Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта в поликлинической

синдром раздраженной кишки. Дисбиоз. Хронические запоры. д.м.н. Горбань В.В.
ФГБОУ ВО

КубГМУ Минздрава России
Кафедра поликлинической терапии
с курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС

которого лежит взаимодействие двух основных механизмов:
1.психосоциального воздействия и сенсоромоторной

дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и
2.двигательной активности

кишечника C1. Синдром раздраженного кишечника C2. Функциональное вздутие C3. Функциональный запор С4. Функциональная диарея C5.

Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей К58.9 Синдром раздраженного кишечника

без диареи К59 Другие функциональные кишечные нарушения К59.0 Запор К59.1 Функциональная диарея К59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках

три варианта течения СРК:
1) с преобладающими болями в животе и

метеоризмом;
2) с преобладающей диареей;
3) с преобладающими запорами

кишечника (СРК) определяется как рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт, отмечающиеся

по меньшей мере в течение 3 мес и возникшие не менее чем за 6 мес до этого
сопровождающиеся 2 или более симптомами (www.romecriteria.org):
улучшение после дефекации и/или
приступ сопровождается изменением частоты стула и/или
изменениями формы (внешнего вида) стула

СРК с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул*

і25% и жидкий или водянистый стул** <25% дефекаций***. 2. СРК с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул** і25% и твердый или комковатый стул* <25% дефекаций***. 3. Смешанный СРК (IBS-М) – твердый или комковатый стул* і25% и жидкий или водянистый стул** і25% дефекаций***. 4. Неклассифицируемый СРК – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, D, или M***. Примечание. *Бристольская шкала формы кала, тип 1–2. **Бристольская шкала формы кала, тип 6–7. ***Без применения антидиарейных или слабительных

- 40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1

до 2:1. Среди мужчин “проблемного” возраста, после 50 лет, СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24 - 41 год.
Появление признаков заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК.

в течение 3 мес и более симптомы: абдоминальные боли, расстройство

стула, вздутие живота или чувство распирания

Первый вариант (с преобладанием диареи):
Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи.
Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).
Отсутствие диареи в ночное время

3 сут и более.
2.Чередование запоров с поносами.
3. Чувство неполного опорожнения

кишечника (стул в виде овечьего кала или
лентообразный в виде карандаша).
 
Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота):
Схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм).
При пальпации живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника).

ночная симптоматика
постоянные интенсивные боли в животе как единственный и

ведущий симптом поражения ЖКТ
начало в пожилом возрасте
рак толстой кишки у родственников

Физикальное обследование
Лихорадка
Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.)
Лабораторные показатели: кровь в кале
лейкоцитоз
анемия
увеличение СОЭ
изменения в биохимии крови

Рецидивирующий характер жалоб 3. Отсутствие прогрессирования 4. Отсутствие уменьшения массы тела 5. Усиление

расстройства под действием стресса 6. Связь с другими функциональными расстройствами, такими как синдром диспепсии, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др.

при первом контакте заподозрить СРК.
   . Многочисленные жалобы можно разделить на

3 группы:
1) симптомы неврологических и вегетативных расстройств - мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея, импотенция и др., встречающиеся у 50% больных;
2) симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения - тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др., наблюдаемые у 80% пациентов;
3) признаки психопатологических расстройств, чаще такие как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15 - 30% больных.

живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула.
Боли стихают

после дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам.
Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

исследование позволяет исключить обструктивные повреждения,
а при диарее - воспалительные

заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой оболочки толстой кишки. У пациентов с диареей и нормальной картиной слизистой биопсия может исключить микроскопические формы колитов (лимфоцитарный, коллагеновый, эозинофильный) и амилоидоз.
При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50 лет необходима оценка слизистой на всем протяжении при полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения рака толстой кишки

заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же,

как в общей популяции.
Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях.
Прогноз жизни при СРК благоприятный.

средства
Психотерапия индивидуальная или групповая.

моторики
Снижение висцеральной чувствительности
Коррекция механизмов восприятия боли

вещества,
агонисты –опиоидных рецепторов(лоперамид),
антагонисты 5-гидрокситриптаминовых рецепторов (ондасетрон,алосетрон),
Тегасерод
Психотропные препараты
Пробиотики и пребиотики
Психотерапия

МЕТЕОСПАЗМИЛ

альверин+симетикон Показания

СРК (синдром раздраженного кишечника)
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся болями в животе, расстройствами стула (запоры, диарея), вздутием, отрыжкой, тошнотой.
Метеоризм (вздутие живота вследствие скопления
газов в кишечнике).
Болевой абдоминальный синдром, связанный с повышенным газообразованием, в том числе и в послеоперационном периоде.
Подготовка к рентгенологическому, ультразвуковому или эндоскопическому исследованию органов брюшной полости.

ТРАНЗИТА
УСТРАНЕНИЕ БОЛИ
СИМЕТИКОН
Защита слизистой
Уменьшение размеров пузырьков газа
Просвет кишечника
АДСОРБЦИЯ ГАЗА

МЕТЕОСПАЗМИЛ

альверин+симетикон Показания

СРК (синдром раздраженного кишечника)
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся болями в животе, расстройствами стула (запоры, диарея), вздутием, отрыжкой, тошнотой.
Метеоризм (вздутие живота вследствие скопления
газов в кишечнике).
Болевой абдоминальный синдром, связанный с повышенным газообразованием, в том числе и в послеоперационном периоде.
Подготовка к рентгенологическому, ультразвуковому или эндоскопическому исследованию органов брюшной полости.

с дефицитом в рационе пищевых волокон
Более чем у двух третей

пациентов с дивертикулезом нет выраженной симптоматики
Пищевые волокна являются единственной базовой терапией при дивертикулезе
Не только пациенты с выраженной клинической картиной, но и асимптоматические пациенты с дивертикулярной болезнью должны получать терапию пищевыми волокнами в виде диеты или с использованием лекарственных препаратов

что способствуют подавлению чувства голода, создает иллюзию насыщения,
Уменьшают доступность

пищевых веществ (жиров) для действия пищевых ферментов

Связывают и выводят желчные кислоты, холестерин, соли тяжелых металлов, канцерогены, радионуклеиды

Ускоряют продвижение химуса по кишке за счет механической стимуляции перистальтики

Ферментируются кишечными микробами с образованием КЖК

Являются пищевым субстратом для сахаролитических бактерий, подавляют рост протеолитических бактерий

При усвоении 30 гр. пищевых волокон расходуется столько же ккал, сколько при 20 мин пробежке

Уменьшают всасывание жиров и холестерина

имеют выраженной симптоматики или она представлена минимально

Развитие абдоминальной боли,

метеоризма, флатуленции, нарушений стула обусловлено избыточным газообразованием микрофлорой, заселяющий дивертикулы толстой кишки

Биологическая активность микрофлоры, заселяющий дивертикул, способствует развитию и поддержанию воспаления, что может и приводить к развитию дивертикулита, в том числе, с осложнениями (кровотечение, непроходимость, перфорация)

25%
Факторы риска:
Низкое потребление пищевых волокон, высокое потребление мяса, ожирение,

низкая физ. нагрузка

Дивертикулярное кровотечение

Без симптомов

Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь

Ассоциированный с дивертикулезом сегментарный колит

* V. Gross, Falk Symposium # 178, Кёльн, 2011

при пальпации по ходу кишечника
Симптомы мышечной защиты
Симптомы локального перитонита
Острый живот
Лейкоцитоз
Повышение

СОЭ
Повышение уровня C-реактивного белка

устьями дивертикулов

моторной функции толстой кишечника
Нормализация микрофлоры кишечника с целью купирования симптомов

и профилактики рецидивов и осложнений
Лечение осложнений

воспаления
Воспаление (10-25%) ДИВЕРТИКУЛИТ
Кровотечение
Перфорация
Фиброз
Стеноз
В орган
Фистулы
В брюшную полость
Абсцесс-перитонит
Пищевые волокна
Пищевые волокна
Антибиотики
Месалазин
Антибиотики
Антибиотики
Хирургия Эндоскопия
Хирургия
Хирургия
Хирургия

внутрипросветного давления
Повышение содержания короткоцепочечных жирных кислот (КЖК)
Пребиотический эффект

волокнами:
Мукофальк 2-4 пакетика в день на 2-3 приема. Постоянно длительно
Боли

в животе, тенезмы:
Гиосцина бутилбромид по 10-20 мг 3-4 раза в день или
Тримебутин по 100-200 мг 3 раза в день или
Альверина цитрат по 60 мг 2-3 раза в день
Если в течение месяца на фоне приема 4 пакетов Мукофалька в сутки сохраняется запор:
оценить питьевой режим - суточное потребление жидкости должно быть не менее 1,5-2 л,
увеличить дозу Мукофалька до 6 пакетов в день или к терапии добавить:
натрия пикосульфат 5-15 капель в день или
лактитол 20-40г в день
Метеоризм:
Симетикон 80 мг 3-5 раз в день
При рефрактерном течении - Рифаксимин 600-800 мг в сутки 3-4 раза в день приема 7 дней

– стол по типу №4а
Базовая терапия:
Мукофальк 2-4 пакетика в день

на 2-3 приема
Антибактериальная терапия 7-10 дней:
Рифаксимин 800-1200 мг в день или
Ципрофлоксацин 1г + Метронидазол 1г в день
Противоспалительная терапия 2-4 недели:
Салофальк таблетки 1,5-2 г в день на 2-3 приема
Спазмолитики/прокинетики 2-4 недели:
Гиосцина бутилбромид по 10-20 мг 3-4 раза в день или
Тримебутин по 100-200 мг 3 раза в день

ремиссии:
Базовая терапия:
Мукофальк 2-4 пакетика в день на 2-3 приема постоянно
Противорецидивная

терапия (не менее 1 года):
Салофальк таблетки 1-1,5 г в сутки на 2-3 приема курсами по 7 дней ежемесячно или НЕПРЕРЫВНО
и/или
Рифаксимин 800 мг в сутки на 2 приема курсами по 7 дней ежемесячно

и перитонита
Стриктура толстой кишки с развитием кишечной непроходимости
Формирование свища
Профузное дивертикулярное

кровотечение
Относительные
Отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения
Рецидивы острого дивертикулита (более 3 раз на протяжении 2 лет)
Повторные кишечные кровотечения (эмболизация)