Дифференциальный диагноз менингеального синдрома у детей

или воспалением мозговых оболочек

о поражении или раздражении оболочек мозга и хориоидальных сплетений, обусловленный

воспалением (1) и токсическим влиянием (2) микробов или вирусов, а также эндо- и экзогенных токсинов

В первом случае речь идет о менингите,
а во втором – о, так называемом, менингизме
или проявлениях нейротоксикоза. 

в ликворе.
Этиология: инфекционные болезни: грипп и другие ОРЗ, ангина, ОКИ

и др.
Патогенез - раздражение мозговых оболочек вирусами, бактериями, их токсинами и механическое раздражение за счет повышения внутричерепного давления, гиперсекреции ликвора и отека

общей инфекционной интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления, менингеальным синдромом, а

также воспалительными изменениями цереброспинальной жидкости

заболеваниях

лимфогематогенный
периневральный путь - из полости носа и ротоглотки

по ходу веток обонятельного нерва

тромбы, некрозы
Периваскулярный и перицеллюлярный отек
Ферментативный лизис и всасывание экссудата или

продуктивное воспаление с гистиоцитарной инфильтрацией, развитием соединительной ткани, фиброзированием  развитие гидроцефалии

связанная с приемом пищи
Беспокойство, сменяющееся апатией
Оглушенность
Психомоторное возбуждение
Вздрагивание
Судороги

https://aptekatamara.ru/wp-content/uploads/devochka-derzhitsya-za-lob.jpg

окружности головы с расширением венозной сети
https://osp-sakhalin.ru/wp-content/uploads/1-sudorogi2-330x140.jpg

Гийена
Симптом Лессажа

https://slide-share.ru/image/4289524.jpeg
https://slide-share.ru/image/2787520.jpeg

неясной этиологии,
стойкое напряжение большого родничка (вне периодов беспокойства ребенка),

паралитические явления («пустой» взгляд, косоглазие, узкие зрачки, парезы конечностей и др.),
изменение характера крика («монотонный»),
запрокидывание головы,
смена бессознательного состояния резкой вялостью или возбуждением,
рвота «фонтаном» на фоне повышенной температуры или головной боли,
гнойный средний отит с длительной лихорадкой,
высокая температура неясного генеза в сочетании с мышечной атонией.

признаки внутричерепной гипертензии в виде отека головного мозга с развитием

синдрома дислокации и вклинения. Начальные признаки - синдром Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), нарушение зрачковых реакций, нарастающее угнетение сознания, прогрессирующая очаговая симптоматика,
локальная неврологическая симптоматика, свидетельствующая об объемном процессе- опухоли, абсцессе, гематоме.

Относительное противопоказание для проведения СП
отек диска зрительного нерва, что может свидетельствовать о внутричерепной гипертензии, объемном процессе,
местные гнойные воспалительные процессы (фурункулы, абсцессы и др.).

и 20 мл,
2-3 пинцета,
5 пробирок в штативе,
спирт,

5% раствор йода,
клеол (лейкопластырь),
марлевые шарики

https://cf.ppt-online.org/files/slide/s/saibFuZEYP7QHXgR6TLVyANwr5mGfcCSkOWlJ8/slide-25.jpg

бедра максимально приводят к животу, голову приводят кпереди
Кожу обрабатывают циркулярными

движениями от места прокола к периферии вначале 5% раствором йода, а затем спиртом, для предупреждения попадания йода на оболочки мозга
СП проводят под наркозом

через полую иглу может привести к резкому падению давления цереброспинальной

жидкости). Выбор длины иглы зависит от возраста ребенка, толщины подкожно-жирового слоя.
Прокол проводится в промежутке между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками. Ориентиром для введения служит точка пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник. При определении места СП следует помнить, что у детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровне 3 поясничного позвонка.
Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. У новорожденных и детей раннего возраста угол введения иглы должен быть прямым. У старших детей остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Срез иглы направлен параллельно оси позвоночника. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство. Ориентировочно для детей первых трех лет жизни иглу следует вводить на глубину 2-3 см, а у детей более старшего возраста возрасте — на 4-7 см.

https://drhame.com/files/root/LP-Position.jpg

собирают в стерильные пробирки по 1-2 мл в каждую. Три

порции ликвора, собранные последовательно и соответственно промаркированные, доставляются в клиническую лабораторию для цитологического и биохимического анализа. По показаниям проводится экспресс-диагностика ликвора методом РЛА для выявления антигенов бактериальных возбудителей; бактериологическое исследование ликвора, анализ ликвора на «паутинку». (Вторая пробирка предназначена для отстаивания при комнатной температуре на протяжении суток. Если в ней появится легкий дымок «от дорогой сигары» - это надежный признак туберкулезного менингита. Появление дымка или паутинки в ликворе объясняется выпадением в осадок нитей фибрина. При встряхивании пробирки паутинка исчезает.)

https://present5.com/presentation/3760938_437189473/image-57.jpg

прокола обрабатывают спиртом и закрывают сухим стерильным тампоном. Больного перекладывают

на каталку животом вниз (детей первых лет жизни переносят на руках), доставляют в палату и укладывают в горизонтальном положении без подушки на 2 часа. В это время детей не кормят. В течение суток рекомендуется соблюдение постельного режима.

отверстие.

белка соответствует 1000 клеток в мкл;
Клеточно-белковая диссоциация – преобладание

клеток –
характерна для воспалительной реакции
Белково-клеточная диссоциация -преобладание содержания белка –
отражает преобладание деструктивных процессов над воспалительными (при опухолевых заболеваниях ЦНС, абсцессах головного мозга)

окрашиванием по Граму;
Бактериологическое исследование носоглоточной слизи, ЦСЖ;
ПЦР
РЛА
ИФА, РНГА (1:20,

1:40),

на 100000 детей до 5 лет.

3 мес. до 3 лет
Зимне-весенняя сезонность
Острое начало, указывают не только

день, но и час заболевания
↑↑ Т до 39-40⁰С, 3-7 дней
Выраженная интоксикация
Отчетливые менингеальные симптомы
В первые дни нарушение сознания, судороги, нарушение слуха, гемисиндром, атаксия
Смешанная форма (менингококцемия и менингит) у 38%, ДВС-синдром, артриты, миокардит
Заложенность носа, сухость и болезненность в глотке
ЦСЖ: ↑↑ давление , мутная, беловатая, ↑белок (0,6-4 г/л), нейтрофильный плеоцитоз - тысячи клеток в мкл -клеточно-белковая диссоциация , ↓сахара и хлоридов
Выделение возбудителя, бактериоскопия, ПЦР , РЛА
Отчетливый эффект от пенициллинотерапии
Течение болезни острое, санация ЦСЖ на 8-12 сутки

- вторичный менингит
Чаще болеют дети первых 3 лет жизни
Осенне-зимняя сезонность
Начало

болезни у младших детей подострое, у старших – бурное
↑↑ Т до 39-40⁰С, 7-25 дней
Менингеальный синдром выраженный, иногда неполный
Раннее (1-2 сут.) поражение вещества мозга с развитием клиники менингоэнцефалита , длительное нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепных нервов, лицевого и слухового. Атаксия, гиперкинезы, гидроцефалия.
Не характерна геморрагическая сыпь
Пневмония, отит, синуситы. Крайне тяжелые формы с витальными осложнениями, полиорганной недостаточностью, грубыми
нарушением КЩС, белково-катаболическими расстройствами, гнойным вентрикулитом, очаговыми постинфарктными некрозами в веществе головного мозга с формированием абсцессов
ЦСЖ мутная, зеленоватая, нейтрофильный плеоцитоз до 10 -50 тыс./мкл, белково-клеточная диссоциация, ↑↑ белка 0,9-8 г/л, ↓ ↓ глюкозы
Течение болезни у старших детей- острое, у младших – нередко затяжное. Санация ЦСЖ на 14-30-е сутки. Летальность составляет от 30 до 70% в разных возрастных группах

лиц составляет 90%.
Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 3 мес.

до 6 лет.
Вторичный менингит
Подострое начало
Вначале ↑ Т до 38-39⁰С, затем субфебрильная до 4-6 нед.
Менингеальный синдром выраженный, иногда неполный
Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей
Эпиглоттит, трахеит, бронхит, ринит, пневмония, артриты, конъюнктивит,буккальный целлюлит, остеомиелит
Часто сопровождается осложнениями
ЦСЖ мутная, зеленоватая, нейтрофильный плеоцитоз 200-13000 /мкл,↑ белок 0,3-1,5 г/л, клеточно-белковая диссоциация.↓ глюкозы
Течение продолжительное и медленная санация ликвора на 10-20-е, иногда 30-60-е сутки

заболевания подострое
↑↑ Т до 39-40⁰С, волнообразная
Менингеальный синдром выражен умеренно
Ведущий синдром

септический
Эпилептиформные припадки, поражение черепных нервов, парезы конечностей
Гнойные очаги на коже, во внутренних органах, сепсис
Высыпания имеют округлые контуры, геморрагические элементы сочетаются с пустулезными
ЦСЖ мутная, желтоватая, нейтрофильный плеоцитоз 1200-1500/мкл, ↑↑белок 0,6-8 г/л
Течение затяжное, склонность к ликворному блоку, абсцедированию

недель
Синдром интоксикации
Невыраженность и диссоциированность менингеального синдрома
Выраженные вегето-сосудистые расстройства: артериальная гипотензия,

лабильность пульса, пятна Труссо.
Раннее появление очаговой симптоматики поражения III и IV пар черепных нервов в виде диплопии, птоза и страбизма. Судороги, параличи, парезы, сопор
Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов
ЦСЖ прозрачная, ксантохромная, при стоянии выпадает нежная пленка, плеоцитоз лимфоцитарный , смешанный, 50-600/мкл, ↑ белка 1-10 г/л, ↓ ↓глюкозы, ↓хлоридов.
В ОАК умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, ↑ СОЭ
Острое, при лечении затяжное, рецидивирующее
Рентгенография легких и положительные туберкулиновые пробы
Застойные диски зрительного нерва

высокая контагиозность
Острое или даже внезапное начало заболевания
Фебрильная (39-40⁰С) лихорадка

до2-5 дней
Многоволновая лихорадка
Гипертензионный синдром
Резкая, непродолжительная головная боль
Слабая выраженность и кратковременность менингеальных знаков
Полиорганность поражения: герпетическая ангина, миалгия, экзантема
ЦСЖ прозрачная, плеоцитоз вначале смешанный, затем лимфоцитарный 30-800/мкл.
Санация ЦСЖ через 2-3 недели
Течение болезни острое

4-6 дней, с последующим субфебрилитетом, волнообразная
Гипертензионный синдром
Сильная головная боль 3-4

дня
Менингеальные симптомы умеренно выраженные
Иногда поражение лицевого и слухового нерва, атаксия, гиперкинезы
Паротит, панкреатит, орхит
ЦСЖ прозрачная, плеоцитоз вначале смешанный, затем лимфоцитарный 100-1500/мкл, ↑ белка 0,33-1 г/л Санация ЦСЖ через 3 недели
Течение болезни острое

болезни;
этапностью пятнисто-папулезной сыпи;
выраженным катаральным синдромом; пятнами
Бельского-Филатова-Коплика; лейкопенией.

Для

скарлатины типичны резкая гиперемия органов ротоглотки, ангина; мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне со сгущением в естественных складках, «малиновый» язык.