Деструктивные формы туберкулеза легких

сформированной каверны при отсутствии или незначительности перифокального воспаления, очаговых и

фиброзных изменений в окружающей легочной ткани с малосимптомным клиническим течением

Среди в/в больных составляет 0,4%,
среди состоящих на диспансерном учете 1%

суперинфекция
Изменение реактивности организма
Повышение сенсибилизации организма
Присоединение или наличие сопутствующих заболеваний
Другие причины,

снижающие общую резистентность

стенок в зоне туберкулезных изменений
Грануляционная ткань и казеозные массы инфильтрируются

лимфоидными элементами и полинуклеарами, которые выделяют протеолитические ферменты
Вокруг возникает зона перифокального воспаления
Некробиоз и гнойное расплавление казеозных масс
Деструкция пораженного участка легкого
Опорожнение через дренирующий бронх
Формирование полости ( каверны )

туберкулезные грануляции
Наружный – соединительно-тканный слой

развития различают:

Пневмониогенные
Альтеративные (парафокальные)
При диссеминированном туберкулезе
При распадающейся туберкулеме
Бронхогенные

слизистой мокроты, повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение
Объективно: укорочение перкуторного

звука, единичные влажные и сухие хрипы Часто каверны «немые»

повышение СОЭ
ОАМ: небольшая протеинурия и лейкоцитурия
ФВД и ФБС: изменения выявляются

редко
Иммунодиагностика: положительная нормергическая чувствительность
Анализ мокроты: МБТ+ методом люминесцентной микроскопии, посевом и ПЦР, бактериоскопией - редко

более широкой пограничной тени с замкнутым внутренним контуром, сохраняющимся минимум

в двух взаимно перпендикулярных проекция.
В окне просветления отсутствуют элементы легочного рисунка при томографическом отображении.
Наличие горизонтального уровня жидкости в пределах легочной ткани.

в результате инфильтрации или склероза его стенок и, как указка,

нацелен на место расположения полости в легком.
При отсутствии явного рентген отображения полости выявляются очаги бронхогенного обсеменения: они обычно крупные, неправильной формы, без четких контуров, местами сливного характера. Как правило, располагаются ниже основного источника, в передних (3,4,5) и нижних (7,8,9,10) сегментах.

до 4см
крупными от 4 до 6 см
гигантскими более

6 см
Типичная локализация - 1, 2, 6 сегменты легких

По состоянию стенки:
эластическими
ригидными
фиброзными
По возрасту:
формирующимися
свежими
старыми

фиброзной стенкой на месте раннего инфильтрата. Небольшое количество очагов обсеменения

близ каверны.

– двух сегментов
Отсутствие типичных признаков исходной формы заболевания
Сформированная каверна с

хорошо подчеркнутыми наружными и внутренними контурами ее стенок

ложная туберкулёма, очаг или фокус
Прогрессирование (фиброзно-кавернозный туберкулез и т.д.)

фоне выраженных фиброзных, очаговых и инфильтративных изменений в окружающей легочной

ткани и отличающийся волнообразным прогрессирующим течением.

в РФ встречается в 0,5-3% случаев
Среди контингентов в РФ

8-10%
Наряду с фиброзом появляются эмфизема, бронхоэктазы, поражение кровеносных сосудов, то есть развивается комплекс морфологических изменений, которые можно назвать дезорганизацией легочной ткани.

принципов лечения
Недисциплинированность больных
Лекарственная резистентность МБТ
Наличие выраженной сопутствующей патологии
Плохая переносимость противотуберкулезных

препаратов

(1010- 1012 и более), огромная неоднородная популяция микобактерий туберкулеза,

находящаяся в нестабильном состоянии!

Характерные черты фиброзно-кавернозного туберкулеза легких
Стенка каверны состоит из трех слоев.
Вокруг старых каверн обнаруживаются свежие очаги обсеменения и уменьшается легочное поле за счет фиброза.
Воспаление переходит на висцеральрую плевру.
Каверна, как правило, соединяется с бронхом. При нарушении дренажной функции - накопление жидкости.
Нередко развивается специфический эндо- и перибронхит, лимфангит («дорожка к корню»).
Существует большая возможность бронхогенного распространения!!!

МБТ или оно появляется только в период редких обострений)
Прогрессирующий (волнообразное

течение, частые обострения, интоксикация сохраняется даже во время ремиссии, развитие инфильтративно-казеозной или казеозной пневмонии, генерализация процесса и переход на гортань, бронхи, кишечник и т.д.)
Осложненный ( кровотечение, амилоидоз и т.д.)

(мокрота до 50-100 мл, иногда с примесью крови), лихорадка гектического

типа, ночные поты, одышка, хроническая интоксикация
Объективно: западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, укорочение перкуторного звука, дыхание бронхиальное, ослабленное, влажные хрипы
Наличие артропатий и артралгий
Эндокринопатии по типу гипофизарной кахексии, адиссонизма, нарушения функции щитовидной железы

со сдвигом влево, эозинопения, лимфопения, СОЭ до 30-50мм/час
ОАМ: протеинурия, лейкоциты,

эритроциты
ФВД: снижение показателей функции внешнего дыхания
ФБС: туберкулез бронхов у 10-15% больных
Иммунодиагностика: положительная нормергическая чувствительность, при осложнениях – отрицательная анергия
Анализ мокроты: массивное бактериовыделение, тетрада Эрлиха

формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей
Одна или

несколько кольцевидных теней диаметром от 2-4 см до размера доли, иногда с секвестром или уровнем жидкости
Фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, смещение средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, подъем купола диафрагмы
Полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения

сопутствующей патологии
Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов
Дезорганизация легочной ткани с выраженным фиброзом

и нарушением кровоснабжения
Причины организационного и социального характера

в том числе и почек с развитием почечной недостаточности
Кровохарканье

(«кровяная чахотка»)
Легочное кровотечение (аспирационная пневмония, асфиксия)
Пневмоторакс с развитием эмпиемы
Присоединение неспецифической инфекции
Специфические осложнения (генерализация, казеозная пневмония, туберкулез гортани, бронхов, кишечника и т.д.)

(ФКТ)
Если среди в/в больных много лиц с ФКТ, то качество

раннего выявления плохое
Если у в/в больных формируется деструктивный туберкулез и на фоне лечения каверны не закрываются, а развивается ФКТ, то это свидетельствует о плохой организации лечения, о его низком качестве и низкой эффективности
Если среди контингентов ПТД большой удельный вес составляют больные с ФКТ, то это свидетельствует о значительном резервуаре туберкулезной инфекции

фиброзные очаги

изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических

проявлений активного туберкулезного процесса

лобита (разрастание соединительной ткани)
На почве ателектаза при наличии в ателектазированной

ткани туберкулезных изменений
При затяжном течении плеврита (пневмоплеврита) или длительном лечении искусственным пневмотораксом. Морфологический субстрат - плевропневмоцирроз

или распространенный с частыми обострениями
Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим

кровохарканьем или легочным кровотечением
Цирротический туберкулез с наличием «легочного» сердца и различными проявлениями дыхательной и легочно-сердечной недостаточности
При этих формах доминируют признаки метатуберкулезного синдрома, а симптомы, связанные с активным туберкулезным процессом, более стерты!

прогрессированием туберкулезного процесса и различными проявлениями метатуберкулезного синдрома
При этой форме

доминируют признаки активного, прогрессирующего туберкулезного процесса!

выраженные обострения с небольшим повышением температуры тела, кашлем с мокротой
Кровохарканье

– изредка
Микобактерии выделяются непостоянно, как правило, во время обострений, обычно при наличии полостных образований
Клиническая картина связана с фазой течения процесса:
с выраженной интоксикацией и наличием «грудных» симптомов
затихание симптомов в период ремиссии
выявляемые хрипы в легких носят постоянный характер
наряду с метатуберкулезным синдромом могут выявляться полиморфные очаги бронхогенного обсеменения

клинические проявления: одышка, цианоз и тахикардия!
Признаки нарушения сердечно-сосудистой системы: на

ЭКГ – правограмма, УЗИ - признаки легочной гипертензии
В результате длительной гипоксии происходит усиление эритропоэза ( эритроцитоз, увеличение Нв и ЦП)
Уменьшение ЖЕЛ и нарушения вентиляционной способности, дыхательная недостаточность усиливается на фоне обострения туберкулеза или процесса, вызванного смешанной микрофлорой
У небольшого числа больных развивается легочно-сердечная недостаточность, как правило, правожелудочковая :отеки, увеличение печени, асцит.

в объеме, затемнение высокой интенсивности,
с участками просветления овальной формы.

Корень легкого и средостение смещены в сторону цирротически измененной доли.
Базальные отделы легкого эмфизематозно расширены.

диффузное развитие цирроза всего легкого за счет прорастания соединительной тканью,

а при ФКТ основное значение имеют: деструктивные изменения, диссеминации, перифокальное воспаление вокруг каверн и массивное бактериовыделение
Выбор лечебной тактики определяется степенью клинических проявлений, распространенностью морфологических изменений и их опасностью для здоровья и жизни!