Слайд 1Фармакотерапия заболеваний ССС
Тюменская медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии
К.м.н., доцент И.М.Вешкурцева
Слайд 2Артериальная гипертензия
АГ – патологическое состояние, характеризующееся повышением АД до 140/90
мм рт.ст. и выше (в возрасте 18 лет и старше).
Для
подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.
Правило «половинок»: ½ взрослого населения страдает АГ, из них ½ - знает о своей АГ, из них ½ - получает терапию и из них у ½ - эффективная терапия
Слайд 3Основная цель гипотензивной терапии:
Снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Для этого
нужно:
- Воздействовать на все обратимые ФС (курение, уровень ХС, масса
тела и др.);
- Достичь АД ниже 140/90 мм рт. ст. («целевое» АД);
Слайд 4Ступенчатая терапия АГ
1 ступень – монотерапия – В-блокаторы, иАПФ, блокаторы
АТR, БКК, диуретики
2 ступень – 2 препарата
3 ступень – 3
препарата
Слайд 6Основные эффекты иАПФ
↓ АД
Кардиопротективное действие - ↓ ГЛЖ
Вазопротективное действие -
↓ гипертрофию сосудистой стенки
Нефропротективное действие - ↓ выраженность протеинурии
↓ активность
САС
↓ инсулинорезистентность
↓ ЛПНП и ↑ ЛПВП
Противовоспалительное действие
Слайд 7Предпочтения ИАПФ при АГ с:
СН
Дисфункцией ЛЖ
Гипертрофией ЛЖ
Перенесенным ИМ
СД
Нефропатией
Метаболическим синдромом
Слайд 8ИАПФ
1 поколение – КАПТОПРИЛ
Недостатки: - Короткий Т ½ – колебания
АД в течение суток
Неудобство применения – 3-4 раза в
сутки,
Чаще ПЭ из-за SH группы – нейтропения, металлический привкус во рту, чаще НТ
Преимущества: при п/я применении – быстрый эффект – при кризе - 12,5-25 мг
Слайд 9ИАПФ
2 поколение – ЭНАЛАПРИЛ –
Отличия: - Длительный Т ½
– нет колебания АД в течение суток
Более удобный прием –
1-2 раза в сутки
Более низкие дозы
Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы
Пролекарство – эффект развивается после прохождения через печень (при циррозе, использовании ингибиторов ферментов печени – эффект ниже)
Слайд 10ИАПФ
2 поколение – ЛИЗИНОПРИЛ –
Отличия: - Длительный Т ½
– нет колебания АД в течение суток
Более удобный прием –
1-2 раза в сутки
Более низкие дозы
Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы
Активное вещество – эффект не зависит от функции печени
ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ХИНАПРИЛ
Слайд 11Общие ПЭ ИАПФ
↓ АД – головная боль, головокружение, слабость
↑ брадикинина
– аллергические реакции – сухой кашель, бронхоспазм, кожный зуд, крапивница,
ангионевротический отек
ГиперК+-емия
Диспепсия
Слайд 12Блокаторы АТ1-рецепторов
Блокируя АТ1-рецепторы более полно блокируют РААС
По действию сходны с
ИАПФ
Не накапливают брадикинин → не вызывают упорного кашля
Альтернатива ИАПФ при
их непереносимости
ЛОЗАРТАН, ВАЛСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,
КАНДЕСАРТАН, ТЕЛМИСАРТАН
Слайд 13Ингибиторы ренина
↓ активность ренина в плазме → ↓ образование А1
и А2 → ↓ АД
АЛИСКИРЕН (расилез)
Можно монотерапию или
комбинировать
с другими ЛС
ПЭ: диарея, кожная сыпь
Слайд 14Диуретики
↓ содержание Na+ в сосудистой стенке →
↓ чувствительность R
к катехоламином →↓ ОПСС → ↓ АД
↓ ОЦК →↓ АД
3
группы:
Мощные (петлевые) – при ГК, ХСН, ОСН
Средней мощности – при АГ, ХСН
Слабые (К+-сберегающие) – при ХСН
Слайд 15Диуретики средней мощности
Показаны при АГ с СН,
У пациентов пожилого возраста
Систолической
АГ
Преходящими нарушениями МК
ГИПОТИАЗИД – эффект в min дозах – 12.5-25
мг
Возможные ПЭ - ↓ К+, НТ, ОТ, ↑ глюкозы,
↑ мочевой кислоты, ↑ холестерина
ИНДАПАМИД - > эффект (+ БКК);
< дозы – 1.25-2.5 мг; дольше эффект – до 36 ч;
< ПЭ; улучшает почечный кровоток
Слайд 16В-блокаторы
Блокируют В1 рецепторы сердца→ ↓ ЧСС, СВ → ↓АД
Блокируют В1
рецепторы ЮГА почек → ↓ выброс ренина → ↓ активность
РАСС → ↓АД
Показаны при АГ в сочетании с:
Стенокардией,
Перенесенным ИМ
ХСН
Тахикардией
Глаукомой
Слайд 17Классификация В-блокаторов
Неселективные (блокируют и ß2-R, чаще ПЭ)
ПРОПРАНОЛОЛ* – короткий Т½,
чаще при неотложных ситуациях
КАРВЕДИЛОЛ – сосудорасширяющий эффект за счет блокады
α1 –R сосудов
ПЭ: бронхоспазм, спазм матки, нарушение периферического кровотока, гипогликемические состояния
Слайд 18Классификация В-блокаторов
Селективные (относительно!)
Атенолол
Бетаксолол*
Бисопролол* – max селективность
Метопролол*
Небиволол* – max селективность и
сосудорасширяющее действие за счет синтеза NO
* Проникают через ГЭБ –
м.б. депрессия
Слайд 19Общие ПЭ В-блокаторов
↓ ЧСС, брадикардия, блокады
Похолодание конечностей
↓ СВ →
декомпенсация ХСН
Слабость, повышенная утомляемость
Нарушения сна, кошмарные сновидения
Синдром отмены (постепенная отмена
– на 50% от применяемой дозы в течение недели)
Слайд 20Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокируют Са++ каналы миофибрил → ↓ тонус
сосудов → ↓ АД
Показаны при АГ с:
- Стабильной
стенокардией,
- У пациентов пожилого возраста
Гипертрофией ЛЖ
Атеросклерозом сосудов
СД
Слайд 21Блокаторы медленных кальциевых каналов
Группа БКК снижающих ЧСС:
ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ –
блокируют Са++ каналы проводящей системы → ↓ ЧСС сосудов →
антиаритмическое действие
ПЭ: брадикардия, блокады
Декомпенсация ХСН
Обстипация
Гипотония
Слайд 22БКК повышающие ЧСС (дигидропиридиновые производные)
Более тропны к сосудам → сильнее
↓ АД
Не обладают а/аритмическим эффектом
1 поколение – НИФЕДИПИН – короткий
Т½, колебания АД, неудобство применения
При АГ и Стенокардии – непредсказуемость эффекта
М.б. декомнесация ХСН
Препарат 2-го ряда – при ГК, НО! М.б. неуправляемая гипотония
Слайд 23Дигидропиридиновые производные БКК
2 поколение –АМЛОДИПИН, ФЕЛОДИПИН –длительный Т½, нет колебания
АД, удобство применения
При АГ и Стенокардии – широко используются
Разрешены при
ХСН, т.к. не снижают СВ
ПЭ: тахикардия, ↓ АД, приливы, жар, отеки, диарея
Слайд 24Комбинированная терапия АГ
При значительном повышении АД - > 160/100 мм.рт.ст
Высокий/очень
высокий риск СС-осложнений
Не достигнут эффект на монотерапии средними дозами ЛС
2
ступень – 2 препарата
Слайд 25Возможные комбинации ЛС на 2 ступени
Слайд 26Комбинированные препараты
В-блокаторы + диуретики:
-Теноретик = Атенолол + хлорталидон
-Лодоз = Бисопролол
+ гипотиазид
ИАПФ + диуретик:
Капозид = каптоприл + гипотиазид
Синорезид = лизиноприл
+ гипотиазид
Нолипрел = периндоприл + индапамид
Амприлан = рамиприл + гипотиазид
Ко-ренитек, Энап-Н =эналаприл + гипотиазид
Слайд 27Комбинированные препараты
Блокаторы АТ-R + диуретики:
- Ко-диован = валзартан + гипотиазид
-
Коапровель = ирбесартан + гипотиазид
- Лориста = лозартан + гипотиазид
-
Микардисплюс = телмисартан + гипотиазид
В-блокаторы + БКК
- Логимакс = метопролол + фелодипин
БКК + БАТ-R
- Эксфорж = амлодипин + валзартан
Слайд 28Комбинированная терапия АГ
3 ступень – 3 препарата
М. + препараты центрального
действия:
Неселективные агонисты – Клонидин – быстро ↓ АД, ЧСС и
СВ,
НО! Много ПЭ: сонливость, сухость во рту, сыпь, тошнота, синдром отмены, кратковременное ↑ АД, потенциирующее действие
Только при ГК
Слайд 29Препараты центрального действия
Селективные агонисты a2-R
-Метилдофа – эффект медленнее, меньше
↓ ЧСС и СВ, нет синдрома отмены, нет первоначального ↑
АД, можно при беременности
Селективные агонисты имидазолиновых R
-Моксонидин (физиотенз, моксогамма),
-Рилменидин (тенаксум, альбарел) – нет ПЭ клонидина, благоприятное влияние на обмен углеводов и липидов
Слайд 30Блокаторы a1-R
Блокируя a1-R сосудов их расширяют и ↓ АД
Не ↑
ЧСС
СВ – либо не влияют, либо ↑
↑ почечный кровоток
↓ ГЛЖ
(слабее ИАПФ)
Показаны при АГ + ДГПЖ
↑ уровень а/атерогенного холестерина
↑ утилизацию глюкозы тканями
Слайд 31Блокаторы a1-R
ПЭ : Эффект 1-й дозы - ↓ АД
Отеки, утомляемость,
ринит
Развитие толерантности (быстрое)
1 поколение: Празозин,
2 поколение: Доксазозин, Теразозин
Уроселективные: Альфузозин
Тамсулозин
Слайд 32ИБС
ИБС – патологическое состояние, характеризующееся дисбалансом между потребностью миокарда в
О2 и его доставкой
Причины: 95% - атеросклероз коронарных сосудов
- 5%
- спазм сосудов
Слайд 33Фармакотерапия стенокардии
ЛС улучшающие прогноз (увеличивающие продолжительность жизни):
- А – антиагреганты
-
Б – В-блокаторы
- С – статины
ЛС улучшающие качество жизни
БКК
Нитраты
Слайд 34Антиагрегантная терапия
АСК – блокируют ЦОГ1 → ↓ образование ТА2 →
↓ агрегация Тr
Эффект быстро (через 15-20 мин)
Min дозы – 75-
160 мг (при ОИМ – 160-325 мг)
ПЭ – эрозии и язвы ЖКТ,
БОС,
АР
Геморрагические осложнения
Слайд 35Антиагрегантная терапия
Блокаторы АДФ-R Тr
- Эффект медленнее, чем у АСК
Выражен сильнее
Можно
сочетать с АСК
- Эрозивных ПЭ – меньше
Клопидогрель
Тиклопидин – чаще ПЭ
со стороны костного мозга
Слайд 36Антиагрегантная терапия
Блокаторы АДФ-R Тr
Прасугрел (эффиент) – более быстрый и мощный
эффект, чем у клопидогреля
- При ОКС, когда в ранние сроки
проводится стентирование коронарнах сосудов
Тикагрелол (брилинта) - более быстрый и мощный эффект, чем у клопидогреля
При НС и ИМ
Монафран – моноклональные а/т к гликопротеинов протеинов IIb/IIIa Tr –в/в
Слайд 37В-блокаторы при ИБС
Б – регулярный прием В-блокаторов
↓ ЧСС как в
покое, так и при нагрузках
Чем выше ЧСС, тем больше риск
СС-событий Gillman M. et all., 1993; Okamura F. et all., 2004
Колибри – ЧСС 500уд.в мин – живет 1 сезон
Черепаха – ЧСС – 30 в мин – живет 120 лет
Человек – ЧСС – 60-70 в мин – живет 70 лет
M.J.Levne, 1997
Слайд 38В-блокаторы при ИБС
Блокируют В1 рецепторы сердца → ↓ ЧСС, СВ
→ ↓ работу сердца → ↓ потребность миокарда в О2
Показаны
всем пациентам если нет п/показаний
Индивидуальный подбор дозы –с учетом ЧСС (50-60 в мин)
Пропранолол, атенолол, метопролол – в/в при ОИМ
Слайд 39Статины
Показаны при: - ИБС
- Атеросклерозе сосудов др.бассейнов
- Уровне общего ХС
> 6 ммоль/л
Блокируют КоА-редуктазу и ↓ синтез ХС
>> эффективны,
чем др. г/холестеринемические
Эффект – медленный (через 1 мес - ↓ ХС)
Через 6 мес и более - ↓ размеров атеросклеротической бляшки, ↑ просвета сосудов
Слайд 40Статины
Плеотропные (дополнительные) эффекты:
- П/воспалительное действие
А/оксидантное действи
Иммуномодулирующее действие
↓ развития остеопороза
↓ риск
развития ЖКБ
↓ риск развития болезни Альцгеймера
1 поколение – Лова-,
Симва-, Правастатины
2 поколение – Флювастатин
3 поколение – Аторвастатин
4 поколение - Розувостатин
10 мг Р, А = 20 мг С = 40 мг Л, П = 80 мг Ф
Слайд 41ПЭ статинов
0,2-2,3% - гепатотоксичность
0,1% - миопатии (боль, припухлость, ↓ функции,
↑ КФК)
Реже – рабдомиолиз с развитием ОПН
Риск > при сочетании
с фибратами, макролидами, а/микотиками, грейпфрутовым соком (> 1 л/сут)
Слайд 42Другие г/холестеринемические ЛС
Фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат) - сильнее ↓ ТГ,
меньше ↓ ХС
- А/агрегантное, сосудорасширяющее действие
- А/оксидантное, п/воспалительное действие
Благоприятное воздействие
на углеводный обмен
ПЭ: риск ЖКБ, миопатии, анемия, L-пения
ЛС никотиновой кислоты (в СД 2-3 г) - ↓ ХС, ТГ, ХС ЛПНП, сильнее ↑ ХС ЛПВП
ПЭ: ↓ АД, ↑ ЧСС, жар, покраснение, обострение ЯБ, панкреатит, гепатит
Слайд 43ЛС улучшающие качество жизни
Нитраты – донаторы NO → расширяют вены
→ ↓ возврат крови к сердцу → ↓ работу сердца
→ ↓ потребность миокарда в О2
Расширяют коронарные сосуды → ↑ коронарного кровотока
Нитроглицерин (п/я, аэрозоль, в/в) – купирование болевого синдрома,
ОИМ
ОСН – отек легких, кардиальная астма
Слайд 44Нитраты
Пролонгированные нитраты – для усиления эффекта В-блокаторов при стенокардии
Изосорбида динитрат
– п/я, в/в, аэрозоль – при приступе,
Внутрь –
для профилактики
Т½ – короткий, 3-4 раза в сутки
Чаще толерантность
Изосорбида мононитрат - внутрь для профилактики
Более длительный Т½
Реже толерантность
Слайд 45ПЭ нитратов
Головная боль
Покраснение лица
Чувство жара
↑ ЧСС, реже ↓ ЧСС
↓ АД
Толерантность
– снижение эффективности – при длительном применении
Синдром отмены
Слайд 46Блокаторы медленных кальциевых каналов
БКК снижающие ЧСС (В, Д) – при
противопоказаниях к назначению В-блокаторов (если нет ХСН, ДФЛЖ)
БКК повышающие ЧСС
(Н-ретард, А, Ф) - добавляют к В-блокаторам при их неэффективности
Слайд 47Другие ЛС
Ивабрадин (кораксан) – блокирует If – каналы синусового узла
→ ↓ ЧСС и ↓ потребность миокарда в О2
При непереносимости
или п/показаниях к назначению В-блокаторов
ПЭ: ↓ ЧСС, блокады, жел. Экстрасистолы, головная боль, одышка, мышечные спазмы
Триметазидин (предуктал) – кардиопротективное, а/ангинальное, п/гипоксическое действие
Слайд 48Антикоагулянты
Прямого действия – НФГ – неоднородная смесь МПС с разной
µ (тучные клетки)
Связываясь с а/тромбином ингибирует тромбин и IX, X,
XI и XII ф-ры свертывания
Эффект труднопредсказуем
Подбор дозы
Плохое всасывание при п/к введении
Короткий Т½ (4-6 р/сутки)
Чаще ПЭ: геморрагии, Тr-пения, местные реакции, остеопороз, гиерК+-емия. АР
Слайд 49Антикоагулянты
Прямого действия – НМГ: далтепарин, надропарин, эноксапарин – ингибируют Ха
–фактор
Меньше а/коагулянтная, но большая а/тромбоцит.ак-ть
Предсказуемый эффект
Более длительный Т½ (1-2
р/сут)
Лучшее всасывание при п/к введении
Реже кровотечения, Тr-пения, остеопороз
Непрямого действия – антагонисты vit K,
Варфарин, аценокумарол – эффект ч/з > 4 сут
При венозных тромбозах, ТЭЛА, ФП, протезы клапанов сердца
Слайд 50Антикоагулянты
Селективные ингибиторы тромбина
Дабигатран (прадакса)
- Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА
после ортопедических операций, инсульта и т.д.
Фондапаринкус натрия (арикстра)
- Раннее
лечение НС и ИМ, профилактика и раннее лечение острого тромбоза поверхностных и глубоких вен н/конечностей, ТЭЛА
Слайд 51ХСН
ХСН – патологическое состояние, характеризующееся неспособностью ССС обеспечивать органы и
ткани необходимым количеством крови и О2
Причины: АГ, ИБС, кардиты, пороки
сердца
Цели лечения СН:
Устранение симптомов и признаков СН
Предотвращение госпитализации
Улучшение выживаемости
Слайд 52ФТ ХСН
1 ФК – ИАПФ или БАТ-R
2 ФК - +
диуретики средней мощности
при стабилизации процесса + В-блокаторы (бисопролол,
метопролол, карведилол, небиволол* - ↓ ЧСС, ↑ диастолу, улучшают прогноз)
Начинают с min доз – 1/8 от целевой дозы (Б-10 мг; М-200 мг; К-50 мг)
Раз в 2 недели + по 1/8
Медленное достижение «целевых» доз
У пациентов старше 70 лет
При отсутствии эффекта - + Спиронолактон
Слайд 53ФТ ХСН
3 ФК- + мощные диуретики
+ спиронолактон (улучшает прогноз)
+ СГ (дигоксин)
при стабилизации процесса + В-блокаторы
При синусовом ритме и ЧСС ≥ 70 уд/мин - + Ивабрадин (кораксан)
Слайд 54Мощные диуретики
Фуросемид, торасемид – блокируют транспортные белки → ↓ реабсорбцию
ионов и воды
↓ тонус сосудов
↓ нагрузку на сердце объемом и
давлением
Улучшают почечный кровоток за счет синтеза ПГ
Торасемид – более активен, лучше всасывается. Меньше ПЭ
Слайд 55ПЭ мощных диуретиков
ОТ
НТ
↓ уровня К+
↓ уровня Са++
↑ уровня сахара в
крови,
↑ уровня мочевой кислоты
↓ АД
Обезвоживание
Риск тромбозов
Снижение эффективности
Слайд 56К-сберегающие диуретики
Спиронолактон (верошпирон) – антагонист R альдостерона
Эффективен только при ↑
уровне альдостерона (ХСН, цирроз печени )
Эффект медленный – на 3-5
день
Повышает выживаемость при ХСН
Используется длительно в малых дозах
ПЭ: гиперК+емия, гинекомастия, ↓ либидо и потенции, нарушение менструальной функции
Слайд 57Сердечные гликозиды
Блокируют Na-К-АТФазу → ↑ внутриклеточные концентрации Na и Са
→ ↑ сокращения миокарда → ↑ СВ
↓ тонус сосудов →
↓ нагрузку на сердце
↓ Активность САС → ↓ ЧСС → ↑ диастолу
А/аритмическое действие (предсердные нарушения ритма)
Узкий диапазон доз – препараты резерва
Улучшают только качество жизни
Слайд 58Сердечные гликозиды
Короткого действия – Строфантин, Коргликон - в/в, нет а/аритмического
действия
Средней продолжительности – Дигоксин – в/в и внутрь – «эталонный»
препарат
Используется в низких дозах – ½ - 1 таб/сут
Доказал эффективность в ККИ
А/аримическое действи
Длительного действия – Дигитоксин – внутрь, чаще ПЭ
Слайд 59ПЭ сердечных гликозидов
Кардиальные – AV-блокады, желудочковые экстрасистолы, мерцание желудочков
Экстракардиальные –
диспепсия, возбуждение, утомляемость, ксантопсия, сужение полей зрения, мышечная слабость, головная
боль
Помощь: Отмена СГ, препараты К+, дигибайд, лидокаин, атропин
Слайд 60Негликозидные положительные инотропы (Допамин)
Стимулирует d-R, α-R и ß-R
↑ АД
↑ силы
сердечных сокращений
Селективное расширение почечных сосудов
↑ почечного кровотока
Улучшение коронарного кровотока
Слайд 61ДОПАМИН
показания: все стадии шока, особенно инфекционно-токсический (гиповолемический шок после возмещения
ОЦК),острая сердечная недостаточность
В/венно микроструйно
«Матричный» раствор: ампула 4% 2
мл разводится в 100 мл 5% глюкозы (или 0,9% NaCl).
Дозировка (скорость в/в введения) зависит от задач терапии:
0,3 мл/кг час (1-2 мкг/кг/мин) - периферический сосудорасширяющий эффект (улучшение почечного, коронарного, мезентериального кровотока)
0,6 мл/кг час (3-5 мкг/кг/мин) - кардиостимулирующий эффект
1,2 мл/кг час (8-10 мкг/кг мин) - сосудосуживающий эффект
Слайд 63Отличия Добутамина от Дофамина
Возбуждает преимущественно ß1-R
Больше увеличивает силу сердечных сокращений,
чем ЧСС
Менее эффективен
Не расширяет почечные и коронарные сосуды
Увеличивает ОПСС –
при очень высоких дозах, стимулируя α-R
