ФПО ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России

НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ С.А. Сумин

Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

ФПО ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ,
Заслуженный работник высшей школы РФ,
«Почетный член ФАР»,
«Почетный член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов»,
д.м.н., профессор

Симферополь, 26 апреля 2018

годом неуклонно возрастает [9]. Отсутствие страхования ответственности медицинских работников со

стороны государства оставляет врача, как правило, плохо представляющего все перипетии юридических вопросов, один на один с органами предварительного следствия, дознания и судами. Поступающие просьбы о помощи, в частности в Общероссийскую общественную организацию «Федерация анестезиологов и реаниматологов» как правило, бывают запоздалыми. Вашему вниманию предлагается алгоритм действия медицинского работника при возможных юридических последствиях неблагоприятного исхода лечения.
------------------------
9. Старченко А.А. Профессиональные правонарушения в анестезиологии и реаниматологии. Проблемы юридической ответственности. – М.: БИНОМ, 2016. – 944 с.

все последующие проблемы юридического характера у лечащего врача, в большинстве

случаев будут зависеть от дальнейших действий родственников, знакомых, сослуживцев бывшего пациента и других заинтересованных лиц. Если смерть пациента была «ожидаемой» и все, с точки этих лиц было сделано адекватно и правильно, претензий обычно не возникает.
Если же смерть пациента явилась неожиданной (как правило, это экстренные и неотложные состояния у лиц молодого возраста), в таких ситуациях родные и близкие люди плохо воспринимают аргументацию медицинских работников о причинах смерти, отказываются от проведения вскрытия тела умершего и начинают вести поиски виновных, с их точки зрения, лиц. Начинаются эмоциональные объяснения родственников с лечащим врачом и администрацией медицинской организации (МО), сопровождающиеся угрозами обратиться с жалобами в вышестоящие инстанции.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», в медицинской

организации (МО) в обязательном порядке проводится внутренний контроль качества (ВКК) и безопасности медицинской деятельности [13]. При анализе летальности и ятрогенных осложнений, проводимых в рамках ВКК, вне зависимости, есть или нет жалоба от родственников, особое внимание должно быть уделено правильности выводов. Каждый вывод должен иметь ссылку на нормативную документацию. При отсутствии нормативной документации в выводах следует указать, что дать правовую оценку не представляется возможным в связи с отсутствием таковой базы.
Всегда нужно помнить, что заключение ВКК в любое время может оказаться в прокуратуре, поэтому стиль изложения, особенно выводов, должен быть понятен для человека, не имеющего медицинского образования. Следует, по возможности, избегать сложных медицинских терминов.
-----------------------------------------------------------------------------------------
13. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.) (ред. от 29.07.2017г.). 

заключения ВКК и не разобравшись детально в сути конфликта, администрация

применит к медицинскому работнику дисциплинарное взыскание, регламентированное ч. 1 ст. 192 ТК РФ (замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям), то в последующем, в рамках уголовного или гражданского делопроизводства, приказ о дисциплинарном взыскании, органами дознания может быть расценен как факт признания администрацией вины медицинского работника и это, может создать в последующем большие проблемы, как для подозреваемого/обвиняемого, так и для МО [10].
----------------------------------------------------------------------------------------
10. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 29.07.2017).

и другие заинтересованные лица имеют право обращаться с жалобами во

всевозможные государственные инстанции. В нашей стране большинство таких обращений направляется в прокуратуру, полицию и следственный комитет. В жалобе, как правило, излагается суть вопроса, выражается мнение заявителя/заявителей о виновности конкретного медицинского работника/работников в летальном исходе их родственника/знакомого и высказывается пожелание/требование о привлечении этого лица или группы лиц к уголовной ответственности. Следует знать, что согласно уголовного кодекса Российской федерации (УК РФ), к уголовной ответственности может быть привлечено только физическое лицо/группа лиц [12].
------------------------------------------------------------------------------
12. Уголовный кодекс Российской Федерации  № 63-ФЗ (ред. от 29.07.2017г.) 

неблагоприятного исхода, в соответствие со ст. 144 «Порядок рассмотрения сообщения

о преступлении» Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ, проводится доследственная проверка [11]. Прокуратура может направить предписание комитету (министерству) здравоохранения субъекта РФ провести проверку в порядке ведомственного контроля. Комитетом назначается комиссия и по результатам ее работы составляется акт проверки в рамках ведомственного контроля. Срок проверки не должен превышать 30 суток. Членам такой комиссии нужно четко знать и понимать, что данный документ в последующем может стать краеугольным в рамках уголовного дела, и то, что там будет написано, в последующем может быть использовано как в защиту, так и против медицинского работника.
------------------------------------------------------------------------
11. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001г. № 174-ФЗ (ред. от 29.07.2017)

должны носить однозначный характер, не допускающий двоякого толкования Каждый вывод

должен быть обоснован, т.е. подкреплен ссылкой на порядки, стандарты лечения, клинические рекомендации и другие нормативные документы. При отсутствии регламентирующей документации, об этом должно быть указано в выводе и сделано заключение, что дать оценку с юридической точки зрения не представляется возможным.

ведомственного контроля (пример)
На момент госпитализации в отделение ОБУЗ… больная ФИО

нуждалась в проведении многокомпонентной инфузионной терапии.
Альтернативные варианты доступа (периферический, внутрикостный) признаны несостоятельным для проведения данного вида терапии. По экстренным показаниям ((ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ №323), в условиях крайней необходимости (ст. 39 УК РФ),  (ст. 2.7 КоАП РФ), было принято решение о пункции и катетеризации центральной вены [4, 12,13].
Пункция и катетеризация центральной вены проведена обоснованно, в соответствии с приказом № ХХХ от ХХ. ХХ. ХХХХ года главного врача МО «О проведении катетеризации центральных и периферических вен».
Предварительно было получено информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры (ст. 20 ФЗ №323). О возможном риске медицинского вмешательства пациент ФИО был предупрежден (ст. 20 ФЗ №323) [13].
Манипуляция «катетеризация подключичной вены» характеризуется наличием технологического недостатка: врач анестезиолог-реаниматолог, проводит данную манипуляцию вслепую, т.е. без визуального контроля продвижения пункционной иглы, поэтому он не может предвидеть возможность наступления повреждения артерии или плевры, причем не мо­жет это сделать и при должной предусмотрительности и внимательности (ст. 26 УК РФ) [12].
В соответствие с Приказом Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. №170, данное осложнение следует трактовать как случайное нанесение вреда больному при выполнении хирургических вмешательств в виде перфорации правой (левой) подключичной вены/артерии и купола плевры справа (слева) при катетеризации (Код Y60 МКБ – 10) [8].
Фактов ненадлежащего исполнения служебных обязанностей врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО установлено не было. Возникшее осложнение входит в понятие риска медицинского вмешательства, предусмотренного ст. 20 Федерального закона РФ №323 ФЗ [13].
------------------------------------------------------------------------------
4. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" от 30.12.2001 N 195-ФЗ.
8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 1997 г. №170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра" (с изменениями и дополнениями)
12. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ. 
13. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

изданной в установленном Законом порядке, это: порядки и стандарты оказания

медицинской помощи, приказы, методические рекомендации, указания, другие правовые акты. Уполномоченным органом государственной власти по разработке стандартов является Министерство здравоохранения РФ.
После процедуры официального утверждения (издание соответствующего приказа) и его регистрации в Министерстве юстиции, стандарты, приказы, инструкции и др. документы считаются нормативными, т.е. обязательными к исполнению как государственными МО, так и частными на территории РФ. Они предусматривают алгоритмы диагностики и лечения заболеваний с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств.
Примечание. Комитеты (министерства, департаменты и др.) здравоохранения субъектов РФ, а также главные врачи МО правомочны издавать приказы, указания и др., регламентирующие вопросы лечения. Главное условие при их издании – они не должны вступать в противоречие с нормативной документацией, изданной вышестоящими органами управления, при наличии такой. Такие локальные документы являются нормативными только в радиусе своей юрисдикции.

(важная её составляющая - акт проверки в рамках ведомственного контроля)

обычно возможно два варианта развития события: в соответствии со статьей 24 УПК РФ [10] в возбуждении уголовного дела заявителю может быть отказано на основании отсутствия состава преступления; в соответствии со ст. ст. 109, 118, 122, 123, 124, 238, 293 УК РФ следователем может быть возбуждено уголовное дело [12].
---------------------------------------------------------------
12. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 29.07.2017г.) 

возбуждение уголовного дела
Статья 24 УПК РФ п. 1,2, гласит: «Основания

отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела 1. Уголовное дело не может быть возбуждено, а возбужденное уголовное дело подлежит прекращению по следующим основаниям: 1) отсутствие события преступления; 2) отсутствие в деянии состава преступления.
Статья 109 ч.2 УК РФ гласит: «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок (до трех лет) с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

ненадлежащим исполнением виновным профессиональных обязанностей следует понимать поведение лица, в

полной мере или частично не соответствующее официальным предписаниям, требованиям, предъявляемым к нему при выполнении профессиональных функций (медицинского или фармацевтического работника, электрика, крановщика и т.д.)» [2].
-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Давыдов Р. А. Причинение смерти по неосторожности. Врачебная ошибка. Понятия, сравнение, анализ // Молодой ученый. — 2011. — №6. Т.2. — С. 45-48.

Что нужно для того, чтобы дело было передано в суд?
Для

суда нужны доказательства вины подозреваемого/обвиняемого. В соответствие со статьей 74. «Доказательства» УПК РФ, в качестве доказательств допускаются: показания подозреваемого, обвиняемого; показания потерпевшего, свидетеля; заключение и показания эксперта; заключение и показания специалиста; вещественные доказательства; протоколы следственных и судебных действий; иные документы [11].
-------------------------------------------------------------------
11. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001г. № 174-ФЗ (ред. от 29.07.2017) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2017г.).

экспертизы (СМЭ). Он составляет ряд вопросов для экспертов, проводящих СМЭ.

Краеугольными будут вопросы типа: «Соответствовали осуществленные на этапах оказания медицинской помощи диагностика и лечение стандартам оказания медицинской помощи, иным нормативным документам, методическим указаниям и рекомендациям, научным рекомендациям и иным требованиям, являются ли примененные методики научно-обоснованными?».

экспертизе является ФЗ от 31 мая 2001г.№ 73- ФЗ "О государственной судебно-экспертной

деятельности в Российской Федерации" (ред. от 08.03.2015г.) [14].
Статья 8. Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.
Статья 25. Заключение эксперта или комиссии экспертов и его содержание: «в заключение эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены: оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам».
-------------------------------------------------------------------------------
14. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (ред. от 08.03.2015г.). 

преступления, связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (ст. ст. 109,

118, 122, 123, 124, 238, 293 УК РФ), означает, что версия органов предварительного следствия подтверждена заключением эксперта, которое выявило дефекты оказания медицинской помощи и связало их с неблагоприятным исходом для жизни и здоровья пациента.

не соответствуют требованиям ФЗ № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской

Федерации" [14].
По данным А.М. Лобанова и соавт. (2010) при проведении анализа 25 тысяч заключений судебно-медицинских экспертов Москвы, ряда областей РФ и регионов бывшего СССР было установлено, что в 96% заключений содержались пункты выводов (от одного до всех), которые не были обоснованы. Такие «выводы» исключают возможность их проверки, из имеющихся формулировок невозможно понять, почему эксперт считает так, а не иначе. Интересно отметить, что 32% бездоказательных выводов содержали спорные положения, а 11% были ошибочными» [5].
-------------------------------------------------------------------------------------------
5. Лобанов А.М., Теньков А.А., Тучик Е.С. Судебно-медицинская экспертиза последствий агрессивных действий человека: Орел. Издатель А.Воробьев; 2010. 416 с. 
14. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (ред. от 08.03.2015г.). 

и социальному развитию Заключение эксперта № 190/09
Вопрос №9. «Правильной ли были тактика

и объем медицинской помощи на каждом из этапов развития аллергической реакции? Какими правовыми актами определяется порядок ее оказания при ранее имеющихся, а также возникшей в период оказания медицинской помощи при данной патологии?»
Ответ. 1. Тактика и объем медицинской помощи, за исключением позднего проведения трахеостомии, необходимой для устранения препятствий воздушной проходимости была правильной.
2. Изучение правовых актов не входит в компетенцию комиссии экспертов.
Прочитав такое «заключение» эксперта, закономерно задаешься вопросом, а кто же должен изучать правовые акты? Частично ответ представлен в нижеприведенном документе.

квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики

должностей работников в сфере здравоохранения»

Врач – судебно-медицинский эксперт
Должен знать: «Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, определяющие деятельность органов и учреждений государственной судебно-медицинской службы; современные методы судебно-медицинской экспертизы; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы судебно-медицинский экспертизы; действующие нормативные и методические документы по судебно-медицинской экспертизе; правила оформления медицинской документации; порядок проведения различных видов судебно-медицинских экспертиз; принципы планирования деятельности и отчетности экспертных подразделений; основы санитарного просвещения; методы и порядок контроля деятельности судебно-медицинских подразделений работниками органов управления здравоохранения; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности».
Следовательно, ФЗ № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», судебно-медицинские должны знать, но, видимо, это «не царское дело».
Еще одна проблема при проведении СМЭ - привлекаемые для ее проведения врачи-специалисты по профилю исследуемой патологии (хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог и др.), являются, как правило, высококвалифицированными специалистами, но они обычно имеют весьма смутные представления о правовых вопросах.
Зачастую, они не могут даже дать определения, что такое ненадлежащее исполнение служебных обязанностей. Это порождает заключения экспертов, где поиск факта ненадлежащего исполнения служебных обязанностей или его отсутствия, который может быть установлен только на основании анализа нормативной документации, подменяется анализом способа лечения, в основе которого однозначно лежит личное мнение автора.

оказания медицинской помощи при наличии острой дыхательной недостаточности на этапе

скорой помощи у пациента с инородным телом в трахее (во время приема пищи подавился косточкой).

Заключение экспертов 
….дефекты оказания медицинской помощи:
… допущенными при оказании скорой медицинской помощи по вызову № ХХХ:
а) лечебными:
- не применен прием Хеймлиха, который мог бы позволить удалить инородное тело.
- не приняты меры для профилактики и купирования оттёка гортани (не введены фуросемид и преднизолон);
Эти «выводы», как обычно, не имеют ссылок на нормативную документацию. В тоже время, согласно ст. 37 323-ФЗ, нормативным документом, определяющим стандарт скорой помощи при асфиксии, является Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1429н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при асфиксии".
В разделе 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением не предусмотрено использование приема Хеймлиха, стало быть, врача обвиняют в том, что он не выполнил прием, который не должен был выполнять.
Примечание. Прием Хеймлиха не включен ни в один стандарт скорой медицинской помощи. Его использование рекомендуется к применению на этапе первой помощи: ст. 31. Первая помощь Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [13].
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (

1429н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при асфиксии» (продолжение)
В

разделе 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз приведен усредненный показатель частоты предоставления лекарственного препарата фуросемид 0,5; а преднизолона 0,3; следовательно, вводить или не вводить данные препараты – решает врач в рабочем порядке. Однако не использование данных препаратов экспертами был оценен как «дефект оказания медицинской помощи», хотя это возможно только в одном случае: когда показатель частоты предоставления лекарственного препарата равен 1 (единица, т.е. 100%), а лекарство не введено.
Другие «выводы» данной СМЭ мало чем отличаются от вышеприведенных, однако на основании данной экспертизы врач был осужден по ст. 109 ч. 2 УК РФ, хотя во время судебных слушателей судье были предъявлены все эти документы.

уголовную ответственность
Акт проверки
Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области

Вывод 10. Реанимационные мероприятия проведены с нарушением методических рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, принятых в Российской федерации.
Комментарий. Данные рекомендации не прошли процедуры официального утверждения в МЗ РФ, стало быть, они не являются нормативным документом, поэтому ссылка на них является неправомочной.

взглядом видна несостоятельность или ангажированность СМЭ, или медицинский работник просто

не согласен с ее выводами?
В соответствие со ст. 74. УПК РФ, в качестве доказательств допускаются: показания подозреваемого, обвиняемого; показания потерпевшего, свидетеля; заключение и показания эксперта; заключение и показания специалиста; вещественные доказательства; протоколы следственных и судебных действий; иные документы [11].
В такой ситуации единственным способом доказать невиновность обвиняемого (подсудимого) является проведение повторной СМЭ, для назначения которой должны быть предусмотренные частью 2 статьи 207 УПК РФ основания в виде сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта (экспертов).
В УПК РФ от 18.12.2001 № 174-ФЗ имеется статья 75. Недопустимые доказательства:
пункт 1. Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми. Недопустимые доказательства не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого из обстоятельств, предусмотренных статьей 73 настоящего Кодекса.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001г. № 174-ФЗ (ред. от 29.07.2017)

подозреваемого, обвиняемого, данные в ходе досудебного производства по уголовному делу

в отсутствие защитника, включая случаи отказа от защитника, и не подтвержденные подозреваемым, обвиняемым в суде; 2) показания потерпевшего, свидетеля, основанные на догадке, предположении, слухе, а также показания свидетеля, который не может указать источник своей осведомленности; 2.1) предметы, документы или сведения, входящие в производство адвоката по делам его доверителей, полученные в ходе оперативно-розыскных мероприятий или следственных действий, за исключением предметов и документов, указанных в части первой 81 статьи настоящего Кодекса (п. 2.1 введен Федеральным законом от 17.04.2017 № 73-ФЗ); 3) иные доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса [11].

«О судебной экспертизе по уголовным делам»
В пункте 15 данного постановления

разъяснено, что необоснованным следует считать такое заключение эксперта, в котором недостаточно аргументированы выводы, не применены или неверно применены необходимые методы и методики экспертного исследования [6].
В пункте 19 указано, что для оказания помощи в оценке заключения эксперта и допросе эксперта по ходатайству стороны или по инициативе суда может привлекаться специалист. Разъяснения специалист дает в форме устных показаний или письменного заключения [6].
В пункте 20 указано, что специалист не проводит исследование вещественных доказательств и не формулирует выводы, а лишь высказывает суждение по вопросам, поставленным перед ним сторонами. Поэтому в случае необходимости проведения исследования должна быть произведена повторная судебная экспертиза [6].
-----------------------------------------------------------
6. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 21 декабря 2010 г. № 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам".

части 1 статьи 58 УПК РФ: «Специалист - лицо, обладающее

специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию» [11].
Согласно пункту 3.1 части 2 статьи 74 УПК РФ в качестве доказательств допускаются, в том числе, заключение и показания специалиста.
Заключение специалиста - представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами (ч. 3 ст. 80 УПК РФ).
-----------------------------------------------------------------------------------------
11. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001г. № 174-ФЗ

процессуальных действиях, судебных заседаниях
Показания специалиста - сведения, сообщённые им на

допросе об обстоятельствах, требующих специальных познаний, а также разъяснения своего мнения в соответствии с требованиями статей 53, 168 и 271настоящего Кодекса (ч. 4 ст. 80 УПК РФ).
Пунктом 3 части 1 статьи 53 УПК РФ закреплено право защитника привлекать специалиста в соответствии со статьей 58 настоящего Кодекса.
При этом согласно ч. 2 ст. 58 УПК РФ вызов специалиста и порядок его участия в следственных и иных процессуальных действиях, судебных заседаниях определяются статьями 168 и 270 настоящего Кодекса, то есть, перед началом следственного действия или судебного заседания с участием специалиста, следователь или председательствующий судья разъяснят специалисту его права и ответственность, предусмотренные статьей 58 УПК РФ, выясняет наличие или отсутствие оснований для отвода специалиста, предусмотренных ст. 71 УПК РФ.

гарантии реализации права на привлечение специалиста:
- стороне защиты не может

быть отказано в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в производстве по уголовному делу в порядке, установленном настоящим Кодексом, специалиста для разъяснения вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию, за исключением случаев, предусмотренных статьей 71 настоящего Кодекса (ч. 2.1 ст. 58 УПК РФ);
- подозреваемому или обвиняемому, его защитнику, а также потерпевшему, гражданскому истцу, гражданскому ответчику или их представителям не может быть отказано в приобщении к материалам уголовного дела доказательств, в том числе заключений специалистов, если обстоятельства, об установлении которых они ходатайствуют, имеют значение для данного уголовного дела и подтверждаются этими доказательствами (ч. 2.2 ст. 159 УПК РФ);
- суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства о допросе в судебном заседании лица в качестве свидетеля или специалиста, явившегося в суд по инициативе сторон (ч. 4 ст. 271 УПК РФ).

связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи
Участие специалиста должно быть ограничено

пределами его профессиональных знаний, а компетенция должна подтверждаться документально.
На этапе предварительного следствия заявить следователю письменное мотивированное ходатайство о допросе специалиста либо о привлечении специалиста для дачи заключения по уголовному делу в порядке ч. 2.2 ст. 159 УПК РФ.
Имеет смысл ходатайствовать об участии защитника в допросе специалиста на основании ч. 2.1 ст. 159 УПК РФ.
Лишено смысла получение заключения специалиста по запросу адвоката, в котором проводится рецензирование экспертного заключения. Такой документ заведомо является недопустимым доказательством, полученным без разъяснения специалисту следователем (судом) прав, обязанностей и ответственности, с нарушением прав стороны обвинения и принципа состязательности сторон (ст. 15 УПК РФ).
Предлагаемые специалисту вопросы не должны быть связаны с исследованием вещественных доказательств, не должны пересекаться с компетенцией эксперта. 

Вами выявлены дефекты оказания медицинской помощи Ф.И.О.? Связаны ли данные

дефекты со смертью Ф.И.О.?» - данные вопросы требуют исследования медицинских документов и не являются компетенцией специалиста.
Пример «правильных» вопросов специалисту: «Что такое дефект оказания медицинской помощи? С какими нормативными документами должна быть сопоставлена медицинская документация для оценки качества оказания медицинской помощи? Какие методики экспертного исследования должны быть применены для оценки качества оказания медицинской помощи? Возможна ли без применения данных методик объективная и достоверная оценка качества оказания медицинской помощи?» - данные вопросы не требуют исследования, ответы на них послужат ориентиром для оценки достоверности выводов и показаний эксперта.

о допросе специалиста
При рассмотрении уголовного дела в суде должна быть

обеспечена явка специалиста в судебное заседание, в таком случае суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства о допросе специалиста.
В результате допроса специалиста на предварительном следствии или в суде у стороны защиты появляется возможность доказать необоснованность заключения эксперта и заявить мотивированное ходатайство о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы.

с «внутренним убеждением» судьи и он начинает произвольно толковать законы

а то и искажать показания специалиста.

(ГПК РФ) гласит:
1.Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному

на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
2. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы [1]. 
А вот аппеляционное определение, которое должно было основываться на ст. 67 ГПК РФ:
Аппеляционное определение
Апелляционное определение утверждает решение суда первой инстанции. Цитата из данного определения: « …мнение специалиста, на которое ссылается ответчик в апелляционной жалобе, не является экспертным заключением и доказательством, на котором может основываться решение суда».
------------------------------------------------------------------------------------------
1. Гражданский процессуальный кодекс (ГПК РФ), N 138-ФЗ от 14.11.2002.

Его показания были представлены в суде в устной форме и

на электронном носителе, так что ошибка записи выступления исключается.
Специалистом было сказано (и представлено на электронном носителе): «…чтобы сделать повреждение скальпелем задней мембранозной части трахеи, хирург должен был ввести в рану скальпель на глубину минимум на 8,5-9 см и целенаправленно произвести разрез».
В приговоре суда они были представлены в другом виде: «врач должен был ввести хирургический инструмент минимум на 4,5 см».

пациента летального исхода, для предотвращения отрицательных юридических последствий алгоритм действия

заключается в следующем. Должны быть грамотно составленные заключения ВКК и акт проверки в рамках ведомственного контроля. При несогласии с результатами СМЭ, на этапе предварительного следствия нужно заявить следователю письменное мотивированное ходатайство о допросе специалиста либо о привлечении специалиста для дачи заключения по уголовному делу, а при рассмотрении уголовного дела в суде должна быть обеспечена явка специалиста.