ЧМТ у детей

акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Отделение реанимации и интенсивной терапии
2007 год

JJ et al., 1990)
ТЧМТ является ведущей причиной летальности детей

старше 1 года (Bruce DA, et al 1993)
Сложность сравнительной оценки эффективности интенсивной терапии внутри возрастных групп детства
«Дети не маленькие взрослые» - “Guidelines for the management of [Adult] Severe TBI” – не могут быть механически перенесены на детей

июль 2003) Evidence-Based Practice center (EPC) of Oregon Health&Science University

(OHSU)

Включены пациенты детского возраста (≤18 лет) с тяжелой ЧМТ (≤8 баллов шкала Глазго)
Использовано 14 тематических разделов из “Guidelines for the management of [Adult] Severe TBI”
Дополнены специфическим для детского возраста вопросным листом (с учетом возрастной периодизации)
Использованы результаты всех исследований, включавших пациентов детского возраста за 1966 – 2001 гг

или во взрослых травматологических центрах, укомплектованных педиатрами (интенсивистами/нейрохирургами)

Guidelines – дети

с ТЧМТ госпитализируются в специализированные детские травматологические центры (при наличии таковых)

Организация госпитализации детей с ТЧМТ

и при её развитии по возможности немедленно корректирована


Ингаляции О2 являются

оправданными
При SaO2 ≤ 60% летальность повышалась с 22%  50%

Options - для интубации трахеи необходимыми являются специализированный в педиатрии персонал, и возможность мониторинга EtCO2

Отсутствуют доказательства преимуществ ИНТУБАЦИИ трахеи над масочной вентиляцией (bag-valve-mask)

детей после ТЧМТ повышает летальность и инвалидизацию “Guidelines for the management

of [Pediatric] Severe TBI” ( 2003)
Порог значений артериального давления и оксигенации, после которого происходят эти изменения окончательно не установлен

Артериальная гипотензия - (<70 мм.рт.ст.+ (2 х возраст в годах))

Гипоксия - апноэ, цианоз, снижение РаО2 < 60 мм.рт.ст., SpO2 < 90%, Hb >10g/l, Ht 30%

мониторироваться. Артериальная Гипотензия должна незамедлительно корректироваться инфузионной терапией
Options
Протекция дыхательных

путей должна осуществляться у пациентов в коме (≤ 8 баллов Глазго) для предупреждения гипоксии, гиперкарбии, аспирации. Необходим мониторинг (SpO2, EtCO2) или фракционное исследование КОС артериальной крови.
Профилактическое использование маннитола на госпитальном этапе не оправдано (исключение – развитие дислокационного синдрома)
Седация и аналгезия могут использоваться для оптимизации транспортировки пациентов

над наружным слуховым проходом
Седация /миорелаксанты
Поднятый головной конец на 30
РаСО2 поддерживается

35 – 38 мм.рт.ст.
SpО2 > 92%

Установка паренхиматозного датчика ICP или наружного вентрикулярного дренажа

ШКГ< 8; Очаги ушибы или диффузный отек (КТ)

осмолярность плазмы < 320 мосм/л
Гиперосмолярная терапия (3% NaCl инфузия )

– до осмолярности плазмы < 370 мосм/л
Барбитураты (начало 5 мг/кг/каждые 6 часов затем  дозы до барбитуровой комы – burst supression)

Повышение ВЧД

Контроль КТ

30 мм.рт.ст
Алгоритм ИТ
Контроль КТ
Повышение ВЧД

пациентов детского возраста) демонстрируют взаимосвязь развития ВЧГ - плохого неврологического

исхода и повышения летальности
Shapiro K., Marmarow A., 1982
Downard C., Hulka , et al., 2000

Options – Мониторинг ВЧД является адекватным у детей с ТЧМТ (кома ≤ 8 баллов Глазго). Наличие родничков, не заращение швов не исключают развитие внутричерепной гипертензии

В детском возрасте нет отчетливой ясности – кто входит в группу риска по развитию ВЧ гипертензии по сравнению с взрослыми

мм.рт.ст. В раннем возрасте порог ВЧД, должен быть ниже, однако

отсутствуют четкие критерии
Shapiro, Marmarou, 1982; Esparza 1985; Cho 1995; Sharples 1995

Options – Коррекция ВЧ гипертензии должна начинаться при
ВЧД  20 мм.рт.ст.

Критическое значение ВЧД и взаимоотношение с другими внутричерепными процессами остается основным нерешенным вопросом в лечение детей с ТЧМТ

использование вентрикулярного, паренхиматозного, суб/эпидурального датчика
При вентрикулярном датчике возможно дренировать

ликвор (для снижения ВЧД)
Недостатком паренхиматозного датчика является вероятность его миграции, потере адекватности измеряемых показателей и невозможность перекалибровки
Вероятность развития инфекционных осложнений идентичная при перечисленных вариантах датчиках

детей с ТЧМТ должно поддерживаться
ЦПД > 40 мм.рт.ст.
ЦПД в пределах

40 – 60 мм.рт.ст. является оптимальным. Это положение требует уточнений у новорожденных и детей младшего возраста. Расширенный нейромониторинг может быть использован для определения индивидуальных значений оптимального ЦПД

Options -

Необходимы контролируемые, проспективные, рандомизированнные исследования у детей, которые позволят определить оптимальное ЦПД в для различных возрастных группах детей и в зависимости от различных механизмов травмы!!!

(класс II) снижение потребления кислорода при использовании миорелаксантов в остром

периоде ТЧМТ (исходы достоверно не улучшались)
Vernon D, Witte M., 2000
При использовании миорелаксантов повышается риск пневмоний и отсроченной диагностики судорожных состояний
Hsiag JK, Chesnut RM et al., 1994
Использование пропофола в виде продленной инфузии не рекомендовано в детском возрасте (метаболический ацидоз и развитие острой сердечной недостаточности)
Hanna JP et al 1998; Cray SH et al, 1998

ликвора показано при устойчивой ВЧГ
Комбинация вентрикулярного и люмбального дренирования ликвора

возможны только у пациентов при открытых базальных цистернах (КТ МРТ) и отсутствии значительных по объему очагов ушиба, обладающих масс-эффектом

20 мм.рт.ст.
Ограничения применения:
осмолярность 320 мосом/л, ограничивает использование маннита
осмолярность

360 мосм/л - использование 3% NaCl

Препараты могут комбинироваться
Лечащий врач принимает решение о выборе конкретного препарата

35 мм.рт.ст.) не должна использоваться
Умеренная гипервентиляция (РаСО2 30 -

35 мм.рт.ст) показана при для лечения внутричерепной гипертензии устойчивой к седации/аналгезии/ миорелаксантам, дренировании ЦСЖ, осмотерапии
Агрессивная гипервентиляция (РаСО2< 30 мм.рт.ст.) может быть использована кратковременно при развитии клиники дислокации и остром нарастании неврологической симптоматики

Гиперемия головного мозга не является характерной для детей с ТЧМТ, реакция сосудов головного мозга на гипервентиляцию крайне вариабельна
Stringer WA, et al, 1993; Skippen P, et al 1997

Возможно, в дальнейшем удастся выделить группу детей с ТЧМТ, у которых умеренная гипервентиляция является методом выбора коррекции ВЧГ

могут быть использованы у пациентов с устойчивой ВЧГ, со стабильной

системной гемодинамикой с определенной вероятностью благоприятного исхода (нагрузочная доза 10-20 мг/кг, поддерживающая 3-5мг/кг/час). Необходим расширенный гемодинамический мониторинг

У пациентов младшего возраста и новорожденных терапия барбитуратами не оправдана

Высокие дозы барбитуратов снижают ВЧД в отдельных наблюдениях у детей с устойчивой ВЧГ
Kasoff, 1988; Pittman, 1989

> 38,5ºС) у детей с ТЧМТ должна корректироваться
В настоящее

время отсутствуют доказательства улучшения исходов ТЧМТ у детей при использовании температурного контроля (управления) или терапевтической гипотермии

у детей с ТЧМТ, диффузным отеком мозга и ВЧ гипертензией

резистентной к интенсивному фармакологическому лечению

Декомпрессивная краниоэктомия у детей с ТЧМТ и ВЧГ устойчивой к медикаментозной терапии снижает ВЧ давление и может улучшить исход заболевания
Polin RS, et al, 1997; Cho DY, et al, 1995; Taylor A, et al, 2001

Нет доказательств, позволяющих отдать предпочтение какой-либо методике краниоэктомии
(предпочтительна комбинация краниоэктомии и пластики ТМО)

отек мозга по данным КТ исследования;
Период ≤ 48 часов

после травмы;
Отсутствие повышения ВЧД > 40 мм.рт.ст.;
Отсроченное резкое нарастание неврологической симптоматики;
Развивающаяся клиника дислокационного синдрома

Эффективность краниотомии у пациентов с обширным вторичным повреждением мозга – минимальна

гормонов (КСГ) не рекомендуется у детей с ТЧМТ - отсутствуют

убедительные данные о положительном влиянии КСГ на ВЧГ и исход заболевания

Использование дексаметазона в дозе 1мг/кг/сут в остром периоде ТЧМТ приводит к снижению уровня кортизола плазмы и повышению частоты инфекционных осложнений
Cooper PR, et al, 1979; Fanconi S, et al, 1988

Заместительная гормональная терапия ?

- 160% от метаболических затрат в покое, в соответствии с

возрастными особенностями. Рекомендовано раннее начало питания и полное замещение в течение 7 суток

У детей с ТЧМТ в остром периоде отмечается значительное повышение уровня метаболизма
Philips et al., 1987; Moore et al., 1989

наличии значительных по объему очагов ушиба на первичных КТ исследованиях;

Детям младшего возраста (< 1 года) из-за высокого риска развития судорожных состояний даже при легкой ЧМТ

В остальных ситуациях противосудорожная терапия обоснована при наличии электрофизиологических нарушений

проникающей ЧМТ;
при установке датчика ВЧД или наружного вентрикулярного дренажа

у детей
Guyer B., 1990


В возрастной группе 0 – 4 года

и старше 14 лет летальность наибольшая в детском возрасте – возможно из-за отсутствия данных о специфике терапии в различных возрастных группах детей

эффективности различных опций и возрастным особенностям терапии ТЧМТ в детском

возрасте
Отсутствуют доказательные, контролируемые исследования позволяющие определить влияние возрастных особенностей и различных механизмов травмы на исходы заболевания
Необходимы, мультицентровые, рандомизированные, проспективные исследования I класса у детей с ТЧМТ