Дәлелді медицина анықтамасы. Дәлелді медицинаның даму тарихы. Клиникалық

даму тарихы, негізгі принциптері және зерттеу әдістері.

дәл және шын жүректен қолдану.
Ғылыми ақпараттарды жинаудың жаңа технологиясы,

критикалық талдауы, интерпретациясы.

«эпидемиология»емес,
ол«статистика» емес,
зерттеу әдісі емес
В.В.Власов

Мак-мастер университетінің ғалымдарының бір тобы клиникалық тәжрибесі бар ғылыми мәліметтерді

және пациенттердің жеке қалауын жеке медицина бөліміне топтастыруды ұсынды.
Бұл ғылыми-тәжрибелік бөлім қол жетерлік, тығыз және объективті ақпараттардың бүкіл әлемде жүргізілетін клиникалық зерттеулердің заманауи және дәлелденген, яғни қандай да бір емдеу әдісі немесе дәрілік заттарды қолданудың артықшылығын дәлелдейтін, оны "Evidence-Based Medicine" (ЕВМ) немесе «ғылыми дәлелденген медицина " (НДМ) деп атайды.

әсіресе клиникалық фармакологияда
денсаулық сақтау жүйесіне жұмсалатын қаржының тапшылығы
дәрігерлер мен

орта буынды қызметкерлердің жасап жатқан іс-әрекеттерінің 20% ғана клиникалық сынақта дәлелденген;
көмек шарасының қатерлігі немесе қажетсіздігі дәледенседе ол жылдар бойы қолданыла беріледі;
тиімді шаралар міндетті түрде іске аспай жатыр.

000 астам мақалалар
20 мыңнан астам медицинналық журналдар
2. Телекоммуникация торабының дамуына

байланысты медициналық ақпараттармен алмасу көбеюде: әрбір екі жылда екі еселенеді

Ақпаратты болу үшін,
күніне 20 мақалалар оқу қажет

3. Науқас талаптарының өсуі
4. Денсаулық сақтау шығындарының өсуі
5. Білімнің тез ескіруі
6. Клиникалық зерттеулер нәтижелері мен қорытындыларының қарама қайшылықтары.

сақтаймыз басқаларына қарағанда, бірақ маңызды жағдайлар типтіге қарағанда есте жақсы

сақталады.

Жеке тәжрибені бағалауда біздің біліміміз, көзқарасымыз әсер етеді.

Біз іздегенімізді табамыз, естігіміз келгенді естиміз, елегіміз келмегенді елемейміз

Ешқашан сенімді болу мүмкін емес науқастың сауығуы осы араласуға байланысты ма, әлде кездейсоқ па немесе бізге белгісіз себептерге байланысты ма.

Бақыланатын науқастардың саны жиі аз болады, болашақта қорытынды алу үшін.

қабылданған шешім (анекдотты медицина)
Мақалаларды кесу жолымен шешім қабылдау
Эксперттердің көзқарасына негізделген

шешімді қолдану (атақты адамдарға негізделген медицина)
Шығында минимизациялауға негізделіп, шешім қабылдау

сұрақтарға жауап алуда жақсы мәліметтерді негіздеу
Дәлелденетін мәліметтердің сенімділік және

пайдалылық пәніне критикалық баға беру.
Осы бағалау нәтижелерін клиникалық тәжрибеге енгізу.
Істелген жұмыс нәтижелерін бағалау

күтілетін зияндылық пайдасымен салыстырғанда аз;
Тиімділігі болжамды – жоғарыда аталған араласуға

қарағанда тиімділігінің дәлелділігі аз араласу

мен науқас нақты жағдайды есепке ала отыра болжанатын пайдасы мен

зияндылығы арасындағы қатнасты салыстырады.
Тиімділігі анықталмаған – тиімділікі дәлелділігі жеткіліксіз, немесе олардың сенімділігі төмен;

өте аз;
Тиімсіздігі немесе зияндылығы дәлелденген – араласудың тиімсіздігі немесе зияндылығы

толық дәлелденген.

ауруды емдеу, диагностикасы, алдын алу шаралары бойынша ғылыми-дәлелденген шешімдер қабылдауға

мүмкіндік беретін медициналық ақпараттық технология.

Дәлелді медицинаны қолданудың алгоритімінің мәні келесі:

бойынша әдебиеттер мәліметі
Ақпараттың пайдалылығы және ғылыми дәлелділігін бағалау
Тәжрибеде

қолдану және\ немесе алынған нәтижелердің таралуы (публикациялар) негізгі үш бағыт бойынша:
клиникалық ұсынылымдарды жасау,
рандомизирленген бақыланатын зерттеулердің жүйелі шолулар базасын жасау,
арнайы оқытатын анықтама қағаз және электронды журналдар, жетекшіліктер, кітаптар және Интернет – ресурстар шығару.

қандай?, немесе
Нақты патологиядағы диагностикалық моделдің қандай түрі оптимальды?, немесе
Әртүрлі варианттағы

терапияның тиімділігі немесе қауіпсіздігінің тиімділігі қандай?

респираторлы вирусты инфекция) кезінде қоданылатын микробқа қарсы (антибиотиктер, сульфаниламидтер) заттарды

қолдану;
Ішкі мүшелер ауруларын емдеуде дәрумендер препараттарын қосалқы ем мақсатында парентералды қосу;
Ишемизирленген және жеткіліксіз миокардтың энергетикалық алмасуының метаболиттік коррекциясы үшін қолданылатын заттар;
Бауыр циррозының емінде гепатопротекторларды қолдану;
АГ емдеудің бастапқы этаптарында комбинирленген препараттарды және клонидинді қолдану;
Әртүрлі ауруларда инфузионды терапияны қолданудың негізделмеуі.

бірінші звеносындағы дәрігерлердің оқуының 3 деңгейі (Дэвид Джуэлл):
Парақтау, қызықтыратын мәліметтерді

іздеу әдебиет беттерінен жүгірте қарап шығу жолымен;
Ақпарат алу үшін оқу, мұнда оқырманның өзекті мәселесімен байланысты, әдебиеттен арнайы сұраққа жауап іздеу;
Оқу – зерттеу, мұнда білімге, білімсіздікке және сәйкес облыста белгісіздікке кең жақты көзқарастың түзілуі үшін мақсатқа бағытталған іздеу жүргізеді

DARE, MEDLINE www.ncbi.nlm.nih.gov/Entrez/medline.html, EMBASE
Периодтты медициналық жазбалардағы публикацялар, сонымен қатар «Халықаралық

медициналық тәжрибе Ж. «Evidence-based medicine”

аталған орталық ашылды, сол жылы Дж. Чалмер Кохран Ассоциациясын ұйымдастырды,

ол әртүрлі елдерде бір бірімен байланысатын тор ретінде қызмет етеді.
Ассоциация құрылымында әртүрлі клиникалық бөлімдерді талдау және топтастыру үшін мультидисциплинарлы топтар (мысалы инсульт), салалар (мысалы педиатрия), әдістемелік көзқарастар (мысалы, статистикалық әдіс) ұйымдастырылуда. Әртүрлі шолу топтарының қызығушылығы және тораптары бойынша (мысалы, кәсіпкерлер торабы) координация бөлімі бар.
Ассоциацияның мақсаты: барлық рандомизирленген бақыланатын сынақтар регистрі негізінде жүйелік шолуды дайындайды.

2009 жылдың жиырма тоғызыншы қыркүйегінде С.Ж. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ дәлелді медицина орталығы құрылды.

базасы
Medline мәліметтерінің базасы: АҚШ Ұлттық медициналық кітапханасымен жасалған және қолдайды.

Онда әлемнің жетпіс елінде шығатын 4000 журналдар индексацияланған, ақпараттың үш версиясы бар:
Баспалы (Index Medicus, қол көрсеткіші, жыл сайын жаңартылады, оның негізінде электронды версиясы жасалады);
Онлайн-версия ( 1966 жылдан бастап барлық мәліметтер базасы, Интернет арқылы жол жетерлік);
CD – ROM (өндірушіге байланысты барлық мәліметтер базасы 10-18 дискілерден тұрады).
Кокран кітапханасы жүздеген мың жүйелік шолулар және жүз мыңдаған рандомизирленген бақыланатын сынақтардың рецензияланатын аннотациялар. Кокран қызметтестігі Medline да дұрыс идентифицирленбеген, 60000 астам идентифицирленген зерттеулер жасалған.

әдісін жасайтын ғылым, жүйелі және кездейсоқ қателердің әсерін бақылайтын әділетті

қорытынды жасайды.
КЭ – бұл нақты пациентке қатаң ғылыми әдістерді қолданып дерттің клиникалық ағымын зерттеу негізінде болжам жасауға мүмкіндік беретін ғылым.

қорытынды жасауға мүмкіндік беретін клиникалық бақылаулар әдісін жасау және қолдану.

емдеу нәтижелері толық анықталмаған, сондықтан олар мүмкіншілік арқылы анықталады;
Нақты науқасқа

арналған бұл мүмкіншіліктер осындай науқастар тобына қатысты жиналған алдыңғы тәжрибе негізінде бағаланады;
Себебі клиникалық бақылаулар науқастардың іс әрекеті бос науқастарда жүргізіледі, және бұл бақылауларды өз көзқарастары бар әртүрлі квалификациялы дәрігерлер жасайды, сондықтан бұл нәтижелер жүйелі және кездейсоқ қателерге ұшырауы мүмкін;
Кез-келген бақылаулар, сонымен қатар клиникалық, кездейсоқтық әсеріне ұшырайды;
Дұрыс емес қорытындыларды болдырмау үшін кездейсоқ қателерді ескеріп және жүйелі қатені төмендету әдістерін қолдана отырып , дәрігерлер қатаң ғылыми принциптерге негізделген зерттеулерге сүйенуі керек.

ауданда өмір сүретін немесе бірқатар белгілері бар, үлкен адамдар тобы.
Сұрыптау

(sample) – сұрыптау жолымен алынған популяцияның бір бөлігі.

Жүйелі қателерге клиникалық зерттеулер көп

ұшырайды (дәрігерлердің қандай да бір препараттарға сенімі, эмоциялар, пациенттің жеке ерекшелігі )

ауытқуы
Дертті зерттеу бас жиынтықта емес пациенттердің сұрыптауында

жүргізіледі.
Статистиканы қолдануда кездейсоқ қатені минимизациялау, мәліметтерді талдауы, оптимальды зерттеу әдісі жолымен іске асырылады.

ақиқаттылығымен анықталатын зерттеулер
Талдап қорыту (Обобщаемость) (external validity, or generalizability)

– нақты зерттеу нәтижесінің басқа топ науқастарына қолданылу мүмкіндігін анықтайтын сыртқы сипаттама.

мәселені шешуде тиімді көмектесетін сұрақ
Профилактикалық және емдік араласулардың артықшылығы мен

кемшіліктеріне қатысты
Науқастар үшін маңызды болатын клиникалық ақырға көп көңіл бөлінеді.

дұрыс ұйымдастыра білу
Сұраққа жауап таба білу

қалай)
Ауру немесе аурудың кейбір аспектілері.
«ҚОЛДАНБАЛЫ»
Қандай да бір ауруды жүргізу жайлы

арнайы білімі
Төрт компонент (PICO)

миокардта қандай өзгерістер дамиды
Ишемияға ұшыраған миокардқа β-блокаторлар қалай әсер етеді.

ҚОЛДАНБАЛЫ
β-блокаторларды қолданғанда миокардт инфарктісінің асқыну қаупін төмендетеді ме?

мәселе
Intervention – араласу немесе болжам
Comparison – салыстыру
Outcome - ақыры

Tg – type of question ( сұрақ типі)
Ts - type of study ( зерттеу типі)


Новичков Е.Н. 2005 ж

тесттер
* Терапия
* Болжам
*

шығын/ этиологиясы
Басқа типтер:
* клиникалық зерттеулер, анализдер
* құнының анализі

--------- жаңа жағдайлардың жиілігі,

когортты, таралуы * қаупі ------- когортты, жағдай-бақылау, таралуы * болжамы ------- когортты, РБС * емдеу ------- рандомизацияланған бақылау * алдын алу ------- рандомизацияланған бақылау * себебі ------- когортты, жағдай-бақылау, РБС

жыл), соңғы 2 жылда нитроглицеринмен басылатын стенокардия приступтары жиіледі. Науқас

β-блокаторлар мен ұзартылған нитраттар қабылдайды. АҚ 130/70 мм.сн.бғ. Госпитализацияланған күні ұзаққа созылған кеудедегі ауру сезімі жиіледі. Науқасты МИ диагнозымен жедел жәрдем аурухана жеткізді. 3 апталық емнен кейін науқастың жағдайы тұрақталды, ауруханадан шығуға дайындалуда.
Емдеуші дәрігерде сұрақ туындады: егер шығарарда АҚ 125/85 мм.сн.бғ. , β-блокаторларды жақсы көтереді, сол жүрекше дисфункциясы болмаса қосымша АПФ ингибиротларын қолдануды ұсынуға бола ма?

1 ВАРИАНТЫ
инфарктан кейінгі

ерте кезеңде АПФ ингибиторларын барлық науқастарға қолдануға болады ма?

ерте инфарктіден кейінгі кезеңде АПФ ингибиторларын тағайындау
Comparison (салыстыру) – салыстыру

тобы жоқ. Осы араласудың пайдалылығын қалай бағалайды.
Outcome (ақыры) – нақты араласу не үшін қажет

жоқ.
Араласудың мақсаты, ақыры анықталмаған.

2 ВАРИАНТЫ
Ерте миокард

инфрктінен кейін стандартты терапияға қосымша АПФ ингибиторларын қолдану қайталама миокард инфарктісінің даму жиілігін және өлім қаупін қаншалықты төмендетеді.

инфарктіден кейінгі кезеңде АПФ ингибиторларын тағайындау
Comparison (салыстыру) – бақылау тобы

– стандартты ем қабылдайды, МИ бірінші тәулігінде АПФ ингибиторларын қабылдамайды.
Outcome (ақыры) – қайталама ИМ даму қаупі және өлім көрсеткіштерінің

таңдалды
Араласуды бақылау және бағалау критерилері анықталған.
Нақты мақсат берілген, осы араласу

түрінде іске асырылатын.

жеке
мамандандырылған
тәжірибесі
Науқастың жеке
ерекшеліктері
ДМ

сыртқы қоршаған жағдайлар
















Науқастың қалауы мен
ерекшеліктері










Жоғары сапалы дәлелдемелер

Клиникалық
ойлау