Д.д. Энтероколитов

ИСПРАЖНЕНИЯХ)
В эту группу входят многие инфекционные болезни, в

частности, уже рассматривавшиеся сальмонеллез
(гастроэнтеритическая форма), дизентерия и эшерихиоз.
Энтероколит может быть при иерсиниозе,
кампилобактериозе, иногда при лептоспирозе, ротавирусных
и некоторых других болезнях.

Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в
виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колитических.
Принципы дифференциальной диагностики те же.
Сальмонеллез характеризуется более выраженной и длительной интоксикацией.
Эшерихиоз протекает наиболее легко.
Дизентерия занимает промежуточное положение.
При сальмонеллезе поражаются все отделы кишки.
При дизентерии и эшерихиозе лишь дистальные отделы.
Клинически дифференцировать легкие формы невозможно.
Решает вопрос бактериологическое исследование и эпидобстановка.

гастроэнтероколитической и аппендикулярной формах болезни. Могут быть признаки мезаденита.
Тошнота и

рвота − редко, очень редко − примесь крови в испражнениях.
Характерны лихорадка (38-39°С и выше), общая интоксикация.
Боль − в нижних отделах живота, больше справа, очень сильная, нередко схваткообразная.
При аппендикулярной форме − выраженные признаки аппендицита.
Нет тенезмов, спазма сигмовидной кишки и ложных позывов к дефекации.
Стул жидкий со зловонным запахом до 10 раз в сутки.
В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 х 109/л), повышение СОЭ.
Лабораторно − выделение возбудителя из испражнений (редко), серологические методы – основные (РА и РНГА, диагностический титр 1:160 и выше или нарастание титра антител в периоде реконвалесценции).

энтероколита.
У взрослых – редко, у детей − часто.
Начало

острое. Повышается температура тела (38-39 °С).
Боли в эпигастральной области, иногда рвота.
Стул обильный, жидкий, пенистый, без примесей слизи и крови.
Может развиться выраженное обезвоживание.
Иногда − хроническое течение (слабость, астенизация, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы чередуются с запорами).
Кроме поражений ЖКТ, при хроническом течении развиваются поражения ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.).
Окончательный диагноз − после выделения возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК, РПГА, реакция микроагглютинации).

в
разгаре болезни на фоне многообразных клинических проявлений,

но в последние годы наблюдается редко.

Лямблиоз.

В большинстве протекает легко. Температура тела в норме.
Иногда через 10-15 дней после инвазии появляются общее недомогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, урчание в животе и жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови.
Без специфического противопаразитарпого лечения через 1-2 мес. болезнь проходит.
Доказательство − только обнаружение лямблий в виде вегетативных форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист (в оформленном стуле).
При более тяжелом течении возможно сочетание инвазии с др. инфекционным заболеванием.

1-2 дня), начало острое.
Температура субфебрильная и умеренно выраженные при­знаки

общей интоксикации.
Стул обильный жидкий водянистый, без примесей слизи и крови, рота − редко.
Громкое урчание в животе, позывы к дефекации императивного характера, тенезмов нет.
Болезненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области.
Учитываеются зимняя сезонность, групповой характер заболеваний, отрицательные результаты обычных бактериологических исследований.
Диагноз подтверждается обнаружением ротавирусов в испражнениях (электронная микроскопия, иммунофлюоресцентный метод и др.).
Брюшной тиф, паратифы А и В.
В периоде разгара могут протекать с расстройством стула при более тяжелом течении (примерно 20%).
Стул в виде кашицы темно-зеленого цвета 3-5 раз за сутки без вы­раженных болей, тенезмов и ложных позывов.
Диагностика – бактериологическая, серологическая и наличие других патогномоничных симптомов брюшного тифа в периоде разгара болезни (лихорадка, розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром и др.).

Этот признак может наблюдаться при болезнях, вызванных:

простейшими (амебиаз, балантидиаз),
бактериями

(дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, эшерихиоз),
Клостридиозный псевдомембранозный колит,
гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз).

неинфекционными болезнями:
неспецифический язвенный колит,
болезнь Крона,
новообразование кишечника,
дивертикулярная болезнь,
пеллагра и др..

при дисбактериозе, обусловленном длительным (от 1 до 6 нед.) применением

антибиотиков широкого спектра действия (чаще всего это клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины, аминогликозиды).
Острое начало, лихорадка, диарея − обильный жидкий водянистый зеленоватого цвета стул с резким гнилостным запахом и кровью.
Возможен гиповолемический шок, тромбогеморрагический синдром.
Токсическое расширение толстой кишки, перфорация слепой кишки.
При пальпации отмечаются спазм и болезненность толстого кишечника.
RRS: гиперемия, отечность и легкая ранимость слизистой оболочки, поверхность зернистая, отмечаются геморрагии и слизистые псевдомембраны, моторика кишки повышена.
При отсут­ствии адекватного лечения − гибель больного.
Около 5% здоровых людей − носители токсигенных клостридий.
Диагностическое значение имеет улучшение после отмены антибиотиков и назначения метронидазола.

в августе.
Инкубационный период длительный (чаще 3­6 нед.).
Болезнь начинается остро:

общая слабость, головная боль, умеренно выраженные боли в животе, температура тела субфебрильная.
Затем присоединяется диарея с примесью стекловидной слизи и крови.
Стул типа «малинового желе» бывает редко.
При пальпации − выраженная болезненность в области слепой и восходящей кишки (левая подвздошная область).
В отличие от дизентерии − слабая интоксикация и большая продолжительность кишечных расстройств.
Примесь крови в стуле − при более тяжелых формах болезни.
При отсутствии противоамебной терапии после непродолжительной ремиссии наступает обострение, и далее − хроническая форма, которая имеет рецидивирующее течение.
Нередко − внекишечные осложнения (абсцессы печени, легких и др.).
RRS: в период кишечных расстройств характерные язвенные изменения слизистой оболочки толстой кишки, различного возраста (в отличие от шигеллеза).
Лабораторно − обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы амебы с фагоцитированными эритроцитами.
Испражнения для анализа – «в теплом виде» (в течение 20 мин).
Серология − малое диагностическое значение.

при амебиазе, развивается язвенное поражение толстой кишки.
При поздно начатом

лечении − летальность до 10%.
Встречается спорадически, при контакте со свиньями.
Начинается остро, с признаками общей интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита, повышается температура тела (у некоторых – субфебрильная).
Поражение кишечника в виде болей в животе, метеоризма, диареи, могут быть тенезмы.
Испражнения жидкие, с примесью слизи и крови, до 20 раз за сутки с гнилостным запахом.
При пальпации: утолщение, уплотнение, спазм и болезненность толстой кишки на отдельных участках.
Печень увеличена и болезненна.
RRS: очаговые вос­палительные изменения и язвы кишки.
Больные быстро теряют вес, развивается гипохромная анемия.
Подтверждается обнаружением балантидий в испражнениях (в теплом виде).

в кале при более тяжелых формах с четко выраженной клиникой

и признаками дистального колита (ложные позывы, тенезмы, геморрагические изменения при RRS и др.), в крови – нейтрофильный лейкоцитоз.
Клинический диагноз не вызы­вает существенных трудностей.
Лабораторно подтверждается бактериологически, серологически.

Сальмонеллез.
Колитическая форма болезни протекает с высокой и более длительной интоксикацией, лихорадкой (до 4-5 дней), примесь крови в стуле отмечается у 15-20% больных.
Иногда − гепатоспленомегалия.
Поражены все отделы толстой кишки.
RRS − изменения, сходные с шигеллезом.
В крови – нейтрофильный лейкоцитоз (иногда – лейкопения).
Лабораторно подтверждается бактериологически, серологически.

Эшерихиоз.
Колитическая форма эшерихиоза редко сопровождается кровянистым стулом.
Клинически трудно отличить от легкой формы дизентерии.

и крови.
Испражнения более обильные, чем при шигеллезе, колитических формах

сальмонеллеза и эшерихиозе.
Более выраженные синдромы общей интоксикации и обезвоживания, что не характерно для колитических форм бактериальных инфекций.
Чаще развивается у детей.
Подтверждается специфическими лабораторными исследованиями.
Анкилостомидозы.
Два гельминтоза: анкилостомоз и некатороз, клиника которых очень сходна.
Распространены в странах с влажным тропическим и субтропическим климатом.
Яйца и личинки гельминтов длительно сохраня­ются во внешней среде (в почве).
Проникают в ор­ганизм перорально или перкутанно (через кожу − дерматит в виде зуда, жжения, отечности тканей, эритемы, папуло-везикулезные элементы).
В ранней фазе (миграция личинок) − сухой кашель, приступы удушья, эозинофильный инфильтрат в легких, в крови эозинофилия (до 30-60%).
Боли в животе, диарея у части больных с примесью слизи и крови.
Важен эпиданамнез (пребывание в эндемичных по гельминтозу районах).
Подтверждается об­наружением яиц гельминтов в испражнениях.

распространены в странах Африки, Азии и Южной Аме­рики.
Заражение − при

купании в пресноводных водоемах, во время которого личинки гельминта (церкарии) проникают через кожу.
Острая стадия развивается в течение 3 мес. после инвазии.
Кашель с мокротой, одышка. Печень и селезенка умеренно увеличены.
Лихорадка, снижение аппетит, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, могут быть тенезмы, у некоторых больных − тошнота и рвота; выраженная эозинофилия.
В хроническом периоде − поражение органов пищеварения (преимущественно дистальные отделы толстой кишки), значительное увеличение печени и селезенки (портальная гипертензия).
При обострениях − дизентериеподобный симптомокомплекс: стул учащен, с примесью слизи и крови, тенезмы, в периоде ремиссии — чаще запоры.
RRS − воспалительные изменения: отек и гиперемия слизистой оболочки, геморрагические изменения, язвы, полипы.
Учитывают эпидемиологические данные (увеличение печени и селезенки,
эозинофилию, длительное течение).
11) Подтверждение диагноза − обнаружение яиц гельминта в испражнениях или
в тканях кишки (эндобиопсия); серология (РСК, РФА, РЭМА) имеет малое диагностическое значение.

оболочкой и носит диффузный характер).
 
Неспецифический язвенный колит (НЯК).
Хроническое

заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
Поражает ТОЛЬКО толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку. (Исключение – ретроградный илеит) с обязательным вовлечением прямой кишки.
Может иметь острое дизентериеподобное начало.
В дальнейшем длительное прогрессирующее течение − диареи, тенезмы и ложные позывы к дефекации, боли в животе.
Снижается масса тела, умеренно повышается температура тела, развивается анемия.
Диагностика – используются рентгенологическое исследование и RRS, фиброколоноскопия.

трансмуральным, сегментарным, гранулематознным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Часто

– у лиц в возрасте 15-21 года. Клинически сходен с НЯК.
Боли в животе, диарея, снижение массы тела, лихорадка и ректальные кровотечения.
Нередко − различные внекишечные проявления (артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, стоматит, афтозные язвы в полости рта).
Могут развиться трещины заднего прохода, ректальные свищи.
Для диагностики − контрастная рентгеноскопия, эндоскопия (в т.ч. капсульная), МРТ, КТ, балонная энтероскопия, фистулография, а также гистологические исследования биоптатов прямой кишки.
Рентгенологически:
Регионарное, прерывистое поражение.
Стриктуры.
«Булыжная мостовая» − мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв.
Свищи.
Межкишечные абсцессы.
Ригидность пораженных петель кишечника.
«Симптом струны» (резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки).

cerevisae) направлены против
олигоманнозных эпитопов на клеточной стенке

дрожжей
Saccharomyces cerevisiae.
Для болезни Крона специфичность ASCA IgG и IgA-антител — 95-100%
чувствительность — 60-75%.
2) Для НЯК: IgG — 5%, а IgA-класса ASCA — 7%.
аANCA (атипичные антинейтрофильные цитоплазматические антитела)
При НЯК — 50-90%,
При болезни Крона — 10-20%.
Комбинация ANCA и ASCA делает возможным быстрый и
неинвазивный дифференциальный диагноз между БК и НЯК.

Один из современных маркеров диагностики воспалительных
заболеваний кишечника является фекальный кальпротектин — белок,
продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника (ФК).

При обострении его уровень повышается (выше 100—150).
2) Коррелирует с гистологической и эндоскопической активностью.
3) Стойко повышенный уровень ФК — неэффективность терапии.
4) Повышение ФК в динамике наблюдения — вероятность обострения.

старше 50-60 лет, до 30 лет – редко.
Обусловлена характером питания

(длительный дефицит растительной клетчатки).
Кишечные возникают периодически в виде небольших потерь крови с калом или более массивных острых кровотечений.
Для диагностики имеют значение: нарушение кишечной проходимости, образование свищей, расширение толстой кишки, перфорации дивертикулов и пр.
Решающее значение − рентгенологическое исследование.

Пеллагра.
Возникает вследствие дефицита никотиновой кислоты, что обусловлено длительным приемом пищи с малым содержанием этого витамина или триптофана, который в организме метаболизируется в никотиновую кислоту.
Проявления: диарея с примесью крови в стуле, болезненности толстой кишки при пальпации. Болезнь развивается преимущественно в тропических странах.

Эндометриоз толстой кишки (обычно поражается сигмовидная кишка):
боли и кишечные кровотечения появляются только во время менструаций.

стула.
Рак толстой кишки чаще локализуется в области прямой, сигмовидной и

нисходящей кишки. Отсутствие лихорадки (до периода распада) и выраженной интоксикации, преобладание кровотечения над диареей.
50% обнаружива­ются при RRS, при более высоких локали­зациях − фиброколоноскопия и рентгенологическое исследование.
Могут наблюдаться злокачественная лимфома толстой кишки, лимфогранулематоз кишечника, при которых чаще поражается область слепой кишки.

Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна−Геноха: боли в
животе, жидкий стул с примесью слизи и крови.

Реже наблюдаются другие причины: туберкулез кишечника,
диффузный семейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др..

Отсутствие сосудистого рисунка.
Слизистая оболочка легко ранимая, кровоточит.
Язвы на

фоне воспалительно измененной слизистой оболочки покрыты фибрином, гнойным экссудатом.

типу «чемоданной ручки»

с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв.
Свищи.
Межкишечные

абсцессы.
Ригидность пораженных петель кишечника.
«Симптом струны» (резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки).

ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ



УЗЛОВАЯ ЭРИТЕМА
ДИАРЕЯ, С ПРИМЕСЬЮ КРОВИ, СЛИЗИ
ВИД БОЛЬНОГО
ГЛАЗА: ЭПИСКЛЕРОЗ,

УВЕИТ

ПОЧКИ:
КАМНИ
НЕФРОЛИТИАЗ
ГИДРОНЕФРОЗ
ФИСТУЛЫ
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КОЖА:
УЗЛОВАЯ ЭРИТЕМА
ГАНГРЕНОЗНАЯ ПИОДЕРМИЯ

ФЛЕБИТЫ

СУСТАВЫ:
СПОНДИЛИТЫ
САКРОИЛЕИТЫ, АРТРИТЫ

СТРЕАТОЗ ПЕЧЕНИ

ЖКБ, СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ

РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ: СТОМАТИТЫ, АФТОЗНЫЕ ЯЗВЫ