ДВС-синдром при критических состояниях в акушерстве. Куликов А.В. Уральский

г. Екатеринбург
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП

коагуляции
Артериальный
Венозный
Микрососудистый
Неконтролируемый тромбоз !
Действие системных факторов
Системное поражение эндотелия

кровотечения
Коагулопатия (от лат. coagulum - «свертывание» и др.-греч. πάθος -

лечить антикоагулянтами
Нужно лечить плазмой

критическое состояние!!!
Потребление компонентов свертывающей и противосвертывающей системы крови
ДВС-синдром

ПОН
Физиологические антикоагулянты и компоненты фибринолиза
Кровотечение
Критическое снижение
Явный ДВС
Неявный ДВС
Критическое снижение

Disseminated intravascular coagulation in pregnancy: insights in pathophysiology, diagnosis and

осложнения – несовместимость по АВО
Острый панкреатит
Септический аборт, эмболия амниотической жидкостью
Острая

Наиболее частые причины острого ДВС-синдрома

дезагрегантов и антикоагулянтов
Инфузия плазмозаменителей
Врожденные дефекты системы гемостаза
Заболевания крови
Декомпенсированные болезни печени
Опухоли

Thrombosis and Haemostasis, 2001

Thrombosis and Haemostasis, 2001

Если да, то переходим к шкале:
Шкала диагностики явного (overt)

Erez O, Novack L, Beer-Weisel R, Dukler D, et al. DIC score in pregnant women--a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score. PLoS One. 2014 Apr 11;9(4):e93240.
Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy – Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017 Mar;151 Suppl 1:S56-S60

Clark SL, Romero R, Dildy GA, Callaghan WM, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct;215(4):408-12..
Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy – Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017 Mar;151 Suppl 1:S56-S60.

С. Мачабели)
1. Стадия гиперкоагулемии характеризуется быстрым или медленным поступлением

Вывод для всех!

эмболии амниотической жидкостью (автор микрофото А.В. Спирин, 2006).
Основа диагностики ДВС-синдрома

микротромбоз
Только этиотропное лечение основного заболевания
Возможно восстановление уровня физиологических антикоагулянтов

Клиника прогрессирующей ПОН (Гипотония, ОРДС, ОПН, ОПечН, ОЦН…)

Лабораторные данные в динамике:
Нормо- или гиперкоагуляция
Нарастание ПДФФ
Снижение АТ III, протеина С, протеина S, тромбомодулина
Снижение активности tPA

al. Non-Lethal Endotoxin Injection: A Rat Model of Hypercoagulability. PLoS

LPS

NaCl

идет более 30 лет!

thrombosis. Semin Thromb Hemost. 2013 Jul;39(5):559-66.
Gando S. Role of

 … физическое улавливание бактерий на фибрин в месте инфекции может ограничить их возможности по распространению в близлежащих тканей, органов и кровообращения. При этих обстоятельствах нарушение фибринолиза защищает хозяина…

Jaladat Y, Lu F, Sun T, Lv CJ. Low-dose heparin

Gando S, Saitoh D, Ishikura H, Ueyama M, Otomo Y, Oda S, Kushimoto S, Tanjoh K, Mayumi T, Ikeda T, Iba T, Eguchi Y, Okamoto K, Ogura H, Koseki K, Sakamoto Y, Takayama Y, Shirai K, Takasu O, Inoue Y, Mashiko K, Tsubota T, Endo S; Japanese Association for Acute Medicine Disseminated Intravascular Coagulation (JAAM DIC) Study Group for the JAAM DIC Antithrombin Trial (JAAMDICAT). A randomized, controlled, multicenter trial of the effects of antithrombin on disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis. Crit Care. 2013 Dec 16;17(6):R297.

Антитромбин III…

Akinosoglou K, Alexopoulos D. Use of antiplatelet agents in sepsis: a glimpse into the future. Thromb Res. 2014 Feb;133(2):131-8.

Дезагреганты…

Пробуют разное…

Тромболитики???

Aikawa N, Hoste E, LevyH, Hirman J, Levi M, Daga

Iba T, Yamada A, Hashiguchi N, Nagaoka I. New therapeutic options for patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation. Pol Arch Med Wewn. 2014 Apr 15. pii: AOP_14_029
Shirahata A, Mimuro J, Takahashi H, Tsuji H, Kitajima I, Matsushita T, Eguchi Y, Kitamura N, Honda G, Sakata Y. Postmarketing Surveillance of Recombinant Human Soluble Thrombomodulin (Thrombomodulin α) in Pediatric Patients With Disseminated Intravascular Coagulation. Clin Appl Thromb Hemost. 2014 Feb 20.
Fink MP. Recombinant soluble thrombomodulin as an adjunctive treatment for sepsis and disseminated intravascular coagulation: relatively safe and possibly effective. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2221-3.
Kato T, Sakai T, Kato M, Hagihara M, Hasegawa T, Matsuura K, Nakagawa T. Recombinant human soluble thrombomodulin administration improves sepsis-induced disseminated intravascular coagulation and mortality: a retrospective cohort study. Thromb J. 2013 Feb 18;11(1):3.
Yamakawa K, Ogura H, Fujimi S, Morikawa M, Ogawa Y, Mohri T, Nakamori Y, Inoue Y, Kuwagata Y, Tanaka H, Hamasaki T, Shimazu T. Recombinant human soluble thrombomodulin in sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: a multicenter propensity score analysis. Intensive Care Med. 2013 Apr;39(4):644-52. doi: 10.1007/s00134-013-2822-2. Epub 2013 Jan 30.

ART-123 (0,06 мг/кг/сут) в течение 6 дней:
28-суточная летальность составила 17,8% в группе АРТ-123 и 21,6% в группе плацебо 

Тромбомодулин

риском смерти, полиорганной недостаточностью, имеющие оценку APACHE II >25 могут

В SSC 2016 г. – рекомендаций нет!

Med. 1998 Apr;104(4):381-5.

Kitchens CS, Erkan D, Brandão LR, Hahn

Ortel TL, Erkan D, Kitchens CS. How I treat catastrophic thrombotic syndromes. Blood. 2015 Sep 10;126(11):1285-93.

Ortel TL, Kitchens CS, Erkan D, Brandão LR, et al. Clinical causes and treatment of the thrombotic storm. Expert Rev Hematol. 2012 Dec;5(6):653-9.

Damanti S, Artoni A, Lucchi T, Mannucci PM, Mari D, Bergamaschini L. A thrombotic storm. Intern Emerg Med. 2017 Feb;12(1):69-73

крови
Факторы свертывания (VII)
Антифибринолитики

кровь не сворачивается
Потеря факторов при кровотечении, гемодилюция
Критическое потребление факторов при

В остром периоде невозможно и не нужно!

Как отличить?

и гемоглобина
…защитить фибрин
Нужно быстро:

для всех!

акушеров!

диффузной кровоточивости (почти тест по W.W. Duke) мест вколов, шва,

Без лаборатории: клиника – оценка моментально

ROTEM : вязкоэластические свойства крови
Экспресс-лаборатория:

и P.D. White (более 10 мин)
ТЭГ, ROTEM - вязкоэластические

183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или)

А у женщины весом 50 кг – 1000 мл!!!

ОЦК – 5 литров

Потеря крови – 1,5 литра

2,0 г/л
Тромбоциты более 50*109
При кровотечении всего четыре цифры
70

максимально быстро!
Нужно:

фоне кровотечения (гипотония, тахикардия, шок)
Лабораторные критерии:
Гемоглобин менее 70 г/л
Гипокоагуляция

компонентов крови
Анализы не лечим

имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ 25 ноября 2002 г. № 363
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

трансфузии (переливанию) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 апреля 2013 года N 183н
Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов

Альтернатива: только реинфузия!

клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"

VIII. Правила проведения трансфузии (переливания) свежезамороженной плазмы

42. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной свежезамороженной плазмы допускается переливание свежезамороженной плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.
43. Медицинскими показаниями для назначения переливаний свежезамороженной плазмы являются:
а) острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;

б) острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

в) болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
г) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
д) терапевтический плазмаферез у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
е) коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
45. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, осуществляется введение не менее 1000 мл свежезамороженной плазмы, одновременно контролируются гемодинамические показатели и центральное венозное давление.

Везде ДВС-синдром!

клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"

VIII. Правила проведения трансфузии (переливания) свежезамороженной плазмы

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25-30% всего объема переливаемой крови и (или) ее компонентов, назначаемых для восполнения кровопотери (не менее 800-1000 мл).
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или кровотечением во время операции, трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы осуществляется из расчета 15 мл/кг массы тела реципиента с последующим (через 4-8 часов повторным переливанием свежезамороженной плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

Везде ДВС-синдром!

клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"

VIII. Правила проведения трансфузии (переливания) свежезамороженной плазмы

а) острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;


е) коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не пишите «ДВС»

Вводите концентраты физиологических антикоагулянтов

клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"

IX. Правила трансфузии (переливания) криопреципитата
49. Основными медицинскими показаниями для трансфузии (переливания) криопреципитата является гемофилия А и гипофибриногенемия.

Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена.

Уровень фибриногена при кровопотере должен быть более 2,0 г/л

клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"

X. Правила трансфузии (переливания) тромбоцитного концентрата (тромбоцитов)
.
53. Конкретные показания к трансфузии (переливанию) тромбоцитов определяет лечащий врач на основании анализа клинической картины и причин тромбоцитопении, степени ее выраженности и локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.

54. Переливание тромбоцитов не проводится при тромбоцитопении иммунного генеза, за исключением случаев наличия жизненных показаний при развившемся кровотечении.

тромбоцитопения
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Тромбоциты без кровотечения могут переливаться при

кровотечении необходимо более 75*109

утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов

дилюционная
Тромбоцитопения дилюционная
Отсроченные
Отсроченные гемолитические реакции переливания
TRIM
Микрохимеризм
Переданные переливанием инфекции
Посттрансфузионная реакция «трансплантат против

Осложнения массивной трансфузии

реакции (n=2869)
Аллергические реакции (n=1569)
Связанная с переливанием реакция «трансплантат против хозяина»

Тромбоциты
Криопреципитат
Эритроциты
1
1
:
15-20 мл/кг
3-4 дозы
1 доза на 10 кг м.т.
1

1

1

Протокол массивной трансфузии

реанимацией на летальность

криопреципитат, тромбомасса)
Усиливаем эффект:
VII фактор – Коагил
Предупреждаем лизис: антифибринолитики

менее 1,5 – не усиливает функцию гемостаза
Усилить функцию гемостаза может

ассоциации:
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI)

фVIIа как препарата первой линии.
Предлагаем использовать фVIIа при неэффективности

быстро!!!

Schuster K, Kaplan L, Piper G, Peitzman A, Neal MD.

125 центров
123 имеют протокол массивной трансфузии (ПМТ)
Более 5 раз в месяц ПМТ – 32%
ПМТ для пациентов не травмы – 82%
Считают баллы для ПМТ – 7%
Используют ПВ, АПТВ, МНО – 37%
Используют ТЭГ – 9%
Транексамовая кислота – 64%
Фактор VIIa – 26%

Вывод: Отсутствие последовательной тактики!

АПТВ менее 1,5
Остановлено кровотечение