ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

перемещение,
перемешивание химуса,
дефекация.
Всасывание
Неспецифические
(непищеварительные)
Гомеостатическая
Защитная
Эндокринная
Терморегуляторная
Кроветворная

Экскреторная

__________________________________________

приеме адекватной пищи)
в межпищеварительный период (натощак)
стимулированные специальными воздействиями
МЕТОДЫ:
Зондовые, инвазивные:

точнее, но некомфортны, имеют противопоказания
Извлечение секретов
Измерение внутриполостных параметров секреции и моторики
Беззондовые: определение ферментов в крови, кале, моче; использование ионообменных смол, рентген и др.

ферментов, их концентрация
рН,

Показатели моторики:
биопотенциалы гладких или жевательных мышц,
степень

напряжения гладких мышц,
давление в полостях,
скорость продвижения химуса,
степень его измельчения.

механическая (жевание), химическая (слюна) обработка поступившего субстрата и формирование пищевого

комка.

Исследуют и оценивают:
Состояние жевательного аппарата
Секрецию слюны
Сенсорную чувствительность в полости рта (в т.ч. алгометрия – оценка болевых порогов)
Исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости рта (реография, капилляроскопия);

в полость рта
3 фаза – ориентировочное жевание: апробация пищи и

начальное дробление; 4 фаза – основная (истинная) фаза жевания
5 фаза – формирование пищевого комка

Мастикациография – регистрация движений нижней челюсти при жевании, позволяет оценить рефлекторное сокращение мышц, осуществляющих движение нижней челюсти.

тканей зубов к восприятию давления при сжатии челюстей с помощью

специального аппарата.

электрических потенциалов жевательных мышц. Их электрическую активность регистрируют одновременно с

двух сторон. Для отведения биопотенциалов используют поверхностные чашечковые электроды. Для записи ЭМГ применяют функциональные пробы. Регистрируют ЭМГ в состоянии покоя нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании.

исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и массы. Испытуемому

дают 0.8 г лесного ореха и просят разжевывать его до появления рефлекса глотания. Как только появится желание проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержимое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевывания. Исследования показали, что в норме 0.8 г ореха полностью пережевывается за 14 с.

плотностью 1.001-1.017, вязкостью 1.10-1.32 пуаза, рН 5.8-7.4. pH слюны зависит

от скорости секреции. При ↑ скорости секреции рН слюны становится более щелочной. Состав зависит от характера принимаемой пищи. Слюна содержит пищеварительные ферменты: α-амилазу, мальтазу, a-глюкозидазу, малоактивную протеазу, лингвальную липазу, и непищеварительные ферменты: лизоцим, калликреин, брадикинин и др. БАВ.

Свойства слюны
(рН, активность амилазы);
Сиалография – под контролем

рентгенотелевидения вводят специальные катетеры в выводные протоки слюнных желез, затем вручную инъецируют 1-2 мл контрастного вещества и выполняют снимки слюнных желез

Методы ФД секреции слюнных желез

Капсула Лешли-
Красногорского

Скорость секреции –
0.24 – 3.5 мл/мин

Перенос пищевого комка в желудок.

Предотвращение пищеводно - глоточного и

желудочно - пищеводного рефлюкса.

Глотание носит рефлекторный характер. Первая фаза - ротовая, произвольная. В

эту фазу происходит формирование пищевого комка. Вторая фаза быстрая непроизвольная, глоточная. Происходит перекрытие носовой полости за счет поднятия мягкого неба и язычка; закрытие входа в гортань за счет поднятия гортани путем смещения подъязычной кости; закрытие входа в ротовую полость - поднятием вверх корня языка. Третья фаза - пищеводная, медленная, когда пищевод подтягивается к зеву. Начальная часть пищевода расширяется и принимает пищевой комок.

Механизм глотания

– баллонография,
- манометрия
-

импедансметрия

Методы ФД глотания и моторики пищевода

Сцинтиграфия — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения.
Вводят препарат, состоящий из молекул вещества, тропному к данному органу, и изотопа

водно-перфузионного катетера заключается в том, что в нём имеются капилляры,

открывающиеся в определенных точках на поверхности катетера (порты). Каждый капилляр соединен с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра воду со скоростью 0,5 мл/мин. Изменение давления в районе порта капилляра через столб воды передаётся на датчик давления и далее в регистрирующее устройство для графического отображения. Выполняется водно-перфузионная манометрия прибором «Гастроскан-Д». 

В водно-перфузионном катетере имеются капилляры, открывающиеся в определенных точках на поверхности катетера . Каждый капилляр соединен с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра воду . Изменение давления в районе порта капилляра через столб воды передаётся на датчик давления и далее в регистрирующее устройство для графического отображения.

капилляры, открывающиеся в определенных точках на поверхности катетера (порты). Каждый

капилляр соединен с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра воду со скоростью 0,5 мл/мин. Изменение давления в районе порта капилляра через столб воды передаётся на датчик давления и далее в регистрирующее устройство для графического отображения. Выполняется водно-перфузионная манометрия прибором «Гастроскан-Д». 

Водно-перфузионный катетер

три зоны: верхний пищеводный сфинктер (ВПС - формируется перстне-видноглоточной мышцей

и кольцевым слоем гл.м.), тело пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС – гл.м.)

Пищевод функционально может быть разделён на 3 зоны: 1.верхний пищеводный сфинктер (ВПС), 2.тело, 3.нижний сфинктер (НПС ) В покое давление в области ВПС высокое, при глотании снижается, потом увеличивается. В области НПС давление ≈ 40 мм рт.ст, при глотании снижается до уровня базового давления желудка (≈5 мм рт ст)

жидких и газовых болюсов, основанный на измерении сопротивления (импеданса) между

электродами, расположенными на зонде, вводимом пациенту через нос. 
Цель-помогает обнаружить болюсы рефлюксатов: жидкий болюс снижает импеданс, газовый увеличивает.

Мультиканальный внутрипросветный импеданс является технологией, позволяющей наблюдать движение болюса по пищеводу без применения рентгенологического метода и облучения пациентов.
По динамике импеданса обнаруживают появление ГЭР, а по величине импеданса в рефлюктате выявляют эпизоды жидкого ГЭР, газового ГЭР и смеси газа с жидкостью

Обычно выполняется в комплексе с рН-метрией пищевода (импеданс-рН-метрия): позволяет дифференцировать тип гастроэзофагеальных рефлюксов

Принцип – различие в проводимости стенок пищевода, жидкого и газового рефлюксатов

– снизу вверх)

содержащую главные, добавочные и эндокринные клетки Поверхностные слизистые клетки

продуцируют вязкий слизистый секрет, обволакивающий стенку желудка. В зависимости от локализации различают три типа желез: кардиальные, фундальные и пилорические.

(1)

(2)

Пищеварение в желудке

(2)

по объему 30-40% - «запальный» сок. Желудочная фаза (50%

по объему) начинается с момента попадания пищи в желудок. Кишечная фаза (10%) начинается при переходе химуса в кишечник. Химус воздействует на хемо=осмо= механорецепторы. В зависимости от степени гидролиза пищевых веществ в желудок поступают разные сигналы: повышающие или тормозящие секрецию Торможение происходит за счет выделения секретина, ХЦК-ПЗ,

Р. Гейденгайну
Схема операции изолированного
желудочка по И. П. Павлову
Метод эзофаготомии

+ фистула желудка

Ферменты: пепсиноген, пепсин B (желатиназа), реннин (химозин)

и гастриксин Профермент гастриксина прогастриксин продуцируется главными клетками фундальных желёз желудка. Гастриксин проявляет максимальную активность при кислотности от 3,0 до 3,5 pH. Неорганические соединения - соляная кислота, хлориды, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, сульфаты, фосфаты.

деятельности интестинальных гормонов (гастрина, секретина), 4.стимуляция моторной функции 5.участие в

работе пилорического сфинктера, 6.створаживание молока, 7.набухание и денатурация белков, 8.защитная функция, 9.активация энтерокиназы кишечника, 10.создание оптимальной рН.

Механизм секреции НСl

клеток и ещё через гастрин и бомбезин гуморально ↑активность

клеток желудка. Одновременно вагус ↑секрецию гистамина, что ↑секрецию НСl. Снижение рН˂3 в антральном отделе снижает секрецию гастрина и тормозит секрецию НСl.
Торможение секреции происходит за счет выделения секретина, ХЦК-ПЗ, которые угнетают секрецию НСl, но усиливают выделение пепсиногенов. Уменьшают продукцию HCl глюкагон, ЖИП, ВИП, нейротензин, соматостатин, серотонин, бульбогастрон, продукты гидролиза жира

в течение часа (4 порции) или 2 ч.
фракционное зондирование: базальный

секрет.
Для стимуляции секреции:
1) пробный завтрак (натощак) – пища или введение в желудок мясного отвара или капустного сока
2) гистаминовый тест (введение под кожу гистаминав дозе 0,008 мг/кг массы тела или 0,5 мл 0,1% р-ра или пентагастрина).
В каждой извлеченной порции определяют объем желудочного сока, содержание пепсина, общую кислотность, свободную и связанную НСl. В оценке секреторной функции желудка ведущее значение имеет вычисление дебит-часа, -продукции НСl за 1 ч.
2) метод интрагастральной рН-метрии – позволяет определять рН в широком диапазоне.
Характеристики кислотности (в теле желудка натощак):
рН 0,9—1,5 — гиперацидность; рН 1,6—2 — нормацидность;
рН 2,1—6 — гипацидность; рН более 6 — анацидность. 

Беззондовые:
1) использование ионообменных смол (насыщенных окрашенными индикаторами, которые вытесняются ионами H+ при рН<3, далее вытесненный индикатор всасывается в кровь – поступает в мочу; о H+ судят по степени окраски мочи),
2) определение содержания ферментов в крови моче, кале, в т.ч. с помощью иммуноферментного анализа - Гастропанели

о количестве желудочного сока (продукция HCl).
о концентрации (вернее активности)

водородных ионов в просвете желудка
о щелочном времени – интервале между повышением рН после введения раствора до возвращения его к исходному уровню.
Оценка результатов щелочного времени :
Норма: в теле желудка оно составляет от 15 до 30 мин.
Снижение времени менее 15 мин: повышение↑ дебита хлористоводородной кислоты.
Повышение времени более 30 мин – о подавлении↓ кислотообразования.
Тест проводится в базальных и стимулированных условиях.

окрашенными индикаторами, которые вытесняются ионами H+ при рН

индикатор всасывается в кровь – поступает в мочу; о H+ судят по степени окраски мочи),
2) определение содержания ферментов в крови моче, кале, в т.ч. с помощью иммуноферментного анализа - Гастропанели

желудка после приема пищи.
2.Тонические сокращения – самого желудка,

кардиального и пилорического сфинктеров 3.Перистальтические сокращения: Голодная перистальтика – периодические сокращения пустого желудка. Сытая перистальтика – движения желудка во время активного переваривания.
4.Пропульсивные сокращения.

с секретом желудка, пока не сформируется полужидкая смесь, называемая

химусом; (2)хранение большого количества пищи, до тех пор, пока пища не будет обработана в желудке, в двенадцатиперстной кишке и нижних отделах кишечника; и (3) медленное опорожнение химуса из желудка в тонкий кишечник в ритме, соответствующим оптимальному усвоению и всасыванию тонким кишечником.

высокая растяжимость
Дистальный отдел
Перистальтические

сокращения
Низкая растяжимость

ОСОБЕННОСТИ МОТОРИКИ РАЗНЫХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДКА

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ РИТМ
ТОНИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
УВЕЛИЧЕНИЕ РИТМА – ПОЯВЛЕНИЕ СПАЙКОВ И СОКРАЩЕНИЙ
Медленные волны

сами не вызывают сокращения органов, однако частота медленных волн задаёт максимальную частоту сокращений гладких мышц и определяет частоту ритмических сокращений.
Совокупность медленных электрических волн в межпищеварительный период – мигрирующий моторный комплекс ( ММС).

привратника и эвакуации содержимого желудка.

Многоканальная манометрия позволяет оценить моторную

функцию, при необходимости выбрать метод оперативного вмешательства и прогнозировать послеоперационные нарушения желудочной эвакуации.

Электрогастрография – регистрация биоэлектрических потенциалов, возникающих во время сокращения мышечного слоя желудка.

.

–запись электрических сигналов от мышц желудка и кишечника

зубцов. У здоровых людей амплитуда составляет 0,1—0,4 мВ, ритм —

3 колебания в минуту.

в мин



.

тахигастрия

экскреторную (выделение мочевины, мочевой кислоты, креатинина, солей тяжелых металлов, йода,

лекарственных веществ) и инкреторную функции (выделение гастрина, гистамина, соматостатина). В желудке обнаружен ряд регуляторных пептидов широкого спектра физиологической активности. К непищеварительным ферментам относятся лизоцим и муколизин.
 

Непищеварительные функции желудка

Эвакуация пищи из желудка обусловлена сокращением мышц

всего желудка. Источником пропульсивной волны служит его кардиальный отдел. Переход химуса осуществляется по градиенту давления. На скорость эвакуации влияет: консистенция, химический состав, рН, объем содержимого желудка. Механизм реализации рефлекторный через вагус и метасимпатическую нервную систему.
 

реакцию. Источниками пищеварительных соков здесь служат поджелудочная железа, печень и

железистые клетки самой кишки. У человека рН содержимого 12-перстной кишки колеблется от 4 до 8,5. Кислое содержимое способствует выделению пищеварительных соков

мл/мин
4.7 – 5.0 мл/мин
Основная секреция – в течение 3-4 ч.
Пик

секреции – в первые 2 часа

Ферменты
трипсин, химотрипсин, коллагеназа, карбоксипептидаза, эластаза, профосфолипаза, колипаза, a-амилаза, нуклеаза, ингибитор трипсина, щелочная фосфатаза.

Секреция усиливается через 2-3 мин. после приема пищи и по объему впервую фазу выделяется≈ 15% и 25% по ферментному составу. Во вторую фазу выделяется не более 10% секреции по объему. В третью фазу – 70-80%.
В сутки выделяется 1,5-2,0 л сока сложного состава

значение
ВАГУС
Нервная регуляция - блуждающий нерв усиливает секрецию, симпатическая нервная

система через бетта-адренорецепторы тормозит. Снижение секреции происходят за счет уменьшения кровоснабжения при сужении кровеносных сосудов через альфа-адренорецепторы. Возможны пептидэргические влияния через соответствующие нейроны.

Гормон секретин продуцируется S-клетками двенадцатиперстной кишки под действием кислого содержимого, поступающего из желудка. Вызывает выделение сока богатого гидрокарбонатами и бедного ферментами. Холецистокинин - гормон, выделяющийся из I-клеток слизистой 12-перстной и тощей кишки под влиянием продуктов начального гидролиза белков, жирных кислот а также под действием некоторых аминокислот и при снижении трипсина в 12-перстной кишке.

секреции протоковых клеток
Выделение бикарбонатов
Секреция поджелудочной железы усиливается гастрином, серотонином,

инсулином, бомбезином, солями желчных кислот. Тормозится: глюкагоном соматостатином, вазопрессином, веществом Р, АКТГ, ЖИП, ПП, УУ,, кальцитонином, энкефалином. ВИП может возбуждать и тормозить.

составе дуоденального содержимого позволяют определить:
Объем секреции
Бикарбонатную щелочность
Содержание ферментов:амилазы, липазы, трипсина
Стимуляция

секреции: пробные завтраки, Секретин и/или + ХЦК
Беззондовые методы:
определение количества ферментов в крови или моче (чаще альфа-амилазы), в кале ( более информативно – содержание эластазы-1)
скорость выведения амилазы почками (зависит и от состояния почек),
тест, основанный на том, что принятая внутрь бензил тирозилпарааминобензойная кислота расщепляется в кишечнике под воздействием химотрипсина. Часть её молекулы в виде парааминобензойной кислоты всасывается в тонкой кишке и выводится с мочой. Это позволяет определить её концентрацию и на этом основании дать количественную оценку.
Содержание в моче продуктов переваривания панкреатическими ферментами специальных субстратов, принятых орально (например, продукты распада дилаурат флюоросцеина определяют в моче)

нужно учитывать, что до 50% амилазы крови – из слюны, есть разные методы раздельного определения в сыворотке панкреатической и слюнной амилаз

методику наложения хронической фистулы протока поджелудочной железы. Сущность операции состоит

в том, что участок стенки двенадцатиперстной кишки в месте впадения протока поджелудочной железы иссекают. Целость кишки восстанавливают швами, а иссеченный участок с выходным протоком в центре вшивают в кожную рану. Оперированные собаки нуждаются в тщательном уходе и специальном пищевом рационе.
В настоящее время операция наложения фистулы панкреатического протока видоизменена. Сущность этого изменения состоит в том, что на двенадцатиперстную кишку напротив выводного протока поджелудочной железы накладывают обыкновенную кишечную фистулу. При необходимости через отверстие фистульной трубки вводят канюлю в панкреатический проток и собирают поджелудочный сок. После окончания опыта канюлю из протока удаляют, фистульную трубку закрывают и сок течет снова в полость кишки.

Желчь образуется гепатоцитами(75%) и клетками желчных протоков (25%). В ее

составе выводятся различные экзогенные и эндогенные вещества. Основные органические компоненты желчи можно условно разделить на две группы: экскретируемые вещества (желчные пигменты, билирубин, и холестерин) и вещества, принимающие участие в переваривании (кислоты и соли желчных кислот. В желчи содержатся , неорганические соли, ионы, вода. Ее электролитный состав похож на состав плазмы. Значение рН нейтральное или слабо щелочное.).

обусловлено разностью давлений Сфинктеры общего печеночного протока и пузырного открыты,

а сфинктер общего желчного протока закрыт. Выведение желчи в 12-перстную кишку происходит по градиенту давления при открытом сфинктере Одди.

Давление создается за счет секреторного давления желчеобразования, сокращения гладких мышц желчных протоков и желчного пузыря. В покое давление в желчном протоке не более 10мм Н2О. После приема пищи и во время ее переваривания давление возрастает до 150-260мм Н2О. Вначале идет пузырная, затем смешанная, а потом печеночная

гепатоцитами
жидкая, золотистого цвета
рН = 7.8 - 8.6

ПУЗЫРНАЯ ЖЕЛЧЬ
накапливается в желчном пузыре
вязкая, тягучая, зеленоватого оттенка
рН = 6.0 – 7.0

всасывание воды, бикарбонатов, секреция муцина

Содержит:
Желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая)
Желчные пигменты (билирубин преобладает)
Холестерин
Аминокислоты, жирные кислоты
Витамины (А,В,С)
Мочевина, мочевая кислота
Вода
Неорганические соли

желудочное содержимое;
инактивирует пепсины;
повышает активность панкреатических и кишечных ферментов;

способствует всасыванию жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция;
участвует в пристеночном пищеварении, облегчая фиксацию ферментов;
усиливает моторную и секреторную функцию тонкой кишки.
2. РЕГУЛЯТОРНАЯ: стимулирует желчеобразование и желчевыделение.
3. ЗАШИТНАЯ: бактериостатическое действие.

лучи и удаляющиеся из организма с желчью. С помощью этого

метода можно установить появление первых порций желчи в протоках, желчном пузыре, момент выхода пузырной и печеночной желчи в кишку.
►Дуоденальное зондирование. При этом зондировании получают фракции печеночной и пузырной желчи.
►Учет выделения с желчью безвредных красителей, метод печеночного клиренса (например, билирубиновый метод)
►Радионуклидные методы
Количество активных компонентов желчи в желчи, моче, кале, крови

Печеночный клиренс — это скорость элиминации лекарственного вещества в результате его биотрансформации в печени. Точнее, клиренс — это объем плазмы, очищенный от препарата за единицу времени; клиренс измеряют в мл/мин. Печеночный клиренс зависит от печеночного кровотока и фракции препарата, поглощаемого из крови печенью (отношение печеночной экстракции). 

концентрации красителей в желчи. Информативным является метод, основанный на

вычислении печеночного клиренса (например, билирубинового), выражающего объем плазмы крови, который полностью очищается от того или иного вещества за 1 м.
В клинике для наблюдения за выделением желчи используют метод дуоденального зондирования, обычно в сочетании со стимуляцией секреторной активности печени, и моторной активности желчных протоков.
С помощью радиоактивных веществ, которые поглощаются клетками печени, проводят радиометрические исследования функций печени. По распределению радиоактивных веществ делают заключение о динамике накоплемия их в печени (радиогепатография), в желчевыводящих путях, в желчном пузыре (радиохолеграфия). В последние годы исключительно большое распространение в клинической практике получил метод, основанный на сканировании печени, желчного пузыря ультразвуковыми лучами.

электролитов и измерение их уровня в крови),
Прием меченых изотопом (14С)

углеводов или жиров и оценка выдыхаемого 14СО2
Дыхательные тесты - это определение в составе выдыхаемого воздуха летучих и газообразных продуктов, которые образуются при патологических процессах в желудочно-кишечном тракте, в желудке, в двенадцатиперстной и тонкой кишках. Вещества поступают в ротовую полость через ротоглотку, на уровне которой пересекаются дыхательные пути и пищеварительный тракт.
Оценка уровня глюкозы в крови после перорального приема раствора дисахарида или глюкозы (неточный метод)
Определение всасываемых веществ в экскретах (моче, слюне, кале)и др.