Слайд 1ДЕЗАДАПТИРУЮЩИЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
У БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА МСЭ
С СОМАТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ,
В ПРАКТИКЕ
ЭКСПЕРТНОГО СОСТАВА ГБ МСЭ
Т.Г. Демидович, Е.В. Сенько, Л.Г. Гаркуша
ФГУ
«ГБ МСЭ по Иркутской области»
Минтруда России
2018
Слайд 2Материал и методы:
В качестве материала использованы
данные об очных
освидетельствованиях
в Третьем экспертном составе
(смешанного профиля)
ФКУ «ГБ МСЭ
по Иркутской области»
Минтруда России
в период 2015–2017 гг.
Слайд 3Цель и задачи:
анализ структуры и частоты
соматоневрологических заболеваний и
нервно-психических расстройств (по МКБ-10)
в
контингенте лиц, направленных на МСЭ
медицинскими организациями общемедицинской сети
с основным диагнозом соматического
или неврологического заболевания, у которых
при освидетельствовании в экспертном составе ГБ МСЭ выявлены дезадаптирующие психические расстройства,
Слайд 4Цель и задачи (продолжение):
организации
экспертно-реабилитационной диагностики психических расстройств
в ГБ МСЭ,
экспертной тактики межведомственного взаимодействия для верификации предварительного,
впервые сформулированного в экспертном составе, клинико-экспертного психиатрического диагноза
и
порядка дальнейшего освидетельствования.
Слайд 5Результаты:
в течение анализируемого периода
в контингенте очно освидетельствованных
в Третьем
экспертном составе ГБ МСЭ
доля обследованных психиатром ежегодно увеличивалась на
12,7 – 16,3 пункта:
- 2015 г. – 86 чел., 23,6%;
- 2016 г. – 70 чел., 36,3%;
- 2017 г. – 80 чел., 52,6%
Слайд 6Соматоневрологические заболевания
при направлении на медико-социальную экспертизу
по рангу и
классам основного заболевания (по МКБ-10) рапределились:
в 2015 г
1 ранговое место – болезни системы кровообращения (32,5%),
2 – болезни костно-мышечной системы (19,8%),
3 – болезни нервной системы (15,1%),
4 – последствия травм (в т. ч. ЧМТ (10,5%),
5 – болезни эндокринной системы (8,1%),
6 – болезни органов пищеварения (4,7%),
7 – злокачественные новообразования (3,4%),
8 – болезни органов дыхания (2,3%); болезни мочеполовой системы (1,2%), инфекционные болезни (1,2%), болезни уха (1,2%)
– единичны;
Слайд 7Соматоневрологические заболевания
при направлении на медико-социальную экспертизу
по рангу и
классам основного заболевания (по МКБ-10) рапределились (продолжение):
в 2016
г
1 ранговое место – болезни нервной системы (37,1%),
2 – болезни системы кровообращения (17,1%),
3 – болезни костно-мышечной системы (15,7%),
4 – последствия травм (в т. ч. ЧМТ (11,5%),
5 – болезни эндокринной системы (10,0%),
6 – болезни органов пищеварения (2,9%),
7 – инфекционные болезни (2,9%),
8 – злокачественные новообразования (1,4%); болезни органов дыхания (1,4%) – единичны;
Слайд 8Соматоневрологические заболевания
при направлении на медико-социальную экспертизу
по рангу и
классам основного заболевания (по МКБ-10) рапределились (продолжение):
в 2017
г
1 ранговое место – болезни костно-мышечной системы (23,7%),
2 – болезни нервной системы (22,5%),
3 – болезни последствия травм (в т. ч. ЧМТ – (12,5%),
4 – болезни системы кровообращения (11,2%),
5 – злокачественные новообразования (8,8%),
6 – болезни эндокринной системы (7,5%),
7 – болезни органов пищеварения (5,0%),
8 – болезни органов дыхания и болезни уха (по 3,8%),
болезни крови (1,2) – единичный случай
Слайд 9
Соматоневрологические заболевания
при направлении на медико-социальную экспертизу
по рангу и
классам основного заболевания (по МКБ-10) (продолжение):
в 2015–2016
гг
первые пять ранговых мест занимали
заболевания классов IV (болезни эндокринной системы),
VI (болезни нервной системы),
IX (болезни системы кровообращения),
XIII (болезни костно-мышечной системы),
XIX (последствия травм, в т.ч. ЧМТ).
Суммарная доля этих классов заболеваний составила
в 2015 г. – 86%, в 2016 г. – 91,4%.
Слайд 10Показания к обследованию психиатром
определялись специалистами экспертного состава
коллегиально, с учетом результатов экспериментально-психологического обследования.
Психиатром экспертного состава осуществлялось:
клинико-психопатологическое обследование освидетельствуемых,
формировались полные систематизированные анамнестические сведения, в том числе на основании:
- анализа представленных медико-экспертных документов, - сведений объективного анамнеза от сопровождающих освидетельствуемых родственников.
Слайд 11Экспертным составом
в части случаев оформлялись запросы:
- о предоставлении
документов об образовании,
- заключений ПМПК,
- характеристик
образовательных учреждений,
- сведений из военкоматов,
- медицинских карт амбулаторного больного,
- выписок из медицинских карт стационарного больного учреждений психиатрической службы
Слайд 12Психиатром экспертного состава
уточнялся патопластический фон,
семейный анамнез – информация,
как правило, отсутствующая в направительных документах
и, таким образом, реализовывался
принцип (1947):
«Квалифицированный эксперт дает оценку не дефекту, а человеку, носителю этого дефекта».
Слайд 13В результате проведения
экспертно-реабилитационной диагностики
в Третьем экспертном составе
впервые
формулировался
предварительный полный клинико-экспертный диагноз,
отражающий мнение специалистов состава
о
нозологии нервно-психического расстройства,
виде и степени выраженности
дезадаптирующих психопатологических синдромов
Слайд 14
Выявленные
в Третьем экспертном составе
п с и х
и ч е с к и е
расстройства
по рангу и нозологическим формам
распределились:
Органические психические расстройства
- 2015 – 58, доля – 67,4%,
- 2016 – 47, доля – 67,1%,
- 2017 – 45, доля – 56,2%
Слайд 15Выявленные п с и х и ч е с к
и е расстройства распределились (продолжение):
в структуре органических
психических расстройств в 2015–2016 гг. п р е о б л а д а л и:
органическое расстройство личности
(2015 – 47,7%, 2016 – 42,8%, 2017 – 26,2%),
органическое эмоционально лабильное астеническое расстройство
(2015 – 17,4%, 2016 – 22,9%, 2017 – 30%);
случаи деменции единичны
(2015 – 2, доля – 2,3%, 2016 – 1, доля – 1,4%,
2017 – не выявлено)
Слайд 16Выявленные п с и х и ч е с к
и е расстройства распределились (продолжение):
Невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства
(2015 – 13, доля – 15,1%; 2016 – 8, доля – 11,4%;
2017 – 16, доля – 20%);
в подавляющем большинстве случаев клиническая картина определялась
сложным симптомокомплексом
коморбидных соматоформных, тревожно-фобических, диссоциативных, конверсионных,
ипохондрических расстройств;
Слайд 17Выявленные п с и х и ч е с к
и е расстройства распределились (продолжение):
Патологическое
развитие личности ипохондрического типа,
в части случаев со стойкой
сутяжно-паранойяльной симптоматикой
- 2015 – 4, доля – 4,7%;
- 2016 – 4, доля – 5,7%;
- 2017 – 7, доля – 8,8%
Слайд 18Выявленные п с и х и ч е с к
и е расстройства распределились (продолжение):
Расстройство личности
- 2015 – 0;
- 2016 – 4, доля – 5,7%;
- 2017 – 5, доля – 6,3%;
Умственная отсталость
- 2015 – 3, доля – 3,5%;
- 2016 – 0;
- 2017 – 1, доля – 1,2%
Слайд 19Выявленные п с и х и ч е с к
и е расстройства распределились (продолжение):
Шизофрения и расстройства
шизофренического спектра
- 2015 – 3, доля – 3,5%;
- 2016 – 1, доля – 1,4%;
- 2017 – 1, доля – 1,2%;
Аффективные расстройства
- 2015 – 2, доля – 2,3%;
- 2016 – 0; - 2017 – 0
Слайд 20Выявленные п с и х и ч е с к
и е расстройства распределились (продолжение):
психические расстройства
детского возраста рубрик F80, F83, F93:
- 2015 – 0;
- 2016 – 3, доля – 4,3%; - 2017 – 0;
психических расстройств не выявлено, акцентуация личности:
- 2015 – 3, доля – 3,5%;
- 2016 – 3, доля – 4,3%;
- 2017 – 5, доля – 6,3%
Слайд 21Выявленные п с и х и ч е с к
и е
расстройства распределились (продолжение):
Таким образом, среди
выявленных
в Третьем экспертном составе
психических расстройств преобладали:
органические психические расстройства,
невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства,
патологическое развитие личности и расстройства личности.
Слайд 22Все освидетельствованные экспертным составом
с выявленными психическими
расстройствами:
2015 – 83, доля – 96,5%;
2016
– 67, доля – 95,7%;
2017 – 75, доля – 93,7%
- информированы специалистами состава
о наличии показаний для обращения
в психиатрическую службу,
динамического наблюдения психиатром
по направлению медицинской организации, при согласии
Слайд 23Выявлены показания для обследования
в психиатрическом стационаре
(отделение пограничных состояний,
стационар дневного пребывания):
2015 – 62, доля –
72,1%;
2016 – 67, доля – 51,4%;
2017 – 75, доля – 53,8%
Слайд 24В части случаев :
2015 – 3, доля
– 3,5%;
2016 – 3, доля
– 4,3%;
2017 – 11, доля – 13,8%
наличие показаний к обследованию
в психиатрическом стационаре с условием
направления на обследование медицинской организацией
отмечено в разделе «Комментарии к экспертному решению» протокола проведения МСЭ
Слайд 25Понимание целесообразности обследования исключали:
выраженное агрессивное, конфронтационное, демонстративное, аутистическое поведение во
время освидетельствования;
выраженный психический инфантилизм
(при отсутствии на освидетельствовании
сопровождающих
близких родственников)
Психический статус, предварительный диагноз либо дифференциально-диагностический ряд
вносились в раздел «Данные»
протокола проведения МСЭ.
Слайд 26Базой стационарного обследования
являются отделения пограничных состояний Иркутской областной клинической психиатрической
больницы №1.
План обследования включает получение заключения консультанта-психиатра
ГБ МСЭ, главного психиатра Министерства здравоохранения Иркутской области.
Слайд 27Выбор стационарного обследования в ОПС
для утверждения предварительного диагноза
экспертного
состава ГБ МСЭ продиктован:
в условиях стационара врач-психиатр располагает достаточным временем
для установления хорошего контакта с пациентом, уточнения сведений о пациенте,
оценки эффективности реабилитационных мероприятий
на фоне лечения,
«трансформации» (определение Р.М. Войтенко, 2006) клинико-экспертного диагноза при взаимодействии экспертного состава ГБ МСЭ и медицинской организации,
что невозможно в условиях однократной диагностической консультации в амбулаторном звене психиатрической службы
Слайд 28Доля отказов освидетельствуемых
от стационарного обследования в рамках ПДО:
-
2015 г. – 25,8%;
- 2016
г. – 19,4%;
- 2017 г. – 39,5%
Мотивы отказа – жесткие антипсихиатрические установки освидетельствуемых, связанные как
с ипохондрическими идеями
(паранойяльная убежденность в наличии инвалидизирующего соматоневрологического заболевания),
так и опасениями ограничений вследствие
постановки на психиатрический учет,
стигматизации психиатрическим диагнозом.
Слайд 29Направлены на обследование в ОПС
от числа всех обследованных психиатром
:
- 2015 г. – 35 чел,
доля – 40,7%;
- 2016 г. – 20 чел, доля – 28,6%;
- 2017г. – 15 чел, доля – 18,8%
Слайд 30По результатам
проведенного стационарного обследования
установлена и усилена группа инвалидности
по утвержденному предварительному диагнозу
Третьего экспертного состава:
- 2015 г.
– 82,1%;
- 2016 г. – 85,0%;
- 2017 г. – 73,3%
Слайд 31Проведение медико-социальной экспертизы
сопряжено с высокой ответственностью
за правильную квалификацию
состояния больного.
В результате проведения экспертно-реабилитационной диагностики в экспертном составе
ГБ МСЭ
с участием психиатра реализовывается
принцип холистического (целостного) подхода к освидетельствуемым,
формируется предварительный полный клинико-функциональный диагноз,
после утверждения которого в специализированном стационаре определяется дальнейший порядок освидетельствования,
в целом – повышается качество медико-социальной экспертизы.
Слайд 32Примеры
трансформации диагнозов
у освидетельствованных, направленных на МСЭ
с соматоневрологической
патологией,
после выявления в Третьем ЭС
дезадаптирующих психических расстройств.
Слайд 33Пример 1 (БСК). Ч, 1951 гр. (возраст – 64 г)
– III группа
Диагноз Направления на МСЭ:
I69.1. Последствия перенесенного геморрагического
инсульта от 04.01.2015 с паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием в левую гемисферу. Вентрикулярное дренирование по Арендту от 07.01.2015. Церебральный атеросклероз. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. Умеренный правосторонний гемипарез более выраженный в проксимальных отделах верхней конечности.
Дизестезия в лице справа.
Органическое эмоционально-лабильное расстройство сосудистого генеза. Умеренно выраженное эмоционально-волевое и когнитивное снижение.
Слайд 34Пример 1 (БСК). Ч, 1951 гр. (возраст – 64 г)
– II группа (продолжение):
Предварительный диагноз Третьего ЭС:
F07.0 Органическое расстройство
личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (последствия геморрагического инсульта от 04.01.2015г., с паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием… ЦАС…; АГ 3 ст., риск 4;
последствия затяжного органического психоза с помрачением сознания в постинсультном периоде)
со стойкими выраженными нарушениями астенического (зависимого), эмоционально неустойчивого типа;
умеренно выраженным мнестико-интеллектуальным снижением (мнестические нарушения с тенденцией к выраженным); у личности с акцентуацией гипертимных черт.
Органическое непсихотическое депрессивное расстройство умеренной тяжести с хроническим течением.
Слайд 35Пример 2. Щ, 1961 г.р, (возраст – 56), – III
группа б/ср
Диагноз Направления на МСЭ:
G36. Последствия перенесенного острого рассеянного
энцефаломиелита от мая 2013 г. Центральный умеренный квадрипарез, преобладающий в левых конечностях. Умеренно-выраженные вестибулокоординаторные нарушения. Элементы моторной афазии. Легкая дисфагия. Тазовые нарушения по типу недержания мочи средней ст. Умеренные эмоционально-волевые и когнитивные нарушения.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. ХСН 1. Вертеброгенная (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника) цервикалгия, хроническое рецидивирующее течение,
легко-выраженный болевой синдром,
умеренно-выраженный рефлекторно-тонический синдром.
Слайд 36Пример 2. Щ, 1961 г.р, (возраст – 56) – III
группа б/ср
(продолжение):
Предварительный диагноз Третьего ЭС:
F07.0 Органическое расстройство личности в
связи с нейроинфекцией (последствия перенесенного острого рассеянного энцефаломиелита от мая 2013 г. с тяжелым течением - с кататоническим ступором, аментивноподобным помрачением сознания, затяжным подострым периодом),
со стойкими выраженными, с тенденцией к значительно выраженным, нарушениями эмоционально неустойчивого, зависимого, ипохондрического типа с аффективной вязкостью; психической ригидностью, адинамией, симптоматикой мориоподобного поведения,
выраженным мнестико-интеллектуальным снижением.
Органическое непсихотическое депрессивное расстройство умеренной тяжести с хроническим течением.
Слайд 37Пример 3. С, 1975 гр. (возраст – 41 г), –
УПТ – 0%
Диагноз Направления на МСЭ:
Т95. Последствия несчастного
случая на производстве от 22.08.2016 г. Термический ожог (пламенем вольтовой дуги) лица, шеи, туловища, верхних конечностей 2–3 степени S=50%, ожога кожи век, роговицы, конъюнктивы I ст.
Послеожоговые рубцы правой верхней конечности,
правого предплечья.
Контрактура правого локтевого сустава (сгибание/разгибание 10/10/150).
Послеожоговая правосторонняя кривошея.
Слайд 38Пример 3. С, 1975 гр. (возраст – 41 г), –
III гр – ТУ
(продолжение):
Предварительный диагноз Третьего ЭС:
F48 Последствия
несчастного случая на производстве
от 22.08.2016 г., термического ожога пламенем вольтовой дуги лица, шеи, туловища, верхних конечностей 2–3 степени S=50%, ожога кожи век, роговицы, конъюнктивы I ст…
– Невротическое состояние
в рамках посттравматического стрессового расстройства
со стойкой выраженной астенической,
умеренно выраженной тревожной-фобической и депрессивно-ипохондрической симптоматикой,
у лица с выраженной акцентуацией интравертированных и сенситивных черт.