Слайд 1ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им.А.И.Евдокимова
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИИ
Зав. каф., д.м.н., профессор О.З. Топольницкий
ВРОЖДЕННАЯ РАСЩЕЛИНА
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА
КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
Слайд 2ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ ЛИЦА
Частота рождаемости детей с врожденной расщелиной верхней губы
и неба – 1,5 на 1000 новорожденных
Слайд 3ГОЛОВНОЙ КОНЕЦ ЭМБРИОНА НА 4 НЕДЕЛЕ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Лобный отросток
Обонятельная ямка
Медиальные
носовые отростки
Латеральный носовой
отросток
Верхнечелюстной отросток
Нижнечелюстные отростки
Ротовая впадина
Носослезная борозда
7
8
Слайд 4Медиальные носовые отростки образуют: спинку и перегородку носа, средний отдел
верхней губы, межчелюстную (резцовую) кость.
Латеральные носовые отростки образуют: боковую поверхность
и крылья носа и часть тканей, прилежащих к крыльям носа.
Верхнечелюстные отростки образуют: верхнюю челюсть, кроме резцовой кости, латеральные отделы верхней губы и часть щеки, прилежащей к верхней челюсти.
Нижнечелюстные отростки образуют: нижнюю челюсть, и часть щеки, прилежащей к ней.
Слайд 5Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки
и боковые участки верхней челюсти и верхней губы, не доходя
до средней линии.
В пространство между ними внедряется носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегородку носа, резцовую кость и среднюю часть верхней губы.
Нижнечелюстные отростки сближаются, срастаются между собой по средней линии, образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.
Латеральный носовой отросток соединяется с верхнечелюстным, образуя носослезный канал.
ГОЛОВНОЙ КОНЕЦ ЭМБРИОНА НА 7 НЕДЕЛЕ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Слайд 6ЭМБРИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ НЕБА
(5 – 12 НЕДЕЛЯ)
Первоначально полости носа и рта
отделены друг от друга первичным небом, из которого формируются средняя
часть верхней губы в пределах philtrum, передний отдел твердого неба – фрагмент альвеолярного отростка (межчелюстная кость), несущий 2 или 4 резца.
На 8 – 9 неделе эмбрионального развития происходит формирование вторичного неба. Оно образуется из небных отростков верхнечелюстных бугров, которые направлены к средней линии навстречу друг другу, сливаются между собой и опускающейся сверху носовой перегородкой. Дистальные участки небных отростков, не имеющие связи с носовой перегородкой, сливаясь, образуют мягкое небо и язычок.
К концу 12 недели в процессе окончательного формирования неба в него включается первичное небо (резцовая кость).
Слайд 7Расщелина есть результат недоразвития тканей и их несрастания
Расщелина формируется в
результате расхождения уже сросшихся эмбриональных отростков
ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАСЩЕЛИН
Слайд 8ВРОЖДЕННАЯ ОДНОСТОРОННЯЯ ПОЛНАЯ РАСЩЕЛИНА ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Формируется в результате нарушения процесса
сращения медиальной ножки лобного отростка с верхнечелюстным с одной стороны.
Слайд 9ВРОЖДЕННАЯ ДВУХСТОРОННЯЯ НЕПОЛНАЯ РАСЩЕЛИНА ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Формируется в результате нарушения процесса
сращения медиальных ножек лобного отростка с верхнечелюстными с обеих сторон
Слайд 10ВРОЖДЕННАЯ ДВУХСТОРОННЯЯ
ПОПЕРЕЧНАЯ РАСЩЕЛИНА ЛИЦА
Формируется в результате нарушения процесса сращения нижнечелюстных
отростков с верхнечелюстными с обеих сторон.
Слайд 11ВРОЖДЕННАЯ КОСАЯ
РАСЩЕЛИНА ЛИЦА
Формируется в результате нарушения процесса сращения латерального носового
отростка с верхнечелюстным.
Слайд 12ВРОЖДЕННАЯ СРЕДИННАЯ
РАСЩЕЛИНА ЛИЦА
Формируется в результате нарушения процесса сращения медиальных носовых
отростков между собой.
Слайд 13ВРОЖДЕННАЯ СРЕДИННАЯ РАСЩЕЛИНА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И НИЖНЕЙ ГУБЫ
Формируется в результате
нарушения процесса сращения нижнечелюстных отростков
Слайд 14ВРОЖДЕННАЯ РАСЩЕЛИНА
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
1. Скрытая – расщепление мышечного слоя с
сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки.
2. Неполная –
расщепление всех слоев губы в нижних отделах, в верхних имеется правильно развитый участок, дно нижнего носового хода сформировано нормально.
3. Полная – расщепление всех тканей на всем протяжении губы от красной каймы и кожи, включая дно носовой полости.
Слайд 15ВРОЖДЕННАЯ РАСЩЕЛИНА
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Анатомические нарушения
Наличие расщелины
Укорочение верхней губы
Деформация кожно-хрящевого отдела носа
Несформированное
преддверие полости рта
Функциональные нарушения
1. Нарушение функции сосания из-за отсутствия
герметичности полости рта
Слайд 16КЛАССИФИКАЦИЯ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Врожденная скрытая расщелина верхней губы:
односторонняя
двухсторонняя
2. Врожденная
неполная расщелина верхней губы:
без деформации кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двухсторонняя)
с
деформацией кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двухсторонняя)
3. Врожденная полная расщелина верхней губы:
односторонняя
двухсторонняя
Слайд 17ВРОЖДЕННАЯ РАСЩЕЛИНА НЕБА
Скрытая – расщепление мышечного слоя мягкого неба и
костной ткани твердого неба при развитой слизистой оболочке.
Неполная мягкого неба
– не доходит до границы с твердым небом.
Неполная твердого неба – не доходит до резцового отверстия.
Полная мягкого неба – достигает заднего края твердого неба (часто сопровождается скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба)
Полная твердого и мягкого неба – распространяется до резцового отверстия.
Слайд 18ВРОЖДЕННАЯ РАСЩЕЛИНА НЕБА
Анатомические нарушения
Наличие расщелины
Укорочение мягкого неба
Расширение среднего отдела глотки
Функциональные
нарушения
Нарушение функции сосания
Нарушение функции глотания
Нарушение функции дыхания
4. Нарушение функции
речеобразования
Слайд 19КЛАССИФИКАЦИЯ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА
1. Врожденная расщелина мягкого неба
Скрытая
Неполная
Полная
2. Врожденная расщелина мягкого
и твердого неба
Скрытая
Неполная
Полная
3. Врожденная расщелина мягкого, твердого неба и альвеолярного
отростка
Односторонняя
Двухсторонняя
4. Врожденная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба
Неполная (Односторонняя, Двухсторонняя)
Полная (Односторонняя, Двухсторонняя)
Слайд 20ВАРИАНТЫ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА
Слайд 24ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Слайд 25МНОГООБРАЗИЕ УСТРОЙСТВ ДЛЯ ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ
Слайд 26УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ
При двухсторонней расщелине
При односторонней расщелине
Слайд 27УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОГО НАЗОАЛЬВЕОЛЯРНОГО МОЛДИНГА
Вид устройства
Назальный стент
Верхнечелюстная пластинка
Проволочный элемент
Слайд 28УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОГО НАЗОАЛЬВЕОЛЯРНОГО МОЛДИНГА
Вид пациента с устройством для назоальвеолярного
молдинга и фиксирующей лейкопластырной повязкой
Слайд 29ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ
АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ДУГИ
Модель верхней челюсти
пациента К., возраст 3 дня
Модель
верхней челюсти пациента К. через 6 месяцев после начала предхирургической
подготовки устройством
Слайд 30Изменение формы кожно-хрящевых структур носа в процессе предхирургической подготовки
Внешний вид
пациента П., возраст 1 мес., диагноз: полная левосторонняя расщелина верхней
губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба до лечения
Внешний вид пациента П., возраст 7 мес., диагноз: полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба после лечения
Слайд 31КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ
Внешний вид пациента М., возраст 7
мес., диагноз- полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого
и мягкого нёба, не проходившего предхирурическую ортодонтическую подготовку.
Внешний вид пациента В., возраст 7 мес., диагноз- полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба, проходившего предхирурическую ортодонтическую подготовку с использованием устройства для назоальвеолярного молдинга
Слайд 32ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКИ:
Соматическое состояние ребенка
Наличие сопутствующих заболеваний (их
лечение или достижение стойкой ремиссии)
Параметры анатомо-физиологического развития ребенка (масса тела,
уровень гемоглобина, психомоторное развитие и др.)
Анатомо-топографический вариант расщелины (протяженность, характер и глубина анатомических нарушений)
Необходимость ортодонтической коррекции
Слайд 33СРОКИ УСТРАНЕНИЯ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Первичная хейлоринопластика
с 4-х до 12-ти месяцев
(Оптимальный
срок 4 – 6 месяцев)
Слайд 34ЗАДАЧИ ПЕРВИЧНОЙ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ (ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКИ)
Устранить расщелину
Удлинить верхнюю губу
Сопоставить красную кайму
Устранить
деформацию носа
Сформировать преддверие рта
(при двухсторонней расщелине)
Слайд 35МЕТОДИКИ УСТРАНЕНИЯ
РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЕ
1. Линейные методы (Милларда,
Евдокимова, Лимберга)
Преимущество – эстетичность линии рубца,
совпадающего с границей фильтрума
Недостаток –
недостаточное удлинение верхней
губы
2. Треугольными лоскутами (Теннисон, Обухова)
Преимущество – достаточное удлинение верхней
губы
Недостаток – необходимость пересечения линии
фильтрума (снижает эстетический результат)
3. Четырехугольным лоскутом (Хагедорн, Ле Мазурье)
Слайд 36ХЕЙЛОПЛАСТИКА ПО
ТЕННИСОНУ - ОБУХОВОЙ
Для устранения укорочения верхней губы применяется треугольный
лоскут, выкроенный на латеральном фрагменте губы на границе красной каймы
и кожи с последующим перемещением и вшиванием в разрез, проведенный от наивысшей точки медиального фрагмента поперек фильтрума.
Для устранения деформации крыла носа и формирования дна носа применяется треугольный лоскут (по Лимбергу), выкроенный на латеральном фрагменте губы у основания крыла носа с последующим перемещением и вшиванием в вертикальный разрез, проведенный на границе кожи и слизистой перегородки носа.
Пластика преддверия проводится выпрепарованным слизистым лоскутом на латеральном фрагменте губы.
Слайд 37РЕЗУЛЬТАТ ПЕРВИЧНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКИ
Слайд 38РЕЗУЛЬТАТ ПЕРВИЧНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКИ
Слайд 39РЕЗУЛЬТАТ ПЕРВИЧНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКИ
Слайд 40СРОКИ УСТРАНЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ
РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО НЕБА
Пластика мягкого неба (велопластика) в
1 – 2 года
Слайд 41СРОКИ УСТРАНЕНИЯ
РАСЩЕЛИНЫ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА
В два этапа
В один этап
Велопластика в
1 – 2 года
Уранопластика в 4
– 5 лет
Радикальная уранопластика в
4 – 6 лет
Слайд 42ЗАДАЧИ ПЛАСТИКИ НЕБА
Устранить расщелину
Удлинить мягкое небо
Сузить
средний отдел глотки
Слайд 43РАДИКАЛЬНАЯ УРАНОПЛАСТИКА
ПО ЛИМБЕРГУ
Освежение краев расщелины.
Выкраивание и отслоение слизисто-надкостничных лоскутов в
пределах твердого неба.
Освобождение сосудисто-нервных пучков с помощью резекции задневнутренних краев
больших небных отверстий.
Рассечение носовой слизистой.
Межпластинчатая остеотомия. Отделение крючка с прикрепленными к нему мышцами мягкого неба от крыловидного отростка основной кости.
Сужение среднего отдела глотки. Через разрезы по крыловидно-челюстным складкам тупым инструментом расслаиваются ткани в окологлоточных пространствах и тампонируются йодоформными тампонами.
Распрепаровка мышц мягкого неба.
Послойное ушивание.
Йодоформный тампон под защитную пластинку.
Слайд 47ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАЗОФАРИНГОЭНДОСКОПИЯ
Логопедическое обследование
Трансназальная эндоскопия
Слайд 49КОРЕКЦИЯ НЕБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
По показаниям - с 6 лет
Оценивает функциональное состояние
небо-глоточного смыкания логопед, а степень этих изменений, установленная методами эндоназофарингоскопии,
определяет показания и выбор метода операции по устранению небно-глоточной недостаточности, если она установлена и не корригируется логопедом.
Слайд 50КОРЕКЦИЯ НЕБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Слайд 51КОСТНАЯ ПЛАСТИКА РАСЩЕЛИНЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Задачи:
Стабилизация верхнечелюстных сегментов
Усиление и поддержка костной
структуры в основании крыльев носа
Создание возможности прорезывания зубов в области
расщелины
Создание условий для проведения ортодонтического лечения
Создание условий для протезирования
Слайд 52КОСТНАЯ ПЛАСТИКА РАСЩЕЛИНЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
Оптимальный срок проведения 9 – 10
лет
Методика: костная пластика проводится
аутотрансплантатом – губчатым веществом
из гребешка подвздошной кости в сочетании с
биоактивной мембраной для направленной
регенерации тканей.
Слайд 53КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА
операции в
области верхней губы –
в любом возрасте
операции в области носа
–с 12 лет
Слайд 54ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ
Деформация верхнего зубного ряда
Сужение верхнего
зубного ряда
Частичная первичная и вторичная адентия верхней челюсти
Верхняя микрогнатия (недоразвитие
верхней челюсти)
Нижняя макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти)
Мезиальная окклюзия
Деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа
Слайд 55ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
ЗУБНЫХ РЯДОВ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ
Слайд 56РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
По специальным показаниям
после 16-18 лет