Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра Педиатрии №2
Семинар «В преддверии 100-летия с

момента открытия инсулина».
Историческая справка.
Инсулинотерапия сахарного диабета I типа: правила расчета дозировки, коррекция заместительной терапии в зависимости от показателей гликемии.
Чихичина Алина Юрьевна
6 курс, педиатрический факультет,9 группа
Духовская Евгения Николаевна
6 курс, педиатрический факультет, 9 группа


Краснодар, 2020г.

или пациенты» Э.П.Джослин (США)

время живут 542000 детей до 14 лет, 415 миллионов взрослых,

а к 2040 году по прогнозам, количество людей с диабетом достигнет 642 миллионов человек.

Увеличение числа людей с сахарным диабетом, безусловно, связано с изменением стиля жизни (уменьшение физической активности), пищевых привычек (употребление пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, жирами животного происхождения), но в то же время, свидетельствует о том, что благодаря открытию современных сахароснижающих препаратов, созданию способов контроля за заболеванием, разработке алгоритмов диагностики и лечения осложнений сахарного диабета, стала расти и продолжительность жизни людей с диабетом, не говоря уже о улучшении ее качества.

было замечено, что во всех случаях поджелудочная железа была сильно

повреждена. В Германии 1869г Пауль Лангерганс открыл, что в тканях поджелудочной железы, есть определенные группы клеток, не участвующие в продукции пищеварительных ферментов.

В 1889г в Германии, физиолог Оскар Минковски и врач Джозеф фон Меринг, экспериментально доказали, что удаление поджелудочной железы у собак ведет к развитию диабета. Это позволило им предположить, что поджелудочная железа выделяет определенное вещество, отвечающее за метаболический контроль в организме

открыть свою практику в небольшом канадском городке, а попутно преподавал

в Университете Западного Онтарио. В понедельник, 31 октября Бантинг должен был рассказывать студентам об обмене углеводов – теме, в которой он сам силен не был, и для того, чтобы лучше подготовиться, поздним воскресным вечером Бантинг читал только что вышедшую статью М. Баррона, в которой описывалась блокада панкреатического протока желчными камнями и развивающаяся вследствие этого атрофия ацинозных клеток (клеток, отвечающих за экзокринную функцию). Той же ночью Бантинг записал возникшую у него идею: «Перевязать протоки поджелудочной железы у собак. Дождаться атрофии ацинусов, выделить секрет из островковых клеток, чтобы облегчить глюкозурию».Так и не сумев добиться практики, Бантинг отправился в Университет Торонто, свою альма-матер, где обратился к профессору Джону Маклеоду, одному из ведущих специалистов по метаболизму углеводов. Несмотря на то, что профессор воспринял идею Бантинга без энтузиазма, он выделил хирургу лабораторию с минимум оборудования и 10 собак. Ассистентом Бантинга стал по жребию студент Чарльз Бест. Летом 1921 года эксперимент начался.

у собак. У части животных исследователи удаляли поджелудочную железу, у

других перевязывали панкреатический проток и удаляли железу через некоторое время. Затем атрофированная поджелудочная железа помещалась в гипертонический раствор и замораживалась. Полученную в результате этого после разморозки субстанцию вводили собакам с удаленной поджелудочной железой и клиникой сахарного диабета. Исследователи зафиксировали снижение уровня глюкозы, улучшение самочувствия животного. Профессор Маклеод был впечатлен результатами и решил продолжить работу, чтобы доказать, что «панкреатический экстракт» Бантинга и Беста действительно работает.

Новые результаты экспериментов с использованием поджелудочных желез крупного рогатого скота, позволили понять, что можно обойтись без сложной процедуры перевязки панкреатического протока.

В конце 1921 к команде исследователей присоединился Бертен Коллип, биохимик. С его помощью, используя фракционное осаждение с различными концентрациями спирта и другие методы очистки, были получены экстракты островков поджелудочной железы, которые могли быть безопасно введены в организме человека. Это эффективное и нетоксичное вещество и использовалось в первых клинических испытаниях

результате введения препарата оба почувствовали слабость, головокружение, но никаких токсических

эффектов препарата отмечено не было.


Первым пациентом с диабетом, получившим инсулин 11 января 1922г. стал 14-летний мальчик Леонард Томпсон. 14-летний Леонард Томпсон уже 2 года страдал диабетом 1 типа. Однако первая попытка введения инсулина была неудачной. Были отмечены токсические эффекты и абсцессы, вызванные введением первых экстрактов, поскольку они были недостаточно очищенными; лишь две последующие подкожные инъекции качественно улучшенного препарата 23 января 1922 г. принесли долгожданный успех: за 24 часа сахар крови снизился с 28,9 ммоль/л до 6,7 ммоль/л. Так была доказана эффективность "раствора инсулина". Леонарду Томпсону вводили 85 единиц инсулина в сутки. Он прожил 13 лет и умер от бронхопневмонии, осложненной кетоацидозом.

Суда США, Элизабет Хегес Госет. Удивительно, что до начала терапии

инсулином у неё был сахарный диабет уже 4 года, а лечение, которое позволило ей дожить до этого дня, заключалось в жесточайшей диете (около 400 ккал в день). На терапии инсулином Элизабет прожила до 73 лет и родила троих детей.

и медицины Бантингу и Маклеоду, это произошло всего через 18

месяцев после первого доклада о препарате на собрании Ассоциации Американских Врачей (Association of American Physicians). Это решение обострило и без того непростые отношения между учеными, т.к. Бантинг считал, что вклад Маклеода в изобретение инсулина весьма преувеличен, по мнению Бантинга премия должна была быть разделена между ним и его ассистентом Бестом. Чтобы восстановить справедливость Бантинг разделил свою часть премии с Бестом, а Маклеод с биохимиком Коллипом
Патент на создание инсулина, принадлежавший Бантингу, Бесту и Коллипу, ученые продали за 3 доллара Университету Торонто. В августе 1922 г. было заключено соглашение о сотрудничестве с фармацевтической компанией Eli Lilly и Со, которая помогла наладить производство лекарства в промышленных масштабах.

С момента изобретения инсулина прошло уже более 90 лет. Совершенствуются препараты этого гормона, с 1982 г. пациенты получали уже человеческий инсулин, а в 90-х годах появились аналоги человеческого инсулина – препараты с различной продолжительностью действия, однако мы должны помнить о людях, стоявших у истоков создания этого препарата, ежедневно спасающего жизнь миллионам людей.

Эллиот Проктор Джослин.
Уже в 1924 г. он предложил схему изменения

мест введения инсулина и даже указал при этом на отличия в кинетике его всасывания из различных участков тела. Вступив в спор со своими современниками, Джослин разработал схему начала инсулинотерапии, которая заключалась во введении небольших доз инсулина короткого действия перед тремя основными приемами пищи. Особое значение в этой схеме Джослин придавал тому, чтобы перед каждой инъекцией больные определяли содержание сахара в моче для последующего выбора необходимой дозы инсулина. Одним из первых правил инсулинотерапии Джослин считал адаптацию дозы инсулина на основании измерений сахара в моче, проводимых несколько раз в сутки.
Он оказался особенно дальновидным и в отношении целей инсулинотерапии: в отличие от многих своих современников и даже врачей более поздних поколений, Джослин с самого начала стремился добиться компенсации заболевания с аглюкозурией. Он даже пропагандировал и проводил первичную инсулинотерапию исключительно амбулаторно. Особая заслуга Джослина в том, что он интенсивно занимался обучением больных, вспомогательного персонала и врачей. Уже в 1925 г. им были организованы курсы обучения больных, где на протяжении четырех дней они учились самому существенному для согласования инсулинотерапии, питания и физической активности — всему тому, что им необходимо было знать для успешного продолжения лечения дома. Уже тогда решающей предпосылкой эффективности лечения был ежедневный самоконтроль обмена веществ, проводимый больным. Очень важная роль в этой системе отводилась медицинской сестре. Так, в 1924 году Джослин писал: "Диабет — болезнь преимущественно для сестер".

изменять дозу инсулина с шагом в 0,5—1 ЕД;
— одноразовые пластиковые

инсулиновые шприцы с фиксированными иглами. Градуировка инсулиновых шприцев должна соответствовать концентрации используемых инсулинов. Дети и подростки с СД и их родители должны уметь пользоваться инсулиновыми шприцами на случай появления неисправности других устройств для введения инсулина;
— инсулиновые помпы являются наиболее современным средством введения инсулина.

картриджей, были разработаны для того, чтобы сделать инъекции более простыми

и с более гибким режимом. Их применение устраняет необходимость во флаконах с инсулином; доза регулируется по шкале, и они могут быть удобны для инсулинотерапии вдали от дома, в школе или на каникулах.
Специальные иглы для шприц-ручек маленького размера (4–6 мм) и диаметра доступны в настоящее время, и их использование может создавать меньший дискомфорт при инъекции. Шприц-ручки различных размеров и типов поставляются фармацевтическими компаниями.
Некоторые шприц-ручки могут быть проградуированы до уровня 1/2 единицы. Ручки с делением в пол единицы особенно полезны для дозировки маленьким детям и во время фазы ремиссии, когда во избежание гипогликемии используют малые дозы.
У некоторых ручек есть память на дозы, что может быть особенно полезно для подростков.

предпочтительная область, когда требуется быстрая абсорбция; также на нее меньше

влияют мышечная активность и физические упражнения).
Передняя/латеральная часть бедра (предпочтительное место введения для обеспечения медленной абсорбции инсулинов длительного действия).
Ягодицы — верхний внешний квадрант (у маленьких детей можно использовать всю верхнюю часть).
Латеральная часть руки (у маленьких детей с малым количеством подкожного жира инъекция может привести к формированию некрасивого синяка).
! Важна ротация точек уколов внутри одной и той же зоны инъекций.
В очищении или дезинфекции кожи нет необходимости, если нет проблем с гигиеной. Инфекции возникают редко в местах инъекций.

в складку кожи, зажатую двумя пальцами, под углом 45°. Угол

90° может использоваться, если имеется достаточно большой слой подкожной жировой клетчатки.
Инъекции с использованием шприц-ручки требуют тщательного обучения. Особое внимание нужно обратить на то, чтобы не было воздушной пробки или другой формы блокады в игле. Ожидание в течение 15 с после проталкивания поршня помогает обеспечить полное выделение инсулина из иглы.

использование аналогов инсулина ультракороткого/короткого действия перед основными приемами пищи и

инсулинов средней продолжительности действия/беспиковых аналогов 1—2 раза в день;
режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы (позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому);
в период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови;
интенсивная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений

в суточной дозе 0,25-0,5 ЕД/кг, который вводят за 30 мин

до еды: перед завтраком - 50% дозы; перед обедом 15-20%; перед ужином - 20-25%; перед сном - 5-10%. Далее при фиксированной диете производят подбор дозы и режима инсулинотерапии для постоянного лечения. Корректировку уровня глюкозы в крови осуществляют из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию приблизительно на 2,2 ммоль/л. Подбор дозы инсулина проводят под контролем уровня глюкозы в крови перед каждой инъекцией и исходя из самочувствия больного.
Необходимым условием является зависимость времени приема пищи и количества углеводов в течение суток от времени введения и дозы получаемого инсулина. Для упрощения расчетов составлены таблицы продуктов, в которых количество углеводов обозначено условным показателем хлебная единица (ХЕ). 1 ХЕ приблизительно соответствует 10 – 12 граммам глюкозы и требует для усвоения введения 1-1,3 ЕД инсулина. 12,0 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л.

(базальный инсулин)
50 % приходится на инсулин короткого действия (болюсный инсулин)
50

% на завтрак

30 % на обед

20 % на ужин

крови натощак и отсутствие гипогликемии ночью. При этом обязательным условием

для оценки является наличие нормального уровня глюкозы крови перед сном, т.е. пролонгированный инсулин «удерживает» этот уровень до утра. Для того чтобы оценить правильность дозы пролонгированного инсулина утром, который обеспечивает базальный уровень инсулина крови в течение дня при проведении интенсифицированной инсулинотерапии, необходимо в какой-то день пропустить обед (и соответственно, не вводить инсулин короткого действия в это время). Если в предобеденное время уровень глюкозы крови был нормальным , то правильная доза пролонгированного инсулина утром должна «удержать» его до ужина.
После уточнения доз пролонгированного инсулина следует перейти к оценке адекватности дозы инсулина короткого (ультракороткого) действия, вводимого перед приемами пищи. Для этого необходимо измерить уровень глюкозы крови через 2 ч после еды, в крайнем случае просто перед следующим приемом пищи (через 5-6 часов). Измерение уровня глюкозы крови перед ужином поможет оценить адекватность дозы инсулина короткого (ультракороткого) действия в обед. Уровень глюкозы крови перед сном будет отражать правильность дозы инсулина короткого (ультракороткого) действия перед ужином.

1 Ед инсулина. У взрослых больных 1 Ед короткого инсулина

снижает сахар крови на 2-3 ммоль/л в зависимости от степени гипергликемии, суточной дозы инсулина и времени суток. У детей массой менее 25 кг 1 Ед короткого инсулина снижает сахар крови на 5-10 ммоль/л, а у детей с большей массой – на 3-7 ммоль/л. Однако конкретные значения могут быть определены для каждого ребенка в каждое конкретное время суток, поскольку чувствительность к инсулину – это достаточно изменчивый показатель даже у одного и того же больного. В большой степени он зависит от уровня гликемии в данный час и степени метаболической компенсации, а также суточной дозы инсулина.
При расчете используются следующие формулы:
«правило 83» для инсулина короткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина
«правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия: коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на суммарную суточную дозу инсулина

М.В. Шестаковой.
«Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков».

Пособие для врачей. И.И.Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков.
«Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков». Под редакцией профессора Н.П.Шабалова