Этиопатогенез и клиника паркинсонизма

кафедры Надеждина Маргарита Викторовна
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Екатеринбург, 2019

их связей и проявляющийся такими симптомами, как тремор, ригидность мышц,

брадикинезия. [9]

рецепторов (D1- и D2-рецепторы).
Связь стриатума с бледным шаром осуществляется посредством

двух нейрональных путей.
Прямой путь связывает скорлупу и хвостатое ядро с внутренним сегментом бледного шара и ретикулярной частью черной субстанции. Его функция преимущественно регулируется D1-рецепторами.
Непрямой путь достигает внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, направляясь вначале к наружному сегменту бледного шара, а затем к субталамическому ядру, и лишь после этого достигает своей первоначальной цели. Непрямой путь регулируется преимущественно D2-рецепторами. [1]

активности прямого пути и повышение активности непрямого пути в связи

со снижением дофаминергической трансмиссии через систему D2 – рецепторов, повышением активности холинергических, глутаматергических и иногда серотонинергических путей, что приводит к нарушению двигательных функций, эмоциональным и другим психическим симптомам.
Стриатум влияет на медиальный бледный шар и сетчатую часть черной субстанции через прямой и непрямой пути. [1]

и наружный сегменты бледного шара;
STH - субталамическое ядро;
SNR

– ретикулярная часть черной субстанции;
SNС – компактная часть черной субстанции.

[1]

нарушение конформации определенных структурных и функциональных белков с дальнейшим их

пакетированием в агрегаты.
В нейронах чёрной субстанции и других отделах ЦНС образуются эозинофильные цитоплазматические включения, называемые тельцами Леви, образование которых связано с накоплением и агрегацией белка альфа-синуклеина. Чрезмерное накопление нерастворимых агрегатов альфа-синуклеина нарушает функцию клеток и в конечном итоге приводит к их гибели. [1]

Тельца Леви при БП.
В цитоплазме нейрона определяется эозинофильное ядро, окруженное неокрашенной зоной. [9]

пигментированным черным веществом.
На рисунке В - участок мозга пациента, страдающего

БП. Заметно отсутствие пигментации черного вещества. [9]

ювенильный паркинсонизм.
2) Вторичный (симптоматический) паркинсонизм, развивающийся в результате поражения головного

мозга при сосудистых и инфекционных заболеваниях, травме, интоксикациях, под действием лекарственных средств.

[7]

ЦНС:
а) преимущественно спорадические формы:
прогрессирующий надъядерный паралич

мультисистемная атрофия,
болезнь диффузных телец Леви и др.

б) наследственные формы:
болезнь Гентингтона;
болезнь Галлервордена-Шпатца и др.

[7,5]

время идентифицировано более 15 генов наследственных форм первичного паркинсонизма. Наиболее

изученными и имеющими ведущее значение являются 6 генетических вариантов:
1.PARK1 (α-синуклеин).
2.PARK2 (паркин).
3. PARK6 (PINKI).
4. PARK7 (DJ-I).
5.PARK8 (LRRK2).
6.Ген GBA.

[1]

нейролептиков, резерпин-содержащих средств), может привести к появлению симптомов паркинсонизма. [1]
Регулярный

контакт с пестицидами и гербицидами - фактор высокого риска возникновения БП. У людей, контактирующих с пестицидами, БП развивается в 1,5 раза чаще, чем в общей популяции. [1]
Вирусные инфекции, приводящие к постэнцефалитическому паркинсонизму; [8]
Атеросклероз сосудов головного мозга; [8]
Тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы. [6]
Поражения мелких мозговых артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга. (Например,гипертоническая микроангиопатия) [6]

нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев.
Впервые описана Джеймсом

Паркинсоном в 1817 г. под названием «дрожательный паралич». [4]

Джеймс Паркинсон

приходится в среднем от 60 до 80% всех случаев.
Общая

распространенность БП в среднем составляет 100 случаев на 100 000 человек. [8]
БП редко встречается в возрасте до 40 лет. Распространенность БП существенно увеличивается после 50 лет и достигает наибольшей величины в возрасте 70-79 лет.
В связи с увеличением продолжительности жизни больных на фоне адекватной терапии увеличивается и число выживших в общей когорте больных БП на сегодняшний день, что сказывается на показателе распространенности. [3]

ригидность
акинезия (гипокинезия).

Заболевание может начаться с каждого из этих

симптомов, а в последующем к нему присоединяются другие. В некоторых случаях в дебюте отмечают сразу два или три основных симптома. Четвертый важнейший признак БП — постуральная неустойчивость — обычно присоединяется на более поздней стадии заболевания. [8]

с дистальных отделов руки, чаще правой. В кисти разнонаправленные движения

большого и других пальцев внешне напоминают движения при счете монет или скатывании пилюль. [9]
При прогрессировании заболевания тремор может захватывать лучезапястный сустав, локтевой сустав и плечевой сустав. При последующем распространении тремор обычно вовлекает одноименную ногу. Затем тремор распространяется на контралатеральные руку и ногу.
У некоторых больных при генерализации тремора вовлекаются мышцы шеи и лица, что приводит к дрожанию головы, нижней челюсти, губ, языка. [8]

антагонистов.
Степень повышения пластического тонуса на короткое время может уменьшаться

или увеличиваться, плавность пассивного движения утрачивается, исследующий ощущает толчки — это явление получило название феномена «зубчатого колеса».
Ригидность, как и тремор, появляется вначале в дистальных отделах одной руки, затем распространяется на гомолатеральную ногу и далее на контралатеральные руку и ногу, мышцы туловища и шеи.
Преобладание ригидности в вентральных мышечных группах приводит к сгибанию головы и сгорбленной позе. [8]

БП. На предшествующих стадиях болезни отмечают лишь более или менее

выраженное снижение спонтанной двигательной активности — олигобрадикинезию. [8]
Характерной особенностью гипокинезии является снижение моторной инициативы - у больных особенно затруднено начало движения. [9]
Распространение гипокинезии на мышцы лица приводит к гипомимии, редкому миганию, лицо становится маскообразным. [8]

наблюдаются в руке и ноге с одной стороны.
Именно для

БП характерно такое асимметричное появление и постепенное распространение симптомов: дистальные отделы руки — проксимальные отделы руки — дистальные отделы ноги — проксимальные отделы ноги.
Рассматривая гемипаркинсонизм как один из диагностических признаков БП, следует подчеркнуть, что речь идет о начальных стадиях болезни. [8]

ядер ствола, регулирующих постуральный тонус и постуральные рефлексы.
Объясняется распадом

физиологической программы автоматического поддержания равновесия.
Больному трудно удержать центр тяжести тела в площади опоры, возникают феномены пропульсии, ретропульсии, латеропульсии - внезапный спонтанный или вызванный внешним толчком переход к быстрой ходьбе вперед, назад или в сторону.
При этом тело больного наклонено в сторону движения и, если он не «поспевает» за своим телом, то неизбежно падает. [8]

приведены к туловищу, предплечья согнуты, типичное дрожание в руках и

нижней челюсти.
Лицо маскообразно. Из полуоткрытого рта вытекает слюна.
С трудом встав со стула, больной идет мелкими шаркающими шажками.
При попытке изменить направление ходьбы больной сначала беспорядочно топчется на месте и лишь потом поворачивается всем корпусом, с трудом сохраняя равновесие. При неравномерном нарушении тонуса мышц он может отклоняться при ходьбе, а в положении сидя — заваливается на бок. [8]

движения, трудные больному, вдруг совершаются свободно и быстро.
Прослеживается связь

таких эпизодов с изменением психоэмоционального состояния. Отрицательные эмоции чаще усиливают выраженность симптомов. Даже простое чувство стеснительности и неловкости, когда больной находится в окружении незнакомых людей, наблюдающих его двигательную несостоятельность, усиливают скованность и дрожание.
Положительно окрашенные эмоции — пребывание в кругу дружной семьи, среди добрых знакомых, возможность заняться любимым делом — улучшают двигательную активность.
Большую роль играет самовнушение. [8]

дрожание вовлекают речедвигательную мускулатуру. Речь больного становится монотонной, постепенно затухающей.

Иногда наступает «речевое топтание» (бормотание), когда больной начинает повторять в быстром темпе отдельные слова или слоги и не в состоянии продолжить правильно артикулируемую фразу. Произвольно остановить ускоряющееся речевое «топтание» он не может («речевая пропульсия» — тахифазия). Но постепенно бормотание само затухает, и речь прекращается.
В сочетании с нарушением фонации (дисфонией) это приводит к тому, что речь больного становится невнятной. Ундулирующие из-за дрожания колебания голосовых складок ведут к своеобразной «тремолирующей» речи. [8]

(дрожащим) почерком.
При ригидности и акинезии изменение почерка проявляется бради- и

микрографией. Начиная строку обычным почерком, больной заканчивает ее мелкими непонятными каракулями. [8]

иногда парадоксальным сокращением (дистонией) тазовой мускулатуры.
Расстройства мочеиспускания - связаны

с нарушением функции лобной доли, регулирующей функцию детрузора мочевого пузыря. Уменьшение продукции дофамина в черной субстанции вызывает гиперрефлексию детрузора, что проявляется учащенным мочеиспусканием и никтурией.
Сексуальные нарушения при БП возникают в результате депрессии, часто сопровождающей это заболевание, а также в результате побочного эффекта применяемых для купирования тремора бета-адреноблокаторов.
Ортостатическая гипотензия при БП может возникать в результате дегенерации нейронов симпатических ганглиев, а в ряде случаев — нейронов гипоталамуса.
В более тяжелых случаях отмечается злокачественный гипертермический синдром, связанный с блокадой ДА-эргических нейронов гипоталамуса. [8]

дистонией, которая чаще возникает в мышцах ног, реже – туловища.
Другие

субъективные нарушения чувствительности могут проявляться парестезиями, онемением, глубокими ноющими болями в конечностях. [8]

следующие основные клинические формы паркинсонизма:[2]


Дрожательная
Акинетико-ригидно-дрожательная (смешанная)
Акинетико-ригидная

и отличающийся семейным характером, своеобразием клинических проявлений (высокая чувствительность к

препаратам леводопы, выраженные флуктуации двигательных функций на протяжении суток), морфологических изменений (прежде всего отсутствием телец Леви).
Чаще встречается у женщин.
Большинство имеющихся описаний соответствуют аутосомно-рецессивному типу наследования . При небольшом числе детей в современных семьях случаи заболевания нередко могут быть спорадическими, что не противоречит генетической природе болезни. [8]

в локусе 6q25.2-q27 . Ген кодирует белок, состоящий из 465

аминокислот и получивший название паркин.
Иммуногистохимическим методом показано, что у больных ювенильным паркинсонизмом паркин отсутствует во всех отделах головного мозга.

Патоморфологическая картина ювенильного паркинсонизма характеризуется гибелью нейронов и глиозом в компактной части черной субстанции и в области голубого пятна (в меньшей степени). Изменения в других отделах центральной нервной системы менее характерны. В отличие от болезни Паркинсона, в дегенерирующих клетках отсутствуют тельца Леви. [8]

жизни, реже заболевание манифестирует в более раннем возрасте.
У больных

появляются скованность и болезненные спазмы в мышцах ног, вычурные движения в стопах, скованность и тремор в руках, меняется походка и почерк.
Постепенно на протяжении ряда лет формируется отчетливый синдром паркинсонизма с олигобрадикинезией, мышечной ригидностью, гипомимией, пропульсиями и ретропульсиями, застываниями. В отличие от БП , при ЮП в начале заболевания нередко отсутствует стадия гемипаркинсонизма. [8]

причем чаще наблюдается постуральное и кинетическое дрожание, но не тремор

покоя.
2) Синдром паркинсонизма часто сочетается с дистонией.
3) Даже при многолетнем течении обычно отсутствуют деменция и другие психические расстройства, а симптомы вегетативной дисфункции выражены минимально.
4) Часто можно наблюдать оживление сухожильных рефлексов и другие пирамидные симптомы.
5) Наличие флуктуации выраженности симптомов паркинсонизма и дистонии на протяжении дня, при этом наилучшее состояние отмечается утром или после дневного сна, а к вечеру тяжесть клинических проявлений заметно нарастает. [8]

ишемическим или геморра-гическим повреждением базальных ганглиев, среднего мозга и (или)

их связей с лобными долями. [6]

глубинные отделы мозга.
Самой распространенной причиной СП является гипертоническая микроангиопатия,

возникающая у больных с артериальной гипертензией. [6]
Гипертоническая микроангиопатия морфологически характеризуется липогиалинозом мелких пенетрирующих артерий и артериол. Распространенная патология мелких артерий вызывает диффузное двустороннее ишемическое поражение белого вещества в перивентрикулярной зоне, зрительной лучистости и семиовальном центре, а также множественные лакунарные инфаркты в базальных ганглиях и глубинных отделах белого вещества полушарий. [8]

периваскулярных пространств (криблюрами) в области базальных ганглиев. [8]
СП может развиться

и при гипоксии и (или) диффузной ишемии мозга, возникающих вследствие остановки кровообращения и других состояниях, сопровождающихся длительной системной гипотензией. [6]
Развитие СП может быть связано с поражением различных звеньев моторного круга, в конечном итоге приводящем к функциональному разобщению базальных ганглиев и премоторных зон коры. [8]

для БП, редко встречается при СП. В то же время

примерно у трети больных выявляется постуральный или постурально-кинетический тремор, который чаще бывает умеренным. [8]
Менее характерен для СП и феномен «зубчатого колеса». Ригидность, таким образом, у большинства больных остается постоянной во всем диапазоне пассивного движения (феномен «свинцовой трубки»), но иногда она сочетается с феноменом паратонии. [8]
В основе паратонии, которую обычно связывают с дисфункцией лобных долей, лежит непроизвольное сопротивление больного пассивным движениям, поэтому повышение тонуса при паратонии, в отличие от ригидности, имеет непостоянный характер и зависит от направления движения и прикладываемой силы.
Для СП более свойственно двустороннее начало и относительная симметричность симптоматики. Эта особенность объясняется связью базальных ганглиев одного полушария с лобной корой обоих полушарий. [6]

чем у 75% больных с СП и лишь у 10%

больных с БП.
Замедленность ходьбы, укорочение длины шага, признаки постуральной неустойчивости, затруднения в начале движения, при поворотах, при подъеме по лестнице очевидны уже в дебюте СП (БП чаще начинается с дрожания или неловкости в одной руке).
Позднее присоединяется нарушение туловищных движений.
У большинства больных отсутствует грубая ригидность мышц шеи, а сгибательная поза, хотя и отмечается у ряда больных с СП, обычно менее выражена, чем при БП. [8]

5—15% больных с СП, однако их бывает нелегко выявить на

фоне выраженной постуральной неустойчивости. [6]

правило, асимметричное оживление сухожильных рефлексов, преимущественно с нижних конечностей в

сочетании с клонусом стоп или патологическими стопными знаками, реже спастичность) отмечаются у 60-70 % больных и, как правило, бывают умеренными. [8]
*** Некоторые синдромы возможны при обоих заболеваниях, но развиваются при СП чаще и на более раннем этапе, чем при БП . К ним относятся псевдобульбарный синдром, отмечающийся у 75% больных с СП , деменция (50%), тазовые расстройства (40%). [6]

о причинах возникновения и патогенезе паркинсонизма / В.К. Ахметжанов, Ч.С.

Шашкин, Б.Д. Джамантаева // Нейрохирургия и неврология Казахстана. – 2016. -№2 (43). - стр.44-51.
2.Иллариошкин С.Н. Болезнь Паркинсона и расстройства движений / Под ред С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина //Руководство для врачей по материалам IV Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием), г. Москва. -2017. - 382 с.
3.Катунина Е.А. Эпидемиологические исследования паркинсонизма/Е.А. Катунина, Ю.Н. Бездольный//Методические рекомендации, г. Москва. - 2010.- 48 с.
4.Курушина О. В. Болезнь Паркинсона: современные взгляды на этиологию, патогенез, диагностику и лечение/ О. В. Курушина, А. Е. Барулин, М. А. Радюк// Лекарственный вестник. – 2014. - №2 (54) том 8. – стр. 1-8.
5.Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства вчера, сегодня, завтра [Сб. ст.] / Под ред. проф. О.С. Левина. – 2-е изд. – М., 2015. – 408 с.
6.Саютина С.Б. Сосудистый паркинсонизм / Саютина С.Б., Шпрах В.В., Блохина И.А. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 6. - стр.13-16
7.Шток В.Н. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы/ Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 520 с.
9.Шток В.Н. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н.Штока, И.А.Ивановой-Смоленской, О.С.Левина. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с
9.Яхно Н.Н. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз / Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. // Русский медицинский журнал. -2002. - №12. – стр.527.