Экзогенно-органические психические расстройства Общий раздел (1-8 с): Теория о

К. Бонгеффера (2-4) Понятие о Психоорганическом синдроме и его формах

(5-8) Принципы классификации этой группы расстройств в
МКБ 10 (8)
Частные разделы (9-37):
Психические нарушения при черепно-мозговых травмах (9-28) Психические нарушения при нейроинфекциях (в т.ч. нейросифилисе) (29-35)
Психические нарушения при опухолях головного мозга (36-37)
психические нарушения при сосудистых заболеваниях ГМ см. в теме Психические расстройства позднего возраста )

этиологии внешние вредности головной мозг отвечает
ограниченным числом

схожих
неспецифических психопатологических
реакций.

типа”):
Астенический синдром
Синдромы нарушенного сознания
(делирий, аменция и др)
Синдромы расстройства восприятия
(галлюцинозы и

пр.)
Эмоциональные нарушения (депрессивные, маниакальные, дисфории, эйфории, эмоц. лабильность и пр)
Галлюцинаторно-бредовые синдромы
Кататонический синдром
Амнестический (Корсаковский) синдром
Судорожный синдром (симптоматическая эпилепсия)

Подробно смотри в лекции по общей психопато
-
логии

признает, что одинаковые психические расстройства возникают под воздействием разных этиологических

факторов)
Нашла отражение в МКБ-10. Диагноз для
органических расстройств выставляется: тип реакции + причина, которая его вызвала (если известна).
Например,
органический амнестический синдром в связи с травмой головного мозга,
органический амнестический синдром в связи с сосудистым заболеванием головного мозга
и пр.

часто, но некорректно используемому для обозначения психических нарушений врачами- интернистами,

термину
«энцефалопатия».

психической деятельности ( триада
Вальтер-Бюэля ):
Интеллекта (изменение мышления по органическому

типу, снижение уровня обобщения, конкретное мышление, клинически иногда - недопонимание, недоосмысление)
Памяти (гипомнезии, амнезии, парамнезии)
- Эмоции (эмоциональная лабильность, слабодушие, эмоциональное огрубение, дисфории, эйфория, апатия)
Выраженность м.б. различна:
от псевдоневротических (имитирующих неврозы, например, астенический) и личностных нарушений (заострение, нивелировка свойств личности) до картины тотальной деменции.

астения, сопровождающаяся симптомами органической патологии ЦНС (головные боли, метеочувствительность, плохая

переносимость алкоголя и пр.)
б) Эксплозивная - возбудимость, агрессивность, неустойчивость настроения, склонность к дисфории
в) Эйфорическая - поверхностное неоправданное веселье, неадекватная шутливость, расторможенность, суетливость.
г) Апатическая - бездеятельность, вялостью, аспонтанность, адинамия, безразличие к своей судьбе и судьбе длизких

орг- кое эмоционально-лабильное р-во (астеническое), орг- кое тревожное р-во, орг-кое

диссоциативное р-во (истерическое)
Органическое расстройство личности – характеризуется значительным изменением привычного поведения, преобладают эмоционально-волевые и поведенческие расстройства
Легкое когнитивное расстройство – преобладают интеллектуально-мнестические расстройства, которые, однако, не достигают степени деменции
Деменция – выраженные интеллектуально-мнестическое снижение длительностью более 6 месяцев (критерий выраженности: неспособность из-за интеллектуально- мнестических расстройств справляться со своими

Открытые ЧМТ:
проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки)
непроникающие (повреждение мягких тканей

и костей черепа)
2. Закрытые ЧМТ
- коммоции (сотрясения)
- контузии (ушибы)

часть тела (седалище, колени и т.д.) или в результате ушиба

головы. При этом кровеносные сосуды, ликвор и лимфа приходят в движение, повреждают высшие вегетативные центры (находятся в стенках 3 и 4 желудочков и на дне сильвиевого водопровода), повышается внутричерепное давление. На первый план при коммоциях выступают общемозговые неврологические симптомы (поражение стволовой части мозга): тошнота, рвота, головная боль, головокружение
и пр.


Контузии – это локальное органическое повреждение мозга и его оболочек на месте удара. При контузии тоже возникает коммоция, но клинику заболевания определяют локальные (очаговые) симптомы

поражения => максимум патологических изменений сразу после ЧМТ;
регредиентность дальнейшего развития

болезненных явлений (от тяжелых к более легким);
но на отдаленных этапах может быть стационарное или прогредиентное течение (появление новых симптомов из-за гидроцефалии, арахноидита, сосудистого поражения и пр).

“хаотический”, по Н.Н.Бурденко) период.
Продолжительность - “минуты-дни”. Состояние определяется

отеком мозга
Характерно выключение сознания (по типу оглушения, сопора или комы). В дальнейшем (если не наступает летальный исход) происходит обратное развитие: кома сменяется сопором, затем оглушением, в последнюю очередь появляется ориентировка во времени.

“дни-недели”.
Характеризуется синдромом церебральной адинамии, преобладают общемозговые симптомы (связанны с повышением

внутричерепного давления):
Диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света), движении;
Головокружение, усиливающееся при движении, вестибулярные расстройства
Многообразные вегетативные расстройства
Выраженная астения, проявляющиеся сочетанием истощаемости и раздражительности в различных соотношениях.
Представлены мнестические расстройства, возможны

тяжести ЧМТ может захватывать только момент травмы, либо дни, недели,

месяцы и даже годы перед травмой;
антероградная амнезия - обычно встречается при тяжелых ЧМТ и распространяется на короткие отрезки времени, непосредственно следующие за периодом выключения сознания;
антероретроградная (сочетанная) амнезия;
ретардированная (запаздывающая) амнезия;
фиксационная амнезия.

бедностью психопатологической симптоматики на фоне тяжелого соматического состояния (поэтому больные

лечатся в городских, а не в психиатрических больницах!)
При контузиях встречаются чаще, чем при коммоциях, при этом клиника психоза часто зависит от локализации поражения:
затылок – зрительные галлюцинации
лобная доля – расторможенность, эйфория, дурашливость
височная-лимбические – слуховые галлюцинации, деперсонализация, явления «уже виденного»
при поражении правого полушария - депрессия

после кратковременного периода прояснения сознания.
Продолжительность – от нескольких часов до

нескольких дней.
После выхода из сумеречного помрачения сознания наблюдается полная амнезия.


2) Делириозное помрачение сознания.
Развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении.
Продолжительность от часов до 2-3 дней.
Характеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, тревоги, на основе которых может возникать вторичный бред.

Возникает в первые дни острого периода
Продолжается от часов до 5-6

дней.
Характеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорического или экстатического бреда.
О содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза.
4). Амнестический (Корсаковский) синдром.
Одна из тяжелых форм травматических психозов.
Длительность: от дней до 1,5-2 месяцев (дольше у лиц, злоупотребляющих алкоголем)
Психические нарушения при Корсаковском синдроме травматической этиологии считаются обратимыми.

гипоманиакальными или маниакальными состояниями с эйфорическим оттенком настроения, мориоподобными расстройствами,

конфабуляциями экспансивного характера;
в). субдепресивными или депрессивными состояниями, окрашенными тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниями.

6). Галлюцинаторно-бредовые психозы (шизофреноподобные).
Острый чувственный бред, конфабуляции, вербальные галлюцинации, возможны отдельные психические автоматизмы, импульсивные и агрессивные действия на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха.
Психоз продолжается обычно несколько дней и сменяется

астенией.

развиваются при контузиях, чем при коммоциях (связаны с наличием патологического

очага в коре г.м.)
К ним относятся следующие разновидности эпилептических припадков:
а). простые парциальные моторные (джексоновские); б). простые парциальные с нарушением психических
функций (припадки метаморфопсии, расстройств «схемы
тела», «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», эмоционально-аффективные, идеаторные, галлюцинаторные припадки;
в). простые парциальные вторично генерализованные тонико-клонические припадки, которые могут быть единичными и серийными. Иногда развивается

эпилептический статус.

недели - месяцы (до 1 года).
В этом периоде постепенно сглаживаются

все явления острого периода, и у значительного числа больных наступает выздоровление.
Клиническая картина этого периода характеризуется синдромом посттравматической церебрастении.
Кроме того, также как и в остром периоде могут наблюдаться: аффективные психозы, бредовые (шизофреноподобные) психозы, а также эпилептические припадки.

период).
Может продолжаться многие годы, иногда, всю жизнь. Психические нарушения могут

быть представленны:
Различными вариантами психоорганического синдрома («травматическая энцефалопатия»)
Травматическими эндоформными психозами (схожи по клинической картине с эндогенными – дифф.д-ку см. в общем разделе)
Симптоматической (посттравматической)
эпилепсией
Ухудшение психического состояния в этом периоде провоцируется экзогенными вредностями (употреблением алкоголя, резкими изменениями погоды и атмосферного давления, переутомлением,

может быть представлен всеми формами
(астенической, эксплозивной, эйфорической, апатической – см.

общую часть ).
Часто сопровождается злоупотреблением алкоголем.
Диагностические рубрики (МКБ-10):
Органическое расстройство личности в связи травмой головного мозга.
Деменция в связи с травмой головного мозга

с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения сил, низкой переносимостью стрессов, экзогенных

вредностей и пр.
изменениями в эмоциональной сфере (в зависимости от формы ПОС): лабильностью аффекта, раздражительностью, эксплозивностью, эйфоричностью, апатией
расстройствами в сфере влечений, антисоциальным поведением;
- подозрительностью, склонностью к формированию сверхценных идей, паранояльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления

ЧМТ
Чаще при открытых ЧМТ, тяжелых контузиях мозга с переломом основания

черепа.
В ряде случаев слабоумие является исходом травматических психозов или развивается в связи с сочетанным влиянием вредностей (алкоголизм, нарушения мозгового кровообращения).
Основными признаками деменции являются прогрессирующие снижения памяти (гипомнезия), то есть деменция чаще носит лакунарный характер.
Иногда к нарушениям памяти присоединяются различные эмоциональные расстройства (различные формы психоорганического синдрома).

реже - биполярный тип)
. Могут развиваться отсрочено (спустя 10-20 лет

после ЧМТ)
Депрессии сопровождаются дисфорией, слезливостью, мании – благодушием, гневливостью, дурашливостью.
Продолжительность приступов от 1 до 3 месяцев.

автоматизмы преходящи, развиваются на высоте вербального галлюциноза.
Болезнь протекает приступами от

2 месяцев до ½ года и более. Со временем психоз может стать хроническим.
В. Паранояльные психозы
Возникают у мужчин зрелого и среднего возраста
в виде сверхценных или бредовых идей ревности, сутяжничества
Паранояльный психоз может усложнятся паранояльными идеями ущерба, отравления,

рубцовых изменений на месте травмы мозгового вещества (чаще локализуются в

корковых структурах)
Потому припадки чаще - простые парциальные моторные (джексоновские). Возникают на фоне сохранного сознания и провоцируются внешними воздействиями.
Иногда наблюдается вторичная генерализация, с выключением сознания и последующей динамикой, характерной для вторично генерализованного тонико-клонического припадка.

поддерживающие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание. Для предупреждения и уменьшения отека

мозга показано внутривенное введение 40% глюкозы, мочевины, оксибутирата натрия. Также для снижения внутричерепного давления рекомендована люмбальная пункция. При возбуждении назначают малые дозы транквилизаторов, антипсихотиков.
На последующих этапах терапия психических расстройств
– симптоматическая (назначение антипсихотиков, противосудорожных препаратов, антидепрессантов, а
также средств общеукрепляющего действия и ноотропов).

делить на:
а). симптоматические - возникают при общих инфекционных заболеваниях в

результате интоксикации (см. лекцию - психические расстройства при соматических заболеваниях)
б). интракраниальные - психозы при инфекциях, вызывающих непосредственное поражение мозга или его оболочек - энцефалиты, менингиты, арахноидиты.


Кроме того, инфекционные заболевания могут провоцировать манифестацию эндогенных психозов (шизофрении и биполярного

мозга
(эпидемический, весенне-летний, японский энцефалит)
параинфекционные энцефалиты, т.е. энцефалиты, возникающие в виде

осложнений при общих инфекциях (кори, гриппе, тифе, эпидемическом паротите)
нейроревматизм нейросифилис
Клиника мозговых инфекций зависит от:
этиологического фактора,
локализации воспалительного процесса (оболочки или вещество мозга)
первичного или вторичного характера поражения мозга,
особенностей патологических процессов в мозге (например, гнойное или серозное воспаление оболочек).

сопровождается различными формами нарушенного сознания (разные степени выключения сознания от

оглушения до комы, помрачение сознания в виде делирия, аменции, онейроида, сумеречного состояния)
В отдаленном периоде клещевого энцефалита нередко развивается миоклонус эпилепсия, тревожно-депрессивные состояния, реже – интеллектуальное снижение
Хроническая стадия эпидемического (летаргического) энцефалита характеризуется явлениями сонливости, паркинсонизма, аспонтанностью, брадифренией, замедленностью, затрудненностью движений и психических процессов.

фазах заболевания, в том числе и в «холодном» периоде.
Но есть

зависимость между фазой ревматического процесса и картиной психоза: при остром течении ревматизма чаще возникают синдромы помрачения сознания, при затяжном, латентном течении, а также в межприступный период – астенические, параноидные, шизофреноподобные картины, вербальный галлюциноз
Типичны при затяжных ревматических психозах тревожно- депрессивные синдромы с мыслями о неминуемой
смерти, ипохондрическими, нигилистическими, бредовыми идеями.
Продолжительность затяжных психозов от 2 месяцев до 1 года. По выходе из них наблюдаются длительные церебрастенические состояния.

и
сосудов мозга, реже паренхимы: менингиты, менингоэнцефалиты, артерииты и сифилитические гуммы)
Клиника

разнообразна, зависит от стадии, локализации и пр.
Стадии:
сифилитическая неврастения
клиника менингита или менингоэнцефалита – на их фоне - нарушения сознания, галлюцинозы, галлюцинаторно-бредовые с-мы
клиника, обусловленная нарушениями мозгового кровообращения и наличием сифилитических гумм – психические расстройства сходны с психическими р-вами при сосудистых заболеваниях Г.М. и опухолях мозга

одна из разновидностей сифилиса мозга, менингоэнцефалит сифилитического генеза, проявляющийся прогрессирующим

нарушением психической деятельности вплоть до тотальной деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами.
В прошлом - одна из самых частых психических болезней, сейчас - казуистика
Стадии:
инициальная (неврастеническая)
стадию развития болезни - нарастающие изменения личности и поведения: утрачиваются морально-этические нормы, постоянна эйфория, беспечность, нелепый бред величия и богатства
стадия тотальной деменции (паралитический синдром –

с эйфорией, благодушием, резким снижением критики, нелепым бредом величия и

богатства (называют себя президентами, императорами, командующими
армиями, говорят о своих несметных богатствах) одеваются ярко, нелепо, утрачено чувство такта, неряшливы, не следят за своим внешним видом, едят руками, берут чужие вещи, бывают раздражительны,

агрессивны. На поздних стадиях – апатия, аспонтанность
Неврологические расстройства: дизартрия, нарушения почерка, походки, анизокария, в последующем парезы и

На фотографии больной с П.П.,

украсивший себя “особыми наградами, нашивками”,
знаками отличия.

симптоматика чаще развивается после неврологических признаков опухолевого роста или одновременно

с ними.
А. Транзиторные (преходящие)
симптомы выключения и помрачения сознания (иногда возникают и завершаются внезапно)
эпилептические припадки
пароксизмальные галлюцинаторные расстройства - кратковременные наплывы галлюцинаций, в зависимости от локализации опухоли: вкусовые, обонятельные, зрительные, слуховые,
дереализация, переживания «уже виденного»,
«галлюцинации памяти».

Стойкие
Амнестический (Корсаковский) с-м Эмоциональные расстройства
правополушарная локализация опухоли:
мании и депрессии (напоминают

МДП)
левополушарная – аспонтанность с
«эмоциональным параличем»
Расстройства сна и сновидений
В. Острые послеоперационные психозы
(обусловлены послеоперационным отеком мозга, клиника зависит от локализации)