Физиология послеродового периода. Физиология периода новорожденности. Признаки

Викторовна, доктор медицинских наук, профессор кафедрыакушерства и гинекологии №2



ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

стенки

галактокинез— удаление молока из железы

родов

беременности от 37 до 42 недель, т.е. между 260 и

294 днями беременности считая от первого дня последней менструации. Масса тела равна или превышает 2500 г, а рост 45 см. Средняя масса тела доношенного мальчика - 3500-3600 г, доношенной девочки 3200-3300 г. Средняя длина тела 49-52 см.
Доношенный ребенок громко кричит, у него активные движения, хорошо выраженный мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа у него розовая, эластичная. Подкожный жировой слой хорошо развит. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.

в организме; она составляет двенадцатую часть всей массы тела.
Эпидермис

и его придатки (волосы, ногти, потовые и сальные железы) развиваются из наружного зародышевого листка (эктодермы), а дерма (собственно кожа) и подкожная жировая клетчатка (гиподерма) – из среднего зародышевого листка (мезодермы).
У новорожденных роговой слой эпидермиса очень тонкий, рыхлый, состоит из 2-3 рядов ороговевших, слабо связанных между собой клеток, что определяет его легкую ранимость.
Дерма состоит из двух слоев: сосочкового, расположенного сверху, и сетчатого, расположенного снизу. У новорожденных слабо развиты эластические, коллагеновые, аргирофильные и мышечные волокна; дерма содержит много недифференцированных соединительнотканных клеток.
Кожа новорожденного богата кровеносными сосудами, пронизана густой сетью широких капилляров. Стенки сосудов представлены одним рядом эндотелиальных клеток, им свойственна повышенная проницаемость.

с тонкостью слоя эпидермиса, незрелостью местного иммунитета, очень нежной и

рыхлой базальной мембраной, снижением бактерицидных свойств кожи.
Тонкий роговой слой и развитая сосудистая сеть обуславливает повышенную резорбционную функцию кожи, что ограничивает применение мазей, кремов, паст, содержащих токсические вещества, уменьшает способность противостоять инфекции.
Снижение пигментообразующей и витаминообразующей функции кожи делает кожу ребенка чувствительной к повреждающему действию солнечных лучей.
Терморегулирующая функция кожи у новорожденных развита слабо, что связано с незрелостью центров терморегуляции, слабым функционированием потовых желез.
Дыхательная функция кожи выражена во много раз сильнее, чем у взрослых. Дыхательную функцию обеспечивает тонкий роговой слой эпидермиса и своеобразное строение сосудистой стенки, что позволяет газам легко диффундировать через стенку сосуда.

количество жировой ткани составляет 14-16% массы тела. У новорожденного хорошо

развита бурая жировая ткань, основная функция которой – несократительный термогенез, т.е. теплопродукция , не связанная с мышечным сокращением.
Особенность подкожной клетчатки у новорожденных – большое содержание твердых жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и жидкой олеиновой кислоты. Это обеспечивает значительный тургор тканей, наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки.
Жировая ткань у новорожденного играет энергетическую, пластическую роль, обеспечивает механическую защиту, участвует в поддержании стабильной температуры тела.

диафизы трубчатых костей состоят из костной ткани; эпифизы бедренной и

большеберцовой костей, таранная, пяточная, кубовидные кости, тела и дуги позвонков имеют только точки окостенения. Большинство эпифизов, все губчатые кости костей, часть губчатых костей стоп представлены хрящевой тканью. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения называют «костным возрастом»; он характеризует уровень биологического развития.
Череп новорожденного имеет свои особенности. Боковые роднички у доношенных детей закрыты. Стреловидный, венечный, затылочный швы закрываются с 3-4-месечного возраста. Задний (малый) родничок бывает открытым до 4-8 нед после рождения у 25% новорожденных. Передний (большой) родничок может иметь различные размеры; закрытие происходит к 12-18 мес.

несколько стадий: эмбриональную (3-7-я неделя после зачатия), псевдогландулярную (5-17-я неделя),

каналикулярную (16-26-я неделя), саккулярную (24-36-я неделя), альвеолярную (с 36-й недели беременности до 2 лет жизни). Альвеолярную стадию характеризует формирование вторичных альвеолярных перегородок, разделяющие терминальные каналы и альвеолярные мешочки (саккулы) на зрелые альвеолы. В этой стадии значительно возрастает «дыхательная» площадь поверхности легких. Формирование большей части альвеол (80%) происходит после рождения.
У плода легкие заполнены жидкостью. Наличие необходимого количества жидкости – главный фактор нормального роста легких. Легочную жидкость секретируют эпителиальные клетки; объем секреции уменьшается в течении беременности. При рождении продукция жидкости резко прекращается, происходит ее абсорбция из легочного пространства в кровеносное русло. В течении 2 ч после рождения в легких не должно остаться жидкости. Всасыванием жидкости из легочного пространства управляет адреналин, индуцирующий перенос ионов натрия из легких. Натриевые каналы – важные регуляторы клиренса легочной жидкости. В течении нескольких минут после рождения легкие наполняет воздух. Первый вдох должен быть достаточно сильным, чтобы преодолеть значительное сопротивление поверхностного натяжения легочной жидкости. Сурфактант снижает поверхностное натяжение, способствуя таким образом раскрытию легких.

как интерстициальная, так и альвеолярная жидкость должны быстро исчезнуть из

легких. Известны два механизма, позволяющие этого достигнуть:
при прохождении через естественные родовые пути грудная клетка плода сжимается, выдавливая из легких часть жидкости, после освобождения грудной клетки эластичное распрямление ребер затягивает в воздухоносные пути некоторое количество воздуха, а первый активный вдох дополнительно заполняет альвеолы;
вследствие родового стресса в крови плода повышено содержание адреналина и норадреналина, что увеличивает поглощение натрия и воды эпителием дыхательных путей.
На дыхание новорожденного влияют анатомические и физиологические особенности различных отделов дыхательной системы:
- мягкость ребер определяет склонность к парадоксальному дыханию;
- расположение ребер под прямым углом ограничивает возможность увеличения дыхательного объема;
-меньшая выраженность дыхательной мускулатуры ограничивает возможности увеличения дыхательного объема;
- высокое стояние диафрагмы определяет диафрагмальный тип дыхания;
- суженный просвет бронхиол определяет склонность к обструкции бронхов, ателектазам;

внутриутробного (фетального) кровообращения на внеутробное кровообращение. Происходит закрытие овального отверстия

вследствие повышения давления в левых отделах сердца и закрытия заслонки овального отверстия. Незаращение овального отверстия обнаруживают почти у 50% детей в возрасте младше 5 лет. В первые часы жизни происходит спазм артериального протока вследствие повышения концентрации кислорода в крови, изменения градиента давления в артериальном протоке и снижения синтеза простагландина Е2, обладающего свойствами дилататора. В течении 1-2 дней можно наблюдать «переходное кровообращение» (одновременное наличие лево-правого шунта через артериальный проток и право-левого шунта через овальное отверстие). Венозный проток, запустевший после перевязки пуповины, постепенно облитерируется.
В последующие периоды внеутробного развития происходит дифференцировка сердечно-сосудистой системы ребенка. Увеличиваются абсолютные показатели массы сердца, миокарда желудочков. Уменьшаются относительные размеры предсердий и магистральных сосудов по отношению к желудочкам.

(из-за высокого стояния диафрагмы, а его продольная ось направлена почти

горизонтально. Впоследствии положение сердца в грудной клетке неоднократно меняется. Увеличиваются размеры кровеносных сосудов большого круга кровообращения; в их стенке происходит развитие мышечных и эластических волокон. В сосудах малого круга кровообращения происходит инволюция мышечного слоя и значительное увеличение просвета сосудов.
С возрастом возрастает ударный (систолический) объем крови благодаря увеличению мощности миокарда левого желудочка. Увеличение минутного объема крови происходит менее интенсивно вследствие замедления ЧСС. ЧСС в течении 1-й недели колеблется в пределах 100-175 уд/мин. С возрастом ЧСС уменьшается, что связано с увеличением ударного объема крови и формированием вагусной иннервации сердца, возрастает АД (преимущественно систолическое до 85/40 мм рт.ст.). Происходит формирование «ювенильного» типа регуляции функции сердца и сосудов, особенность которого – преобладание влияния парасимпатических импульсов.

мозга, основные борозды и крупные извилины, имеющие малую высоту и

глубину. Височная доля осле рождения развита лучше, чем другие доли мозга, затылочная доля относительно мала, но содержит все доли и извилины. У новорожденного слабо разделено серое и белое вещество, некоторые клетки головного мозга сохраняют эмбриональный характер. Мозжечок развит слабо; боковые желудочки головного мозга относительно большие и растянуты. Твердая мозговая оболочка по толщине и площади значительно меньше, чем у взрослого. Паутинная оболочка имеет два листка, между которыми есть промежуток; субарахноидальное пространство сравнительно широкое
Система кровеносных сосудов головного мозга имеет большое количество анастомозов, которые обеспечивают резервные возможности церебральной гемодинамики. Коллатеральное кровоснабжение способствует значительной компенсации местных расстройств кровообращения.
Спинной мозг новорожденного имеет более завершенное строение (наиболее зрелая часть ЦНС в возрастном периоде), поэтому в функциональном отношении он более зрелый.

анализаторов. К моменту рождения они структурно сформированы, но функционируют не

полностью из-за незрелости корковых центров.
Порог болевой чувствительности у новорожденного ниже, чем у взрослых. Реакция ребенка на болевое раздражение носит общий характер.
По срокам своего возникновения тактильная чувствительность опережает все остальные анализаторы плода и новорожденного. Особо высокой чувствительностью обладает зона носогубного треугольника, кожа половых органов и внутренние поверхности бедер, ладони, стопы.
Слуховой анализатор. К 20-й неделе плод начинает различать частоту и интенсивность звука. Зафиксировать функционирование слухового рецептора можно сразу после рождения. Созревание височной области коры, обеспечивающей тонкое дифференцирование слуховых раздражителей, продолжается до 5-6 лет.
Зрение. У новорожденного глаза почти все время закрыты, зрачки сужены, фиксация взгляда не происходит. Глаза у здорового ребенка ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, реакция на свет живая.
Обоняние. Ребенок различает резкие запахи с рождения, узнает запах молока своей матери. Ольфакторная система играет важную роль в формировании привязанности ребенка к матери.
Моторная деятельность новорожденного: рефлекторный гипертонус сгибательных конечностей, хаотические спонтанные движения, безусловные рефлексы (автоматизмы).

многих эндокринных желез. Важнейшие органы адаптации – щитовидная железа и

надпочечники.
Щитовидная железа вырабатывает и секретирует в кровь тиреоидные гормоны – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), стимулирующие белковый и энергетический обмен, процессы роста и дифференцировки тканей. Щитовидная железа у новорожденного в перинатальном периоде вполне зрелая и функционально активная. Новорожденный в первые часы жизни переживает состояние гипертиреоза.
Особенности биосинтеза гормонов в период новорожденности связаны с фетальной зоной коры надпочечников. Биосинтез глюкокортикоидов плода осуществляет единая нейроэндокринная система «мать-плацента-плод». Значительное увеличение активности кортизола связано со стимуляцией коры надпочечников плода и матери, что необходимо для запуска спонтанной родовой деятельности. Новорожденный перегружен материнскими гормонами, что объясняет повышенное содержание глюкокортикоидных гормонов в плазме крови новорожденного в первые часы жизни. Механизмы взаимодействия между нейрогормонами гипоталамуса, «тропными» гормонами гипофиза и гормонами периферических желез весьма надежны, однако поломка любого звена этой цепи приводит к развитию различных эндокринных заболеваний.

расценивают как транзиторное иммунодефицитное состояние. Данный период имеет ряд особенностей.
Высокое

абсолютное содержание Т-лимфоцитов и Т-супрессоров при низкой активности NK-клеток (естественных киллеров).
Все Т-клетки несут маркер незрелости.
Снижен хемотаксис, бактерицидность фагоцитов уменьшена. Содержание пропердина, С3-компонента комплемента, Т-хелперов снижено. Функция NK-клеток подавлена концентрация Ig M, IgA уменьшена. Продукция интерлейкинов, макрофагального фактора снижена. Все это объясняет повышенную чувствительность новорожденного к инфекциям.
Новорожденный способен к реакции гиперчувствительности замедленного типа. На этом основана возможность вакцинации против туберкулеза и гепатита В.
После рождения кожные покровы и слизистые оболочки новорожденного заселяет микрофлора. Материнские трансплацентарные IgG и секреторный IgA молозива и материнского молока – важнейшие факторы защиты новорожденного от инфекции.

красной крови новорожденного характерны: относительная полицитемия, высокое содержание гемоглобина и

эритроцитов, высокий гематокрит. Эритропоэз у новорожденных протекает в 5 раз интенсивнее, чем более старших детей. В крови плода и новорожденного первых часов жизни много стволовых клеток. Особенность новорожденных – легкость возврата к экстрамедуллярному кроветворению. В первые дни жизни в лейкоцитарной формуле наблюдается сдвиг влево, преобладание нейтрофилов, функция которых у новорожденных снижена вследствие уменьшения активности опсонинов плазмы.
В системе гемостаза к моменту рождения отмечают относительно низкую активность факторов свертывания, зависящих от витамина К (II, VII, IX, X). Их низкая активность может быть причиной развития геморрагической болезни новорожденных. Количество тромбоцитов практически не отличается от таковых у взрослых, однако их функциональная активность в первые дни жизни низкая.

функциональной незрелостью. Характерна малая емкость ротовой полости и желудка, незначительное

содержание в слюне специфических ферментов (амилаза, мальтоза), слабая переваривающая способность желудка. Желудок находится в состоянии физиологического гипертонуса. Кардиальный отдел желудка развит слабо, а пилорический – хорошо, что создает предпосылки к возникновению срыгивания при перекармливание и заглатывание ребенка воздуха.
Функциональные возможности поджелудочной железы ограничены. Липолитическая активность пищеварительных соков обеспечивает липолиз жира грудного молока. Отмечают низкие показатели активности панкреатической амилазы и липазы.
Тонкий кишечник – основной орган, принимающий участие в переваривании и всасывании пищи.
Ребенок рождается со стерильным ЖКТ. Нормальный биоценоз и барьерную функцию кишечника поддерживают иммуноглобулины, лизоцим и ряд других защитных факторов материнского молока.

продолжается во внеутробном периоде. У новорожденного наиболее выражены следующие анатомические

и физиологические особенности:
почки относительно большие, имеют округлую форму, расположены низко
почки имеют дольчатое строение о относительно тонкий корковый слой;
канальцы и петля Генле относительно короче и просвет их уже;
лоханки расположены внутрипочечно;
существует тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника, что создает предпосылки для распространения инфекции из кишечника;
диаметр мочеточников относительно велик, они изогнуты, мышечные и эластические элементы в стенках мочеточников развиты слабо, часто возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
мочевой пузырь расположен в надлобковой области;
мочеиспускательный канал относительно короток (особенно у девочек);
концентрационная функция почек низкая (канальцевая система нефрона развивается позднее), характерна высокая частота мочеиспускания;
почки не в состоянии экскретировать избыток солей, что объясняет склонность новорожденных к отекам.