные: стрессовые язвы, снижение барьерной функции слизистой.
Гематологические: внутрисосудистый гемолиз (бледно-желтая кожа и склеры).

случаях к геморрагическому шоку
Кожа: синяки, петехии, подкожные гематомы, кровотечения в

местах венепункции.
Слизистые оболочки: носовые кровотечения, кровоточивость десен, маточные кровотечения.
Почечные: микро- или макрогематурия.
Неврологические: внутримозговое кровотечение.
Легочные: дыхательная недостаточность.
Желудочно-кишечные: массивное кровотечение из язв, кровавая рвота, в т.ч. переваренной кровью из кишечника.

диагностики используется набор лабораторных тестов.

Результаты этих исследований должны
интерпретироваться с

учетом клинической
картины и получаемого лечения.

https://infourok.ru/prezentaciya-na-temu-krovotecheniya-pri-koagulopatiyah-chast-priobretennie-koagulopatii-3260850.html

др.
Теряемый промежуток времени для начала
комплексной терапии
Время
Эффективность
терапии
Тромбоциты
АТ III

комплексов – РФМК, D-димера, ТАТ и др.)
Гипер/гипокоагуляционный сдвиг коагулограммы
Гиперагрегация тромбоцитов
•
•
•
ДВС-синдром
?!

количества тромбоцитов в крови

2. Выявление признаков тромбинемии и

активации фибринолиза
увеличение содержания растворимого фибрина
(РФМК), D-димера и других маркеров тромбинемии

3. Декомпенсированное снижение физиологических
антикоагулянтов и компонентов фибринолиза:
определение антитромбина III, протеина С и плазминогена

признаков тромбинемии и
активации фибринолиза
увеличение содержания растворимого фибрина
(РФМК), D-димера

и других маркеров тромбинемии

Время полужизни

Фрагмент протромбина (FР1+2) 30-90 мин
Тромбин-антитромб. комплекс (TAT) 2 часа
Фибрин-мономер и его комплексы несколько часов
Фибринопептид А (FPA) 3-5 мин
Фактор 4 тромбоцитов (PF 4) …………………
-тромбоглобулин ( -TG) …………………
D-димер 8 часов

Свободный тромбин практически не циркулирует в крови

Davie et al., 1991; Coller, 1991

фибринолиза:
определение антитромбина III, протеина С и плазминогена
1.Антитромбина III
2. Протеина С
3.

Плазминогена

чаще тромбоцитопения
АПТВ

фазовые изменения
Тромбиновое время фазовые изменения
Уровень РФМК в плазме повышение, кроме III фазы
Активность антитромбина менее 70%
Снижение уровня протеина С снижение
Концентрация фибриногена широкий диапазон

•

•

•

•

•

•

•

центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул
Данные Федерального Академического

центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

подострым ДВС-синдромом (п=102)
Методы исследования и выявленные сдвиги

Число больных, абс. (%)

АПТВ
- нормальные показатели 84 (82,1%)
- гиперкоагуляция 6 (5,4%)
- гипокоагуляция 12 (12,5%)
Протромбиновое время
- нормальные показатели 82 (80,1%)
- гиперкоагуляция 11 (11,2%)
- гипокоагуляция 9 (8,7%)
Тромбиновое время
- нормальные показатели 78 (76,1%)
- гиперкоагуляция 12 (11,8%)
- гипокоагуляция 12 (11,8%)
Количество тромбоцитов в крови
- нормальные показатели 22 (21,6%)
- ниже нормы 79 (77,5%)
- выше нормы 1 (0,9%)

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

подострым ДВС-синдромом (п=102)
Методы исследования и выявленные сдвиги

Число больных, абс. (%)

Концентрация фибриногена
- нормальные показатели 33 (32,6%)
- гипофибриногенемия 6 (5,8%)
- гиперфибриногенемия 63 (61,6%)
РФМК в плазме (о-ФТ)
- нормальные показатели 12 (11,7%)
- выше нормы 90 (88,3%)
Уровень D-димера в плазме
- нормальные показатели 19 (18,6%)
- выше нормы 83 (81,4%)
Активность антитромбина III
- нормальные показатели 13 (12,9%)
- ниже нормы 89 (87,1%)
- выше нормы 0 (0,0%)

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Компоненты системы протеина С

Частота снижения активности АТ III, компонентов системы протеина С и уровня плазминогена у больных с острым и подострым ДВС-синдромом

Примечание:
ГОЛУБАЯ часть круга - снижение показателя (< X-2SD)
РОЗОВАЯ - нормальные значения показателей

ДВС-синдром

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Плазминоген

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

ДВС-синдрома: хирургический гемостаз, антибиотики, антидоты и др.)
2. Заместительная терапия снижения

физиологических антикоагулянтов, плазминогена, факторов свертывания с помощью СЗП или концентратов физиологических антикоагулянтов
3. Применение антиферментов при деструкции (по показаниям)
4. Трансфузии концентратов тромбоцитов (по показаниям, в том числе, при массивных кровотечениях, прогрессировании тромбоцитопении)
5. При угрожающих жизни некупирующихся кровотечениях – применение препарата НовоСевен

Принципы лечения ДВС-синдрома

критерии
Купирование тромбоцитопении, нормализация концентрации фибриногена, снижение тромбинемии, восстановление уровня антитромбина

III и протеина С

Обычный гепарин при различных способах введения способствует повышению как спонтанной,

так и индуцированной агрегации тромбоцитов,, тем самым усугубляет микротромбирование и полиорганную недостаточность;
Гепарин повышает риск кровотечений и способствует формированию геморрагического субсиндрома;
Гепарин резко уменьшает время полужизни в циркулирующей крови АТ III за счет утилизации печенью комплекса гепарин-АТ III;

и др.)
2.Комплексом протеин С + антитромбин III

3.Комплексом протеин С + тромбомодулин + антитромбин III
4.Свежезамороженной плазмой – (СЗП)

гликопротеин
Мол. масса – 58 КД (424 аминокислоты)
Место синтеза - васкулярные

и периваскулярные
ткани печени, почек и легких
Распределение в тканях - плазма (40%)
эндотелий сосудов (10%)
экстраваскулярно (50%)
Период полувыведения - около 65 ч.
Концентрация в плазме - 150-300 мкг/мл
Уровень активности - 80-120% (100% = 1MЕ/мл)

МИНИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ не должен быть меньше 70%

ДВС-синдром (потребление)
2. - длительная или массивная гепаринотерапия обычным
гепарином
3.

- повышенные потери АТ III при энтеропатии,
нефротическом синдроме, лечебном плазмаферезе
4. - прием гормональных контрацептивов
5. - лечение L-аспарагиназой
6. - нарушение синтеза АТ III (цирроз печени)
7. - врожденный дефицит АТ III (распространенность
1/2000-1/5000)

Упаковка: 500 МЕ и 1000 МЕ

Показания к применению:
Ситуации при врожденном и приобретенном
дефицитом протеина С
(варфариновые некрозы и др.)
Эффект применения при злокачественной пурпуре новорожденных – летальность снижается с 85% до 8-10%.

трансфузиолога при острой массивной кровопотере –
Воробьев А.И., Городецкий и

др. Острая массивная кровопотеря, 2001.

дозах от 800 до 2000 мл/сутки жизненно необходимо, поскольку восстанавливает

активность физиологических антикоагулянтов и плазминогена в крови. Недостаточные по объему трансфузии СЗП (менее 800 мл/сутки) в 2,4 раза увеличивают летальность при этой патологии.

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 100x109/л, но только

при появлении петехиальной кровоточивости (терапевтическая доза – 4-6 доз концентрата тромбоцитов); допускается использование клеток от нескольких доноров.

Порядок действий трансфузиолога при острой массивной кровопотере – из кн.: А.И.Воробьева и соавт. Острая массивная кровопотеря, 2001.

В случаях неуправляемых кровотечений, угрожающих жизни больного – в/венные введения препарата НовоСевен в дозах 60-90 мкг/кг

Используется в мире с 1995 года
В США объем

продаж НовоСэвен в 2000 г. превысил объем продаж инсулина
2000 г.- НовоСэвен зарегистрирован в России
Ноябрь 2001 года – НовоСэвен включен в Перечень Жизненно важных лекарственных средств
1 мг = 1080 $, дозировка 40-120 мкг/кг.

Препарат НовоСэвен® - рекомбинантный VII активированный фактор свертывания человека

Лечение ДВС-синдрома

гемостатического действия лежит активация внешнего каскада, происходящая при контакте тканевого

фактора (ТФ) и фактора VII.
Кроме этого, препарат в терапевтических концентрациях способен активировать фактор IX, X на мембране активированных тромбоцитов без участия ТФ.

физиологических концентрациях НовоСэвен действует как активатор свертывания только в комплексе

с тканевым фактором.
В фармацевтических концентрациях НовоСэвен способен повышать свертывание посредством связи с активированными тромбоцитами.
Применяют при врожденном дефиците (гипопроконвертинемия), аутосомно-рецессивный признак

33 года, рост 166 см., вес 79 кг. Беременность 3,

роды 2

Находилась в отделении с 19.10.2004 по 5. 11.2004. Диагноз при поступлении:
Беременность 39 нед., головное предлежание, ХФПН, Гестоз легкой степени,
Варикозная болезнь нижних конечностей.

5.11. переведена в родильный зал, в связи с перенашиванием (Беременность 41-42 нед)

5.11. произошли роды крупным плодом 4119 г/56 см.
Послед отделился самостоятельно через 3 мин.

С 13 50 началось профузное кровотечение тёмной кровью без сгустков
Через 50 мин. родильница переведена в операционную. Кровопотеря до перевода в
операционную составила 1500 мл. Кровотечение продолжалась 50 мин.

Всего перелито СЗП 400 мл, кровезаменителей 1000 мл, контрикал 150 тыс.

1455 проведена операция лапаротомия, перевязка вн/подвздошной артерии,
Простая экстирпация матки без придатков.

Больной был введен НовоСэвен в 1850. Кровотечение прекратилось.

Данные Федерального Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

Академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза, Барнаул

диагностике, своевременном лечении и динамичном контроле за получаемым терапевтическим эффектом