52,0%
Онкология
12,6%
Внешние причины 16,6%
Другие 18,8%
сердечно-сосудистые заболевания в структуре общей смертности
ССЗ 61,5%
Онкология 12,9%
Внешние 8,3%
Другие 17,3%
Мужчины Женщины
РОССИЯ 2004
Официальный документ Минздравсоцразвития 2005
Слайд 3атрибутивный риск САД для смертности от ССЗ
Оганов Р.Г., 2003
Слайд 4Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на
каждые 20/10 mm Hg*
* Лица в возрасте 40-70 лет, начиная с
АД 115/75 mm Hg
Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии
Артериальное давление (mm Hg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
115/75
135/85
155/95
175/105
Lewington et al. Lancet 2002
JNC VII. JAMA 2003
Слайд 5«В 2000 г более 25% взрослого населения Земли или около
1 млрд, имели АГ. К 2025 году эти цифры возрастут
до 29% или 1.56 млрд»
Слайд 6Артериальная гипертония повышает риск:
Инсульта - в 7 раз
Сердечной недостаточности -
в 6 раз
ИБС - в 4 раза
Заболевания периферических сосудов -
в 2 раза
Слайд 7распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации
20
30
40
50
60
70
80
90
0
20
40
60
80
100
%
АД>=140/90 мм рт. ст.
В о з р а с т н ы е
г р у п п ы
Мужчины
Женщины
Российская национальная репрезентативная выборка
Слайд 8Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ
(2008)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД (более 140/90
мм рт.ст.) при «гипертонической болезни» (ГБ) и «симптоматических АГ».
Слайд 9трудно ли выставить диагноз «артериальная гипертензия»?
Слайд 10надо измерить АД два раза с интервалом в одну неделю
Слайд 11эволюция взглядов на АГ
(без прошлого, нет будущего)
1628г. – Wilyam Harvey
«Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных»
1733г. –
Stephen Hales измерил АД у лошади и ввел термин «кровяное давление»
1896г. – Riva-Rocci изобрел ртутный сфигмоманометр, что позволило измерять САД
1905г. – Коротков Н.С. предложил аускультативную технику измерения АД
80-е годы – создание и внедрение в практику носимых АД-мониторов
Слайд 13нормативные документы по диагностике и лечению АГ
JNC-7 – СЕДЬМОЙ ДОКЛАД
ОБЪЕДИНЕННОГО
НАЦИОНАЛЬНОГО
КОМИТЕТА США
по предотвращению, диагностике,
классификации и лечению
повышенного артериального давления
Слайд 141960-ые
2000
1980-ые
1990-1999
1970-ые
1996-1999
2001-2003
2004-2008
Нужно ли снижать высокое ДАД?
Нужно ли лечить мягкую АГ? Эффективное
средство для первичной профилактики ИБС?
Нужно ли лечить АГ у пожилых?
Нужно ли лечить ИСАГ? Цель лечения АГ?
Лучший препарат для лечения АГ? Эффективность вторичной профилактики инсультов?
Можно ли предупредить АГ? Нужно ли лечить АГ больным в возрасте >80 лет?
VA Cooperative Studies
HDFP
EWPHE
ANBP
MRC
IPPPSH
HAPPHY
MAPHY
MRC-S
STOP-1
SHEP
TOMHS
VA
HOT
UKPDS
SYST-Eur
SYST-China
CAPP
STOP-2
INSIGHT
NORDIL
PROGRESS
CONVINCE
ALLHAT
ANBP-2
INVEST
LIFE
SCOPE
VALUE
ASCOT
ACCOMPLISH
TROPHY
HYVET
Слайд 15Распространенность и лечение АГ в России
Российская национальная выборка N= 13305
С.А.
Шальнова и соавт., 2001
МУЖЧИНЫ
ЖЕНЩИНЫ
Слайд 16загадки АГ:
почему низкая выявляемость?
почему такая низкая эффективность лечения?
Слайд 17каковы клинические проявления артериальной гипертензии?
гипертоническая болезнь не имеет специфических диагностических
признаков!
может это ответ на загадку №1
Слайд 18Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ
(2008)
ДИАГНОСТИКА АГ
Определение устойчивости и степени повышения АД
Исключение симптоматической АГ или
идентификация её формы
Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска (выявление др. ФР и клин. состояний, определение группы риска, диагностика поражений органов-мишеней)
Слайд 19какая должна быть классификация артериальной гипертензии?
Слайд 20эволюция взглядов на АГ
(без прошлого, нет будущего)
Слайд 21Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ
(2008)
КЛАССИФИКАЦИЯ АГ
КАТЕГОРИИ АД
САД
ДАД
ОПТИМАЛЬНОЕ АД
НОРМАЛЬНОЕ АД
ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ АД
АГ 1-Й СТ (МЯГКАЯ)
АГ
2-Й СТ (УМЕРЕННАЯ)
АГ 3-Й СТ (ТЯЖЁЛАЯ)
ИСАГ
МЕНЕЕ 120
120-129
130-139
140-159
160-179
БОЛЕЕ 180
БОЛЕЕ 140
МЕНЕЕ 80
80-84
85-89
90-99
100-109
БОЛЕЕ 110
МЕНЕЕ 90
степени повышения АГ
Слайд 22стадия заболевания (Россия)
I стадия – отсутствие поражения органов-мишений
II стадия –
присутствие поражения одного или нескольких органов-мишений
III стадия – наличие ассоциированных
клинических состояний
Слайд 25Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ
(2008)
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ
ФР, ПОМ или АКС
Высокое нормальное
130-139/85-89
АГ 1-й
степени
140-159/90-99
АГ 2-й степени
160-179/100-109
АГ 3-й степени
Более 180/110
Нет
1-2 ФР
Более 3 ФР
или ПОМ
АКС или СД
Незначительный
риск
Низкий
риск
Высокий
риск
Очень выс
риск
Низкий
риск
Умеренный
риск
Высокий
риск
Очень выс
риск
Умеренный
риск
Умеренный
риск
Высокий
риск
Очень выс
риск
Высокий
риск
Очень выс
риск
Очень выс
риск
Очень выс
риск
Уровень суммарного риска оценивается по новоевропейской модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – Системная Оценка Коронарного Риска
Слайд 26Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ
(2008)
СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
ФР
ПОМ
АКС
Основные:
Мужчины старше 55 л
Женщины старше 65 л
Курение
ДЛП: ОХС
более 6,5, или ХС-ЛПНП более 4, или ХС-ЛПВП менее 1 ммоль/л для муж и менее 1,2 для женщ
Семейн ан ранних ССЗ (у женщ моложе 65, у муж моложе 55 л)
АО (ОТ более 102 для муж и 88 см для женщ)
ЦРБ (более 1 мг/дл)
Дополнительные:
НТГ
НФА
Повыш фибриногена
ГЛЖ
ЭКГ: пр Соколова-Лайона более 38мм, Корнелльское произведение более 2440 мм*мс
ЭХОКС: ИММЛЖ более 125 г/м2 для муж и 110 для женщ
Р-графия гр клетки: кардио-торакальный индекс более 50%
УЗ пр утолщения стен артерии (толщ слоя интима-медия сон арт более 0,9 мм) или атер бляшки магистр сос
Небольшое повышение сыворот креат более 115-133 мкмоль/л для муж и 107-124 для женщ
МАУ
30-300 мг/сут, отнош альб/креат в моче более 22 мг/г для муж и 31 для женщ
ЦВБ
Ишемический МИ, геморрагический МИ, транзит ишем атаки
Заболевания сердца
ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН
Поражение почек
Диаб нефропатия, ХПН (креат для муж более 133, для женщ 124 мкмоль/л), протеинурия более 300 мг/сут
Заболевание периферических артерий
Расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
Кровоизлияния или экссудаты, отёк соска зрительного нерва
СД
Слайд 27диагноз АГ должен включать:
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Риск
4 (очень высокий)
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС, СН
IIФК. Риск 4 (очень высокий)
Слайд 28алгоритм
обследования пациента с АГ
Оцените образ жизни и выявите другие
факторы риска или сопутствующие заболевания, способные повлиять на прогноз или
на выбор лечения.
Исключите симптоматическую АГ.
Оцените степень поражения органов мишеней и наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
Слайд 30увеличение задней стенки
ЛЖ на 1 мм увеличивает
в 7
раз риск смертельных осложнений
Cooper M.S. Am.J.Cardiol., 1990
Слайд 31рарефикация (разрежение) капилляров у больных с АГ
Sullivan J. Hypertension. 1993;5:844-851.
Слайд 32эндотелий
Орган весом 1,5-1,8 кг
Непрерывный слой эндотелиальных клеток длиной 7 км
= футбольное поле = 6 теннисных кортов
Тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая
кровоток от глубинных структур сосуда
Гигантский паракринный орган, вырабатывающий огромное количество биологически активных веществ, распределенный по всей территории человеческого организма
Слайд 33Неповрежденный эндотелий с несколько активированными клетками (SEM)
Слайд 34Демонстрация эрозии эндотелия артерии (SEM)
Слайд 35поражение почек
гипертонический нефроангиосклероз (нефропатия)
атеросклеротический стеноз почечных артерий (ИБП)
холестериновая эмболия внутрипочечных
сосудов с быстрым развитием почечной недостаточности
Слайд 37Нефросклероз
(УЗ-признаки)
Нефросклероз
Здоровая почка
Батюшин М.М., 2003
Слайд 38Нефросклероз (УЗДГ)
Нефросклероз Здоровая
почка
Слайд 41цели лечения артериальной гипертензии?
Слайд 42Снижение
риска
ССО
Рекомендации ВНОК, 2004.
Приказ МЗ РФ от 21.01.03
г. №4
ФОРМУЛА эффективного
контроля АГ
Целевые
уровни АД
=
+
снижение
ФР
Слайд 43ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД
Нижняя граница безопасного снижения АД – 110/70 мм.рт.ст
Слайд 44алгоритм врачебной тактики у лиц с высоким нормальным АД
Слайд 45алгоритм врачебной тактики у лиц с АГ 1-ой и 2-ой
степени
Слайд 46алгоритм врачебной тактики
у лиц с АГ 3-ей степени
Слайд 47Веди себя благоразумно -
среди тысяч людей только один умирает
естественной смертью, остальные погибают вследствие безрассудной манеры бытия.
Маймонид
(XII век, испанскийфилософ)
Слайд 49можно ли коррегировать ФР ССЗ немедикаментозно?
ответ – ДА, поскольку необходимо
изменять образ жизни, а сделать это медикаментозно невозможно
Слайд 50что входит в понятие немедикаментозной коррекции?
Отказ от курения
Нормализация/снижение повышенного веса
Изменение
питания
Расширение физической активности
Психологическая реабилитация
Слайд 52физические нагрузки
аэробные (целевая ЧСС – 80% от максимальной ЧСС, которая
равна 220-возраст)
не менее 3 раз в неделю, не менее 30
минут
Слайд 53ограничение соли
Умеренное снижение натрия (до 75-100 ммоль/сут) абсолютно безвредно и
легко достижимо. Для этого исключаются продукты, богатые солью и пища
дополнительно не подсаливается.
Снижение количества натрия менее 50 ммоль/сут практически не достижимо и может привести к активации РААС и САС
В течение 3 месяцев вкусовые рецепторы адаптируются к меньшему потреблению соли
Слайд 54ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ В БОРЬБЕ С АГ
JNC 7 (2003)
Слайд 55а как реально устранить коррегируемы факторы риска
школы для больных АГ
Слайд 57«ДРУЗЬЯ» артериальной гипертензии
Слайд 59ПУЛЬС ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
ПУЛЬС = 200 - ВОЗРАСТ
Слайд 60ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ВЫГОДА
СИГАРЕТЫ
ДОРОГОСТОЯЩИЕ ПРОДУКТЫ (сливочное масло, жирные сыры
и колбасы, кондитерские изделия, спиртные напитки, деликатесы)
БЕНЗИН, БИЛЕТЫ НА
ТРАНСПОРТ
ЛЕКАРСТВА
+ ХОРОШЕЕ САМОЧУВСТВИЕ
Слайд 62какой должен быть идеальный препарат для лечения АГ?
Слайд 63идеальный препарат
Эффективно снижает АД
Действует длительно (12-24 часа)
Метаболически нейтральный
Не развивается зависимость
Не
ухудшает качество жизни
Обладает органопротективными свойствами
Экономически доступный
Слайд 64классы антигипертензивных препаратов
Слайд 66тактика врача при неэффективности антигипертензивной монотерапии
35% повышают дозу
25% добавляют другой
препарат
40% заменяют на другой
Увеличивается вероятность побочных эффектов «дал плохую таблетку»
Снижается
комплаентность: «он не знает как меня лечить»
Слайд 67АГ и сахарный диабет
Более жесткие критерии целевого АД – 130/80
мм рт.ст., чаще требуется комбинированная терапия
Активные меры немедикаментозного воздействия
(соблюдение диеты, борьба с избыточным весом)
Особые требования к антигипертензивным препаратам
Препараты выбора: иАПФ, БРА, АИР.
Слайд 68АГ у пожилых
Обязательное сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения
Начальные дозы
АГП должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и
среднего возраста
Осторожность при повышении доз АГП с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды
Максимально простой режим приема АГП (одна таблетка – один раз в день)
Необходимо особо следить за уровнем ДАД, чтобы оно не опускалось менее 60-70 мм рт. ст.
Многим пожилым больным для контроля АД требуется комбинированная терапия, т.к. САД снизить сложнее
Контроль функции почек, электролитного и углеводного обмена
Препараты выбора: ТД, дигидропиридиновые АК длительного действия, при наличии других ФР, ПОМ, АКС и сопутствующих заболеваний вопрос о выборе препарата решается индивидуально
Слайд 69АГ и ИБС
Не применять препараты, увеличивающие ЧСС
Не применять препараты, вызывающие
быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией
Препараты выбора:
БАБ, верапамил пролонгированного действия, иАПФ, блокаторы рецепторов альдостерона у больных после ОИМ
Доказана эффективность БАБ, верапамила пролонгированного действия и трандолаприла, а также периндоприла в плане снижения риска ССО и улучшения выживаемости больных
Слайд 70АГ и патология почек
Более жесткие критерии целевого АД – 130/80
мм рт.ст., чаще требуется комбинированная терапия с добавлением диуретика (при
ХПН – петлевого)
Необходимо уменьшение протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным
Часто необходима комплексная терапия, включающая в себя АГП, статины, антиагреганты и т.д.
Постепенное снижение АД с учетом индивидуальной переносимости
Препараты выбора: иАПФ, БРА, тиазидные и петлевые диуретики
Слайд 71АГ и ЦВБ
Больные перенесли ОНМК или ТИА
Постепенное снижение АД с
учетом индивидуальной переносимости
Не применять препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию
Осторожность при повышении
доз АГП с контролем АД в ночные часы (СМАД)
Препараты выбора: иАПФ, БРА, ТД, дигидропиридиновые АК длительного действия
Доказана эффективность лозартана и периндоприла в сочетании с индапамидом для профилактики МИ
Слайд 72АГ и ХСН
Препараты выбора: иАПФ, БРА, БАБ, тиазидные и петлевые
диуретики, блокаторы рецепторов альдостерона
Не применяются недигидропиридиновые АК из-за возможности ухудшения
сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН
Дигидропиридиновые АК используются только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта на фоне лечения иАПФ, БАБ и диуретиками
Доказана эффективность эналаприла повышать выживаемость больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН
Слайд 73АГ и ХОБЛ
Антигипертензивная терапия не должна приводить к усилению бронхообструкции
Антигипертензивная
терапия не должна влиять на эффективность ЛП, применяющихся для лечения
ХОБЛ
Препараты выбора: БРА, АК длительного действия,
Возможно назначение иАПФ, ТД, малых доз высокоселективных БАБ – метопролола, бисопролола, небиволола, бетаксолола
Слайд 74АГ и беременность
Необходимо снижение риска для матери и безопасность для
плода
В первые два триместра возможно применение только метилдопы
В третьем триместре
возможно присоединение БАБП
Абсолютно противопоказаны иАПФ и БРА
Слайд 75Рациональные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов
Слайд 76Ингибитор АПФ + диуретик
Фиксированные комбинации:
Ко-Ренитек – эналаприл 20 мг
+
ГХТЗ 12.5 мг
Энап Н/НL – эналаприл 10 мг +
ГХТЗ 25/12.5 мг
Нолипрел/Нолипрел форте – периндоприл 2/4 мг + индапамид 0.625/1.25 мг
Слайд 77Антагонист кальция + ингибитор АПФ
Фиксированная комбинация
Тарка
верапамил SR 180 мг
+ трандолаприл 2 мг
Выраженное органопротективное действие, «метаболическая» нейтральность в сочетании
с антиангинальным эффектом
Слайд 78Антагонист кальция + бета-блокатор
Особенно показана у больных с ИБС, тяжелой
АГ
Фиксированная комбинация:
Логимакс – метопролол 50/100 мг +
фелодипин 5/10 мг
Слайд 79Бета-блокатор + диуретик
Фиксированные комбинации:
Тенорик – атенолол 50/100 мг +
хлорталидон
25 мг
Лопрессор – метопролол 50/100 мг +
ГХТЗ 25/50 мг
Вискальдикс – пиндолол 10 мг +
клопамид 5 мг
Негативное влияние на углеводный и липидный обмен, снижение потенции
Слайд 80ключевые положения
АГ-стабильное повышение АД ≥140/90 мм рт.ст. у лиц, не
получающих антигипертензивную терапию.
Степень АГ отражает исключительно уровень повышения АД
и определяется у лиц с впервые выявленной и/или нелеченной АГ
САД и ДАД имеют равноценное значение для диагностики АГ
Стадия АГ отражает прогрессирование заболевания во времени и наличие органных изменений, связанных с АГ
Категория риска является понятием, объединяющим информацию об уровне АД, наличии ФР, изменений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний
Целевое АД – уровень АД на фоне антигипертензивной терапии, при котором регистрируется минимальный уровень ССЗ и смертности.
Слайд 81пожилой человек
повышенной массы тела
ряд сопутствующих соматических заболеваний
снижение интеллекта и памяти
финансовые
проблемы
Слайд 82Пожилая женщина
В анамнезе ИМ
Нормальная масса тела
Снижение памяти
плаксивость
