Диарея у детей. Ведение больных с обезвоживанием

водянистый стул с опасностью развития эксикоза

Ежегодно в мире регистрируется 1,7

млрд. случаев диареи, умирает 760 тыс. детей в возрасте до 5 лет и является лидирующей причиной летальности

Основной опасностью является обезвоживание, приводящее к нарушению баланса электролитов в организме

ротавирус, аденовирусы, астровирусы и др.

Бактериальная инфекция – дизентерия, сальмонеллез, холера,

вирулентные штаммы кишечной палочки, клостридии и др.

Паразитарные агенты – лямблиоз, амёбиаз

(кровь, гной, слизь)
Рвота: продолжительность, кратность, характер, время последнего эпизода
Лечение антибиотиками

или другими препаратами в недавнем прошлом
Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, интенсивность, приступы плача и резкая бледность кожных покровов у ребенка первых месяцев жизни
Эпид. анамнез: сообщения о вспышках вирусных, паразитарных и инфекционных заболеваний

покровы: наличие сыпи, тургор ткани, расправление кожной складки, температура
Слизистые оболочки:

сухость, отсутствие слез
Сердечно-сосудистая система: ЧСС, АД, пульс, время капиллярного наполнения
Органы дыхания: ЧД, запах ацетона изо рта
Живот: пальпируемые уплотнения в брюшной полости, боли, вздутие
Стул: цвет, консистенция, наличие примесей

затяжной диарее)
Диагностика на ротавирус (экспресс-метод, ИФА, РПГА)
В обычных клинических ситуациях

острых инфекционных диарей доминирует изотоническое обезвоживание
Электролитные расстройства по типу гипер- или гипоосмолярных состояний имеют отношение только к тяжелому обезвоживанию и длительным диареям (в т.ч. неинфекционного происхождения)
При системной инфекции - обследование

лет (до 45%)

Практически каждый ребенок переносит хотя бы однажды в

возрасте до 5 лет

Наиболее тяжело протекает у детей в возрасте 4-24 месяцев

Причина 20-30% всех госпитализаций у детей младше 5 лет

В этиологической структуре внутрибольничных инфекций составляет 60,9%

Пик заболеваемости с ноября по апрель

Повторные заболевания обычно протекают менее тяжело

стула
Минимальная заражающая доза — это 10 вирусных частиц/мл
Вирус устойчив в

окружающей среде
Может сохраняться в условиях низкой влажности
Относительно устойчив к мылу для рук и распространенным дезинфицирующим средствам
Инактивируется при воздействии концентрированных растворов спирта, хлора, йода
Передача вируса возможна до и после появления симптомов болезни
За 2 дня до появления симптомов и 10 дней после исчезновения симптомов болезни

ч до 7 дней

Симптомы: температура до 39 гр, рвота, боль

в животе и водянистая диарея (продолжительность 3 — 9 дней)

Тяжесть РВГЭ может варьировать от бессимптомной инфекции до жизнеугрожающего течения с обезвоживанием

в/в регидратации
Показания:
все случаи тяжелой дегидратации
дегидратация умеренной степени в сочетании с

интоксикацией
Задачи:
ликвидация гиповолемии
возмещение объема дефицита жидкости
поддержание водно-электролитного баланса

регидратации:
Раствор Рингера
0,9% раствор NaCl

– “струйное” введение жидкости
20 мл/кг веса пациента
При наличии сердечной патологии

10 мл/кг
Кратность повторения 3 раза
Коррекция терапии в зависимости от клинических симптомов
Осложнения: острая объемная перегрузка сердца гепатомегалия, интерстициальная перегрузка легких

средой, аналогичной теряемой
Лечение тяжелого обезвоживания (2 этап)

ребенок беспокоен, испытывает чувство жажды.

Гипотонический (соледефицитный) – при частой рвоте.

Развивается постепенно. Ребенок вял, пьет плохо.

Изотонический – равнозначная потеря воды и электролитов. Наиболее частый тип обезвоживания.

5% раствор глюкозы (1:4 или 1:3)
темп снижения не должен превышать

10 ммоль/л за 24 часа (осложнения отек мозга)
определять уровень Na каждые 4 часа
если снижение менее 0,5 ммоль/л в час – снизить концентрацию Na в стартовом растворе
часто сопровождается гипергликемией и гипокальциемией – необходим контроль

NaCl в соответствии с имеющимся дефицитом натрия
оптимальный рост уровня Na

не должен превышать 0,5 ммоль/л в час
дети с гипонатриемий и нарушением сознания и судорогами нуждаются в быстрой парциальной коррекции 3% раствором
болюсное введение 4 мл/кг повышает уровень Na на 3-4 ммоль/л

р-р Рингера, лактасол, трисоль при гипокалиемии)
при необходимости может быть добавлен

КСl – после восстановления адекватного диуреза и лабораторного подтверждения снижения калия
после 1 этапа экстренной коррекции дегидратации рассмотреть возможно перейти на оральную регидратацию

(140 – Naб-го) х МТ х К (до 1 года

– 0,3; > 1 года – 0,2)
10% - 1,71 ммоль Na, 5,85% - 1 ммоль, 3% - 0,5 ммоль

2. Гипокалиемия (K <3,5 ммоль/л)
К (ммоль) = (4,5 – Кб-го) х МТ х К (до 1 года – 0,3; > 1 года – 0,2)
7,5% - 1 ммоль К, 4% - 0,53 ммоль

3. Гипокальциемия (Са <1,2 ммоль/л)
1-2 мл на год жизни 10% кальция глюконата за 5-10 мин (новорожденные 0,5-1 мл/кг)

4. Гипомагниемия (Mg <0,5-0,6 ммоль/л)
25% раствора магнезии сульфата: 0,2 – 0,3 мл/кг/сут в/м или в/в в растворе глюкозы
Панангин: 0,5-1 мл/кг/сут дробно в растворе глюкозы

ВЕ х МТ х К
8,4%NaНСО3(мл) = (20 ммоль/л - НСО3

б-го) х МТ х К
К – коэффициент (до 1 года – 0,3; старше 1 года – 0,25)

4% и 2% р-ры – результат увеличивается в 2 и 4 раза соответственно

+ (10 x 50) + (5 x 20) = 1600

мл за 24 часа

Расчет потребности жидкости, за 24 часа, по возрасту:
• до 9 месяцев: 120-140 мл/кг/24ч
• 9-24 мес: 90-100 мл/кг/24ч
• 2-4 года: 70-90 мл/кг/24ч
• 4-8 лет: 60-70 мл/кг/24ч
• старшие дети: 50-60 мл/кг/24ч

более 8 часов
15 мл/кг на каждые 20 дыханий выше возрастной

нормы
20 мл/кг при рвоте
20-30 мл/кг при учащенном стуле

полученной жидкости

Если состояние гидратации не улучшается, увеличьте скорость в/в капельного

введения жидкостей

Как только ребенок сможет пить - раствор ОРС 5 мл/кг/ч

Если после 3-6 часов ребенок всё еще сильно
обезвожен повторить в\в вливание

дефицит массы тела ребенка
Используют низкоосмолярные растворы
50 – 100 мл/кг (75

мл/кг) за 4 часа
Вводят дробно по 5 мл каждые 5 мин
+ 10 мл/кг при сохраняющейся диарее
+ 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты

среднетяжелых формах – уменьшение разового объема на 30-50% при увеличении

их кратности
Детей, находящихся на грудном вскармливании, следует продолжать часто кормить грудью в течение всего эпизода диареи
Возможно использование продуктов с пребиотиками: пектины, пищевые волокна

не показаны

Инвазивная диарея - сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер:
Легкие

формы - антибиотики не показаны,
Тяжелые формы (и ср.-тяжелые в группах риска):
- азитромицин 10 мг/кг/сут 3 дня
- цефтибутен (Цедекс) 9 мг/кг/сут 5 дней
- цефиксим (Супракс) 10 мг/кг/сут 5 дней
- цефтриаксон 50 мг/кг/сут
- ципрофлоксацин 20 мг/кг/сут 3-5 дней (дизентерия Шига)
- ко-тримоксазол 6-8 мг/кг/сут 3-5 дней

Йерсиниоз кишечный – цефтриаксон 50 мг/кг/сут в/в
доксициклин 5 мг/кг/сут внутрь

Тифы, паратифы – цефтриаксон 50 мг/кг/сут
ципрофлоксацин 30 мг/кг/сут 7 дней

Холера – доксициклин 8 мг/кг – 1 доза (макс.200 мг) – все возраста

Лямблии – метронидазол 35-50 мг/кг/сут

обезвоживанием
Противодиарейные препараты
Нитрофураны
Отсроченные аллергические реакции
Про- и пребиотики
Систематический Кохрейновский обзор (56

исследований): пробиотики сокращают срок диареи в среднем до 24.76 часов и снижают частоту стула на 2 день

Мета-анализ 5 РКИ (n=944 участников): Saccharomyces boulardii сокращают продолжительность острой диареи

– с 2 лет
Метоклопрамид (Церукал) - в России рекомендован к

использованию согласно стандартам лечения (с 3 лет)
Детям применяют только в случае крайней необходимости и только в рекомендуемых дозах

Сорбенты/смекта

Включены в стандарт ESPGHAN

вакцина (пятивалентная, живая, оральная)

32 недель с целью профилактики гастроэнтерита, вызываемого ротавирусами

развития ЖКТ
Иммунодефицит (ВИЧ-носительство)
Острые воспалительные процессы
Острая диарея, рвота
Непереносимость фруктозы, нарушение всасывания

глюкозо-галактозного комплекса, недостаточность сахаразы и/или изомальтазы

готовую к применению жидкость. Вакцину нельзя смешивать с другими растворами

и вакцинами в одной емкости.
Вакцина может вводиться вне зависимости от приема пищи или любой жидкости, включая грудное молоко

недель
Последующие дозы – с интервалами минимум 4 недели между каждой

дозой.
Первая доза вакцины должна быть введена как можно раньше по достижению возраста 6 недель
Третья доза должна быть дана ребенку не позднее возраста 32 недели
Совместима с вакцинами национального календаря

на следующий год отмечается:
70-90% снижение заболеваемости РВИ
50% снижение госпитализаций и

20-40% снижение смертности по поводу любых ОКИ
15-70% снижение заболеваемости РВГЭ у возрастных групп, не подлежащих вакцинации