Эпидемиология и профилактика антропонозов с трансмиссивным механизмом

к.м.н. Колдунов И.Н.
Дисциплина: эпидемиология
Специальность: лечебное дело

сыпного тифа.

Яфаев – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. – 752 с.:

ил.
2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816 с.: ил.
3. Эпидемиология: Учебник: В 2 т. Т. 1 / Н.И. Брико, Л.П. Зуева, В.И. Покровский, В.П. Сергиев, В.В. Шкарин. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. – 832 с.: ил.

Дополнительная
1. Беляков В.Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В.Д. Беляков, Т.А. Семененко, М.Х. Шрага. – М.: Медицина, 2001, – 264 с.
2. Ющук Н.Д. Краткий курс эпидемиологии (схемы, таблицы): учебное пособие / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. 200 с.

"Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации";
Методические указания МУ 3.2.974-00

«Малярийные комары и борьба с ними на территории Российской Федерации».

«болотная лихорадка») – группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных

комаров») и сопровождающаяся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезенки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

болеют малярией уже в течение 50 000 лет;
Первые летописные свидетельства

обнаружены в Китае. Они датируются приблизительно 2700 годом до н. э.
В 1880 г. фр. военный врач Шарль Луи Альфонс Лаверан, в Алжире, обнаружил в крови больного малярией живой одноклеточный организм;
1894 г. П. Мэнсон предположил, что малярия передается комарами;
В 1895 г.  итальянские ученные Э. Маркиафава и А. Челли предложили название рода Plasmodium;
1898 г. Рональд Росс выделил паразита из слюнных желез комара;
1898 г. Джованни Батиста Грасси удалось осуществить экспериментальное заражение человека малярией через укус комара;
 в 1902 Рональд Росс получил Нобелевскую премию за описание жизненного цикла малярийного паразита;
1980 г. установлена «спящая» стадия жизненного цикла малярии.

L), которое содержит артемизинин (первые упоминания 340 г. до н.э.);
Кору

хинного дерева (иезуитская кора) первыми стали использовать индейцы (потомки инков) Эквадора ;
В 1632 г. Бернабе Кобо завез кору хинного дерева в Европу;
С 1640 г. порошок из коры хинного дерева активно использовался в Европе;
1820 г.  Пьером Пеллетье и Жозефом Каванту выделено действующее вещество из коры – хинин.

миллиарда человек, или 34 % населения мира.
Ежегодно 300—500 миллионов человек заражается

малярией, и, согласно ВОЗ, это число ежегодно возрастает на 16 %. 90 % случаев регистрируется в Африке, из остальных — 70 % случаев приходится на Индию, Бразилию, Шри-Ланку, Вьетнам, Колумбию и Соломоновы острова.
Ежегодно 1,5—3 миллиона человек умирает от малярии (в 15 раз больше, чем от СПИДа).
За последнее десятилетие по числу смертельных случаев за год малярия с третьего места (после пневмонии и туберкулёза) вышла на первое среди инфекционных заболеваний.
Каждый год около 30 000 людей, посещающих опасные районы, заболевают малярией, 1 % из них умирает.
На одну смерть от малярии приходится 65 $ на лечение и исследования в мире. Для сравнения, на одну смерть от СПИДа приходится 3400 $.

случаев малярии.
Плановая работа по борьбе с малярией в нашей

стране была начата в 20-е годы XX века.

1 – выход спорозоита из протока слюнной железы и внедрение

его в клетку печени;
2 – 4 – преэритроцитарный цикл;
5 – 11 – эритроцитарная шизогония;
14, 15 – развитие женского гамонта;
13,16 – развитие мужского гамонта;
16 – образование микрогамет;
17 – оплодотворение;
19 – проникновение зиготы сквозь стенку желудка комара;
20, 21 – развитие цисты;
22 – разрыв зрелой цисты и выход спорозоитов;
23 – спорозоиты в слюнной железе комара

Жизненный цикл малярийного плазмодия

инокуляции самкой комара (специфическая инокуляция) → через 15-45 минут с

током крови попадают в печень, где внедряются в гепатоциты и проходят тканевой (экзоэритроцитарный) цикл развития. В печени паразиты делятся, образуя много мелких одноядерных форм – мерозоитов → из печени мерозоиты выходят в кровь и внедряются в эритроциты. Начинается эритроцитарный цикл развития.
- При тропической и 4-х дневной малярии эритроцитарный цикл начинается сразу после тканевого. При этом все паразиты выходят в кровь и их элиминация из крови означает излечение.
- При 3-х дневной и ovale – малярии часть спорозоитов или все особи могут находится в печени от 7-14 месяцев и более, после чего начинается их развитие в мерозоиты. Это очень важно в условиях умеренного климата, где передача паразита возможна только в определенные месяцы года.

циклическое множественное деление мерозоитов, в результате чего эритроцит разрушается и

освободившиеся мерозоиты вновь проникают в новые красные кровяные клетки. Выход возбудителя в кровь сопровождается лихорадкой. Продолжительность развития возбудителя в эритроцитах различная (для Pl. falciparum, Pl. vivax, Pl. ovale – 48 часов, для Pl. malariae – 72 часа). При тропической малярии субпопуляции возбудителя развиваются не синхронно, поэтому периоды лихорадки более частые и длительные.
→ Часть мерозоитов развивается в половые формы – женские (макрогаметоциты) и мужские (микрогаметоциты).

malariae, Pl. оvale гаметоциты появляются в первые дни клинических проявлений

и после окончания эритроцитарной шизогонии быстро отмирают.
При тропической малярии – гаметоциты появляются через 2-е недели от начала заболевания и сохраняются в крови до нескольких месяцев.
Комары заражаются от людей в крови которых имеются гаметоциты.

гаметоцитов в желудок комара происходит их освобождение от эритроцитов →

через 9-12 минут мужские гаметоциты выбрасывают 8 тонких подвижных жгутов (процесс эксфлагелляции), которые затем отделяются от клетки → свободные жгуты (микрогаметы) проникают в женскую клетку (макрогамету) → образуется зигота. В течение 18-24 часов зигота вытягивается, образуя подвижную форму – оокинету → которая проходит через эндотелий желудка комара, попадая под базальную мембрану, округляется и покрывается оболочкой, образуя ооцисту. Ооциста при созревании растет и многократно делится, в результате чего образуются спорозоиты (веретенообразные клетки) до 10 тыс. в одной ооцисте → ооциста лопается → спорозоиты разносятся по всему телу комара, накапливаясь в слюнных железах → в течение нескольких дней в железах дозревают.

гаметогония только при T > 18 °С
Экзоэритроцитраная шизогония протекает быстро

– в течение 5-7 дней и полностью завершается с выходом тканевых мерозоитов в кровь. Инфекция может быть радикально излечена.
Высокая паразитемия (5-10% и более)
Эритроцитарная шизогония в капиллярах внутренних органов - 48 час.
Наличие в периферической крови только кольцевидных (юные трофозоиты) форм – важный ранний признак тропической малярии.
Высокая численность гаметоцитов благодаря их относительной долговечности (до нескольких тысяч в мкл крови).
Выраженная биохимическая изменчивость – резистентность к лекарственным препаратам

брадиспорозоитов.
Цикл эритроцитарной шизогонии 48 час. протекает полностью в периферическом русле.

Инфективен для всех видов переносчиков.
Быстрая устойчивость к лекарственным препаратам.
Умеренная паразитемия (максимально 1-2%).
Ранние рецидивы – спустя 6-9 мес.
Первичные проявления болезни через 9 месяцев.
Самый широкий ареал в мире. Патогенен для всех рас кроме негроидной.
Доброкачественное течение.

значительно меньше чем у тропической малярии (15000 vs 40000).
Цикл эритроцитарной

шизогонии протекает только в перифериском русле – 72 часа.
Гаметоциты быстро отмирают и мало инфектны для комаров.
Паразитемия низкая.
Течение инфекции доброкачественное с тенденцией к самокупированию.
Празитемия может продолжаться безостановочно годами, формирование паразитоносительство пожизненное.

дней
Трехдневная, Овале – 8-14 дней (для некоторых штаммов до 6-10

месяцев), средний – 14 дней
Четырехдневная – 7-30 дней, средний 10-14 дней. .
Первичные проявления:
продрома
приступы лихорадки (пароксизмы) (до 1-3 недели до 1-2 месяцев)
Исходы:
паразитоносительство бессимптомное (3-12 месяцев).
полное выздоровление
рецидивы (ранние до 2 мес., поздние > 2мес.)

носительства гамет
Эпидемическая значимость источников инфекции определяется:
интенсивностью паразитемии;

сроками нахождения гамонтов в

периферической крови;

доступностью пораженного человека укусам комаров

вида считаются основными переносчиками (синантропы):
An. maculipennis
An. superpictus
An. pulcheriimus

малярии от завозных случаев;
Сохранение отдельных остаточных очагов на юге страны;
Возникновение

местных спородических случаев и локальных вспышек в остаточных очагах;
Наличие единичных случаев гемотрансфузионной малярии;
Рост уровня устойчивости комаров к инсектицидам;
Увеличение численности переносчиков.

неустойчивого риска передачи малярии за год бывает от 30-60 дней

с температурой > 15°С. Риск возникновения местной передачи малярии очень мал. An. Mess cae.
II зона – низкого риска 60-90 дней с температурой > 15°С.
III зона – умеренного риска 60-120 дней с температурой > 15°С, сезон передачи 70-90 дней.
IV зона – устойчивого риска передачи 120-150 дней с температурой > 15°С, переносчиков много.

восприимчивых к заражению возбудителем малярии человека;

Температура воздуха, обеспечивающая завершение процесса

спорогонии в теле комара;

Вероятность и частота контакта населения с комарами

малярии и свежие местные случаи;

Остаточный неактивный очаг – передача прекращена,

в течение двух лет после выявления последнего местного случая новых больных не было;

появились местные случаи от завозных;

Потенциальный очаг – передача возможна, но

свежих местных случаев нет, есть только завозные;

Псевдоочаг – передача невозможна по климатическим условиям в сезоне передачи или из-за отсутствия переносчика, имеются завозные случаи

приготовления тонкого мазка;

7 – 9 – неправильно приготовленные мазки;

10 –

12 – разные способы приготовления толстой капли

по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних

3-х лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия;
- лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года;
- больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;
- реципиенты при повышении температуры в последние три месяца после переливания крови;
- лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры.

WBC

200
При неизвестном количестве WBC используем 8000/ml
% паразитемии = число паразитов
1250

инфицированных Эр Х 100

Общее количество Эр

to 100,000 parasites/mL - 1.1% mortality
100 to 500,000 parasites/mL -

14.8% mortality
>500,000 parasites/mL 72% mortality

риска заражения + весь период пребывания + 4 недели после

выезда;

Курс химиопрофилактики не должен превышать 4 – 6 мес.;

В зоне, где нет тропической малярии применяют хлорохин (делагил). В зонах распространения тропической малярии, устойчивой к делагилу (Юго-восточная Азия, Океания, Южная Америка тропическая Африка), необходимо принимать мефлохин (лариам) или другой препарат по назначению врача;

Для беременных женщин хлорохин + прогуанил только в первые 3 мес., мефлохин – от 4 мес.;

Беременность желательна только через 3 мес. после завершения профилактики мефлохином и через 1 неделю после доксициклина.

эффективностью и практически не защищает от повторного инфицирования.
Причины слабого иммунного

ответа:
нахождение малярийного плазмодия в клетках на протяжении большей части его жизненного цикла;
общее угнетение иммунной системы;
присутствие антигенов, которые не опознаются T-клетками;
подавление пролиферации B-клеток;
значительный полиморфизм малярийного плазмодия и быстрая смена потенциальных антигенов на его поверхности.

к Pl.vivax, в следствии отсутствия изоантигена крови в системе Даффи,

являющегося рецептором для Pl.vivax на эритроцитах.

Лица с аномальным S-гемоглобином к Pl. falciparum.

Лица с врожденным недостатком глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

сокращение или ликвидацию мест выплода малярийных комаров), включают в себя:

ликвидация ненужных в хозяйстве водоемов, дренаж болотистой местности, ремонт дренажной системы, устранение возможности образования стоячих водоемов, планировка рисовых полей и режима их орошения и др.
2. Химические методы (до сих пор являются ведущими, хотя они и не всегда экологически безопасны, особенно при применении инсектицидов в водоемах). Инсектициды подразделяют на имагоциды (против взрослых комаров) и ларвициды (против личинок). В настоящее время применяют:
- инсектициды длительного действия (фосфорорганические соединения (ФОС), карбаматы и синтетические пиретроиды);
- инсектицидные аэрозоли и фумигаторы.

Н-14 (бактокулицид, ларвиоль, бактоларвицид, текнар, БЛП, вектобакт, антинат). Являются кишечными

ядами для личинок комаров. Обработки надо повторять не реже, чем 1 раз в 10-15 дней;
регуляторы развития: метопрен, димилин, сумиларв. Нарушают процессы линьки, окукливания и окрыления;
личинкоядные рыбы. Очень эффективны. Живородящая рыбка Gambusia affinis используется на различных водоемах, в т.ч. и рисовых полях. Имеются сведения о примепнении Oryzias latipes, а также мальков белого амура.
4. Физические методы основаны на разливании по поверхности водоема легких, не смешивающихся с водой жидкостей. При этом на поверхности остается пленка, препятствующая дыханию личинок и куколок комаров. Наиболее часто из таких жидкостей применяют нефтепродукты и высшие жирные спирты (ВЖС).

новых инсектицидов (байгон, малатион);
Использование сочетания инсектицидов с целью уменьшения возможности

появления резистентности у переносчиков;
Изучение механизма резистентности;
Поиск биологических методов борьбы с переносчиками (бактерии, вирусы);
Применение метода генетического контроля за численностью переносчиков

новых и старых химических соединений с целью проверки их действия

на малярийные плазмодии;
Изучение причин устойчивости к химиопрепаратам;
Разработка новых химиопрепаратов;
Разработка вакцин