Фармакотерапия ХОБЛ: современные возможности

млн. человек*
Оценочные данные в соответствии с критериями GOLD и ATS/ERS:

7.6%**

*Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases 2007
**Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523–532

(the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007 Sep

1;370(9589):741-50. Menezes A. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet. 2005 Nov 6;366(9500):1875-81.

1
0-1 / 0
0-1 mMRC

≥ 2
< 10 CAT ≥ 10
0-1 CCQ > 1

Casanova C., et al. Respir Res 2014; 15: 3-12

А

С

D

В

17,8%

37,9%

4,8%

39,5%

n – 828

77,4%

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014:9 889–905

73%
Пациенты с частыми обострениями – 51%
n - 1111 пациентов с

ХОБЛ

В.В. Архипов, Д.Е. Архипова, Е.Ю. Стукалина, А.А. Лазарев. Практическая пульмонология 2016, № 3, 20-25

ОФВ1 < 50% Частые Частые
обострения обострения +
ОФВ1 < 50%

и тяжелую ХОБЛ
> 39% имеют ≥2 обострений в год
> 56%

курят сейчас и 29% курили в анамнезе
20,73% страдают сопутствующей бронхиальной астмой

Анализ историй болезни 439 пациентов

Астрахань 17,37%

Екатеринбург 2,59%

Казань 19,96%

Москва 20,16%

Санкт-
Петербург
20,96%

Челябинск 18,96%

С.К.Зырянов, М.Ю.Фролов, А.С.Белевский. Клинико-экономическая эффективность применения фиксированной комбинации индакатерол/гликопиррония бромид при лечении хронической обструктивной болезни легких//«Практическая пульмонология», 2016, №4: 44-51

et al. Eur Respir J 2011; 37: 264-722.
2. Booth

S et al. Expert Rev Respir Med 2009; 3: 21-36.
3.Burgel PR et al. Respir Med 2013; 107: 233-241

Европейское исследование в 17 странах EU, приняло участие 2 441 пациентов с тяжелой ХОБЛ. Одышка – наиболее частый симптом, отмеченный пациентам (72,5%) c наиболее выраженным влиянием на качество жизни (55%).

пациентов)2–4
Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт5–7
Ухудшение легочной функции8
Ухудшение качества жизни9,10
1

MacIntyre N, Huang YC. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:530-535 2 Fuso L, et al. Am J Med. 1995;98:272-277 3 Connors AF Jr, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959-967 4 Gunen H, et al. Eur Respir J. 2005;26:234-241 5 Gunen H, et al. Eur Respir J. 2009; 35:1243-48 6 Rizkallah J, et al. Chest. 2009;135:786-793 7 Donaldson GC, et al. Chest. 2010;137:1091-1097 8 Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57:847-852 9 Llor C, et al. Int J Clin Pract. 2008;62:585-592 10 Spencer S, et al. Eur Respir J. 2004;23:698-702.

обострений ассоциируется с повышенной смертностью
P < 0,0001

al. Thorax 2002; 57: 847–852
Годы
0.90
0.75
0
0.95
0.85
Изменение ОФВ1 в процентном отношении

от исходного

0.80

1

2

3

4

Нечастые обострения
Частые обострения

*

ОФВ1 (mL)

Изменение за год

*P<0,05

обострений
Miravitlles M et al. Respiration 2000; 67: 495–501
Отношение

шансов для обострений

*

*

*

*P<0,05 и 95% ДИ

1,21

0,82

1,54

0

0.5

1

1.5

2

Возраст

ОФВ1

2018; 13: 1793-801

улучшением пациенто-ориентированных результатов терапии ХОБЛ (симптомов, толерантности к физической нагрузке,

качества жизни)1
Увеличение ОФВ1 на 100 мл достоверно снижает риск обострений ХОБЛ на 21% (Р <0,001)2
Обострения ХОБЛ приводят к снижению функции легих3, нарастанию одышки4, ухудшают качество жизни5 и увеличивают риск смерти у пациентов с ХОБЛ6.

Donohue JF, Jones PW, Bartels C Correlations between FEV1 and patient-reported outcomes: A pooled analysis of 23 clinical trials in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2018 Apr;49:11-19.
Zider et al.Reduced COPD Exacerbation Risk Correlates With Improved FEV1: A Meta-Regression Analysis Chest 2017; 152: 494-501.
Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847–852.
Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931–936.
Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422.
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.

гликопиррония бромид, тиотропия бромид,)
Ингаляционные ГКС ???, комбинация иГКС с длительнодействующими

бронходилататорами ???
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Карбоцистеин, N-ацетилцистеин
Антибактериальная терапия
Вакцинация, бактериальные лизаты

др.)
Сохранение симптомов

или повторные обострения
Легкие симптомы
(mMRC < 2

или САТ < 10)

Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)

ДДАХ или ДДБА

Сохранение симптомов

Повторные обострения

Повторные обострения1-2

Повторные обострения1-2

Отказ от курения
Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
Побуждение к физической активности
Лечение сопутствующих заболеваний
Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ

1). На фоне проводимой терапии ≥2 обострений/год или 1 обострение, потребовшее
госпитализации
2). Указания в анамнезе БА или > содержания эозинофилов в крови вне обострения

Повторные обострения1

Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017

принципе подбора базисной терапии ХОБЛ
Различия в подходе выбора стартовой терапии

ХОБЛ и терапии при последующем наблюдении

баллов) и нечастыми обострениями
Двойная бронходилатация – больным с САТ>20

баллов и частыми обострениями
ИГКС/ДДБА – только больным с выраженными симптомами и частыми обострениями при наличии у пациента уровня эозинофилов крови ≥ 300 кл/мкл.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/

Бронходилататор

Рассмотрите отмену ИГКС или уменьшение дозы, если есть пневмонии, ИГКС

назначены не по показаниям либо ответ на ИГКС отсутствует

Увеличение объема терапии
Монотерапия бронхолитиками длительного действия → двойная бронходилатация
ДДБА/ИГКС → тройная терапия
Выбор оптимального бронходилататора
Двойная бронходилатация → выбор препарата внутри одного класса
Уменьшение объема терапии за счет отмены ИГКС с переходом на двойную бронходилатацию:
ДДБА/ИГКС → двойная бронходилатация
ДДБА/ДДАХ/ИГКС → двойная бронходилатация

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/

Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/

или ДДХЛ, следует назначить двойную бронходилатацию.
Пациентам с повторными обострениями, несмотря

на монотерапию ДДБА или ДДХЛ, также необходимо назначать комбинацию ДДБА/ДДХЛ.
ИГКС-содержащую терапию (ИГКС/ДДБА) применяют только в том случае, когда на фоне повторного обострения у пациента имеется эозинофилия крови более 300 кл/мкл, либо эозинофилия более 100 кл/мкл и в анамнезе за прошедший год наблюдалось 2 или более обострений ХОБЛ или одно обострение, требующее госпитализации.
Тройная терапия должна назначаться только пациентам с эозинофилией крови более 100 кл/мкл, у которых повторные обострения случаются на двойной бронходилатации, либо пациентам с ХОБЛ, которым было показано назначение ИГКС/ДДБА, но терапия оказалась недостаточно эффективной.
У больных с повторными обострениями на фоне двойной бронходилатации и уровнем эозинофилии крови менее 100 кл/мкл следует добавить рофлумиласт (у больных с ОФВ1 <50% от должного и наличием признаков хронического бронхита), либо рассмотреть вопрос о добавлении к терапии азитромицина (особенно у пациентов, бросивших курить).

Тактика терапии ХОБЛ у больных с одышкой и повторными обострениями ХОБЛ

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/

терапии ХОБЛ
ДДБА и ДДХЛ значительно улучшают функцию легких, одышку, качество

жизни и снижают частоту обострений ХОБЛ уровень доказательности А
ДДХЛ имеют лучший эффект по снижению обострений ХОБЛ в сравнение с ДДБА уровень доказательности А
ДДХЛ снижают частоту госпитализаций уровень доказательности В
Комбинация ДДБА и ДДХЛ улучшают ОФВ1 , уменьшают симптомы в сравнение с монотерапией уровень доказательности А
ДДБА/ДДХЛ снижают частоту обострений в сравнение с монотерапией уровень доказательности В

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/

по его включению в терапевтическую стратегию профилактики обострений ХОБЛ

тяжелой ХОБЛ: результаты плацебо-контролируемого исследования
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, 24 пациента

с тяжелым течением, средний возраст 70,5 лет. Прием эрдостеина и плацебо в течение 10 дней
Исследовались реактивные виды кислорода (ROS) в плазме и уровень 8-изопростана
В результате отмечена значительная разница в увеличении ROS в плазме крови – в группе эрдостеина (+ 14,6 ± 2,7), в группе плацебо (+ 24,4 ± 3,8) (p <0,025
Увеличение концентрации 8-изопростана в группе Эрдостеина - 14,1 ± 2,6 , в группе плацебо на +26,3 ± 2,9 (p <0,006)

Dal Negro R., Visconti M. Erdosteine reduces the exercise-induced oxidative stress in patients with severe COPD: Results of a placebo-controlled trial. Pulm Pharmacol Ther. 2016 Dec; 41:48-51.

госпитализаций больных ХОБЛ
Дизайн: Пациенты госпитализированные по поводу ХОБЛ рандомизированы на

две группы:
1-я ( n- 30): Применяли Эрдостеин 900 мг в день, 10 дней.
2-я ( n-20): контрольная. Стандартное лечение: антибиотики, стероиды, бронхолитики.
Обследование: уровень C-reactive protein, ФВД, шкала одышки и кашля.
Оценка через 30 и 60 дней.
Заключение: Эрдостеин (900 mg/d) в сочетании со стандартной терапией при обострении ХОБЛ, достоверно редуцирует воспаление, уменьшает симптомы и удлиняет время до повторного обострения

and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J. 2017;12; 50(4).

and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J. 2017;12; 50(4).
Применение

эрдостеина приводит к снижению частоты обострений на 19,4%. Эрдостеин также уменьшал продолжительность обострения вне зависимости от его тяжести 24,6%.

пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ
Эрдостеин снижает риск развития обострений

хронического бронхита / ХОБЛ
Эрдостеин может приводить к удлинению времени до первого обострения ХОБЛ, сократить продолжительность обострения ХОБЛ и риск госпитализации от ХОБЛ.
Документированный эффект эрдостеина по влиянию на частоту обострений ХОБЛ свидетельствует о том, что эрдостеин можно добавить к списку препаратов, которые можно рекомендовать для лечения ХОБЛ

Cazzola M, et al. Impact of erdosteine on chronic bronchitis and COPD: A meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther. 2018 Feb; 48: 185-194.

терапии, 2 год – Исмиген (3 месяца)
Снижение частоты обострений на

60%
Снижение продолжительности антибиотикотерапии на 50%

Бактериальные лизаты в качестве профилактики обострений ХОБЛ

Cogo et al., 2003

мес
178 пациентов ХОБЛ (GOLD II-IV)
ср ОФВ1 46%, ср возраст 66

лет

↓ 21%