Слайд 1ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский
Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова»
Минздрава РФ
Кафедра факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова
(зав. кафедрой –
д.м.н., проф. Шостак Н.А.)
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Москва
2015 г.
доцент, к.м.н. Клименко Алеся Александровна
ассистент Кондрашов Артем Александрович
Слайд 2Лаэннек осматривает больного
в присутствии студентов
Рене Лаэннек (1781-1826) - французский
врач и анатом, изобретатель стетоскопа и метода аускультации, основоположник клинико-анатомического
метода диагностики
он был учеником Жана Николя Корвизара (J.N. Corvisart, 1755-1821), личного врача Наполеона
первым описал цирроз печени
Слайд 3ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП)
хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся некрозом и дистрофией гепатоцитов,
разрастанием соединительной ткани (фиброзом) с нарушением ангиоархитектоники печени:
образованием узлов-регенератов
сосудистых анастамозов
(вне- и внутрипеченочных портокавальных шунтов)
Слайд 4Эпидемиология
В экономически развитых странах ЦП входит в число шести
основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и составляет от
14 до 30 случаев на 100.000 населения
Слайд 5Этиология цирроза печени
Частые причины:
алкогольное поражение печени
хронические вирусные гепатиты
Редкие причины:
первичный
билиарный цирроз печени
неалкогольный стеатогепатит
хронический аутоиммунный гепатит
Очень редкие причины:
метаболические поражения печени
(гемохроматоз, болезнь Вильсона –Коновалова, дефицит а1-антитрипсина)
первичный склерозирующий холангит
криптогенный цирроз печени
Слайд 6Этиология гепатита определяет время развития цирроза печени
Алкогольный ЦП формируется в
течение 10-12 лет злоупотребления алкоголем
Вирусные ЦП – через 20-25 лет
от момента инфицирования
Наиболее быстро (за несколько месяцев) формируется ЦП у пациентов с билиарной обструкцией опухолевой этиологии и у новорожденных с атрезией желчных протоков
Слайд 7Выживаемость при циррозе печени в зависимости от этиологии
Слайд 8Патогенез ЦП определяется этиологическими особенностями, а также механизмами самопрогрессирования ЦП,
общими для всех форм заболевания
Слайд 9Морфогенез цирроза печени
Некроз и дистрофия гепатоцитов
Фиброз печени
Цирроз печени
Обратимый процесс
Необратимый процесс
Слайд 10Фиброз печени –
динамический процесс
Фибринолиз
(матриксные металлопро-теиназы)
Фиброгенез (тканевые ингибиторы матриксных
металлопро-теиназ)
Слайд 11Патогенез цирроза печени
Повреждение гепатоцитов
БАВ, перекиси, протеазы
Активация клеток Купфера
Активация эндотелия синусоидов
Il-1,
TNFα
NO, перекиси, эндотелин
Активация клеток Ито
PDGF
TGFβ1
Превращение клеток Ито в миофибробласты
и
их пролиферация
Выработка внеклеточного матрикса в
пространстве Диссе
Синтез > расщепления экстрацеллюлярного матрикса
ФИБРОЗ
Слайд 15Диагностика (1)
Состояние основных функций печени: синдром цитолиза – АлТ, АсТ,
ЛДГ-5, синдром холестаза – ЩФ, ГГТП, билирубин, геморрагический синдром –
коагулограмма, нарушение белково-синтетической функции – общий белок, альбумин
Оценка портальной гипертензии: ЭГДС, ректороманоскопия, УЗДГ
Выявление синдрома гиперспленизма: панцитопения –Тц, Эр, Лц, УЗИ селезенки – увеличена
Наличие асцита: осмотр, УЗИ, исследование асцитической жидкости – цитологический, биохимический, микробиологический анализы
Обнаружение печеночной энцефалопатии – ЭЭГ, психометрические тесты (тест связи чисел), осмотр психиатра, невролога
Слайд 16Диагностика (2)
Золотой стандарт – биопсия с гистологическим исследованием (НО! «ошибки
попадания» иглы при пункционной биопсии)
Неинвазивные методы:
УЗИ печени, допплерография сосудов печени
и селезенки – фиброскан
Биохимические маркеры фиброгенеза
Слайд 17Классификация хронических
гепатитов/циррозов печени
Этиологическая форма
Морфологическая классификация
По активности процесса – индекс
гистологической активности (ИГА)
Степень тяжести печеночной недостаточности по Чайлд-Пью (компенсация, субкомпенсация,
декомпенсация)
Стадия фиброза (шкала Metavir)
Слайд 18МКБ Х пересмотра регламентирует
клинические формы ЦП
К70.3 Алкогольный цирроз печени
К71.7 Токсическое
поражение печени с фиброзом и циррозом
К72.1 Хроническая печеночная недостаточность
К74
Фиброз и цирроз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
К76.6 Портальная гипертензия
Слайд 19Морфологическая классификация ЦП
Мелкоузловой ЦП – небольшие одинаковые узлы паренхимы диаметром
3-5 мм, окруженные неширокими прослойками соединительной ткани. Эти узлы обычно
занимают 1 дольку. Характерен для алкогольного ЦП, билиарной обструкции, гемохроматоза…
Крупноузловой ЦП – узлы-регенераты имеют разную величину (до 2-3 см), могут состоять из нескольких долек печени. Фирозные прослойки между узлами широкие, включают триады портальных трактов, сосуды, желчные ходы, лимфоцитарные инфильтраты. Характерен для вирусного гепатита
Смешанный ЦП (крупно- и мелкоузловой)
Слайд 20Основные критерии индекса гистологической активности ХГ
(Desmet V. et al.,
1994)
1-3 балла – ХГ с минимальной активностью
4-8 баллов – слабо
выраженный ХГ
9-12 баллов – умерено выраженный ХГ
13-18 баллов – тяжелый ХГ
Слайд 21Полуколичественные методы оценки фиброза печени:
Knodell R.G. (1981)
Ishiak (1995)
METAVIR
(1996)
Слайд 23Неинвазивные методы
диагностики фиброза:
Эластометрия
Фибротесты
Слайд 24Аппарат FibroScan французской компании EchoSens
Клиническая интерпретация данных эластометрии печени
Непрямая ультразвуковая
эластометрия печени – метод оценки эластичности (плотности в кПа) органа
по скорости пропускания УЗ-волны через печень
Слайд 25Фибротесты
Преимущества фибротеста перед биопсией:
Малоинвазивный метод (нужен только забор крови)
При биопсии
печени получение фрагмента ткани осуществляется локально
Более высокая точность фибротеста –
обнаруживает самые незначительные функциональные нарушения в печени
Незаменимый метод при наличии противопоказаний к ПБП
Слайд 26Результаты теста FibroTest у больного с вирусным гепатитом
Количественная оценка выраженности
фиброза
печени на основании Fibrotest
Слайд 27Адаптированная классификация степени тяжести цирроза по Чайлд-Пью
Класс А – 5-7
баллов – компенсированный ЦП
Класс В – 8-10 баллов – субкомпенсированный
ЦП
Класс С – 11 и более баллов – декомпенсированный ЦП
Слайд 28С 2002 года из-за выявленных недостатков классификации по Чайлд-Пью:
эмпирический выбор
показателей
субъективизм в оценке
не учитывается функция почек, уровень билирубина, значительно превышающий
показатели в таблице
была предложена новая шкала – шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease) оценки прогноза больных ЦП и постановки в лист ожидания трансплантации печени
Слайд 29Базируется на 3 показателях: креатинин (ммоль/л); общий билирубин (ммоль/л), МНО
Шкала
от 6 до 40 баллов – отражает статус больного:
8
– амбулаторное лечение,
менее 20 – частые госпитализации,
24-29 – постоянная госпитализация,
30 и более – ОРИТ, требуется трансплантация печени
http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/
Слайд 30Пример формулировки диагноза
Основное заболевание:
Алкогольный цирроз печени (ИГА 16 баллов, F
4), декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью), MELD 30 баллов. Портальная
гипертензия: ВРВП II степени, асцит, спленомегалия. Хроническая печеночная недостаточность: желтуха, печеночная энцефалопатия, тип С, III стадии.
Осложнения:
Кровотечение из ВРВП. Спонтанный бактериальный перитонит. Острая постгеморрагическая анемия, среднетяжелая.
Слайд 31Цели лечения ЦП
Приостановить дальнейшее прогрессирование заболевания (этиологическое лечение и антифибротическая
терапия)
Уменьшение или устранение клинических проявлений осложнений ЦП
Повышение качества жизни больных
с ЦП (поддержка оптимального нутритивного статуса)
Слайд 32Этиологическое лечение
* - обладают доказанной антифибротической активностью
Слайд 33Новые направления в противофибротической терапии – регуляция апоптоза звездчатых клеток
и применение естественных ингибиторов веществ, стимулирующих апоптоз
HGF-препараты, блокирующие синтез пуриновых
оснований с повышением активности ММП, что стимулирует деградацию экстрацеллюлярного матрикса
Препараты для блокирования рецепторов ангиотензина 2
Силимарин (гепабене)
Слайд 34Нутритивная поддержка
Воздержание от алкоголя
Достаточная белковая диета - белок 1-1,5 г/кг,
калорийность рациона 40-50ккал/кг
Ограничение употребления соли – до 2 г/сут
Обязательное назначение
вит. группы В, фолиевой кислоты
Механически и химически щадящая пища
При анорексии – энтеральное зондовое питание или парентеральное (альбумин, гепасол-нео) белковыми препаратами
Слайд 35Причины декомпенсации
цирроза печени
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка,
геморроидальных вен, язв/эрозий желудка
Инфекции органов грудной полости, мочевыделительного тракта, СБП
Злоупотребление
алкоголем, избыточное употребление белка
Применение лекарств (избыточное применение диуретиков, опиоидов, седативных)
Развитие гепатоцеллюлярной карциномы
Слайд 36Осложнения цирроза печени
Цирроз
Портальная гипертензия
Гепатоцел-люлярная карцинома
Асцит
Спонтанный бактериальный перитонит
Гепаторенальный синдром
Гепатопульмо-нальный синдром
ВРВ, кровотечения
Печеночная
энцефалопатия
Слайд 37Портальная гипертензия
– группа симптомов, обусловленных повышением гидростатического давления в системе
воротной вены.
ПГ обусловлена нарушениями кровотока различного происхождения и локализации:
в капиллярной портальной сети печени, в крупных венах портальной системы, в системе печеночных вен и нижней полой вены
Слайд 38Нормальный кровоток в печени
Нижняя полая вена
Печеночная вена (давление 4 мм
рт.ст.)
Печень
Печеночная артерия (давление 100 мм рт.ст.)
Воротная вена (давление 5-6
мм рт.ст)
Селезенка
Слайд 39Патогенез
механическое препятствие оттоку крови (надпеченочное – ХСН, тромбоз нижней полой
вены, внутрипеченочное – алкогольный, вирусные гепатиты…)
увеличение объемного кровотока в
сосудах портальной системы
увеличение сопротивления сосудов воротной и печеночных вен
наличие коллатералей между сосудами системы воротной вены и системным кровотоком - портокавальные анастамозы - варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки
Слайд 41Диагностика
Анамнез – хроническое заболевание печени
Осмотр – гепатоспленомегалия, асцит, ВРВ
передней брюшной стенки
ЭГДС, УЗДГ печени, селезенки (ВРВП 1 степени менее
3 мм, 3 степени – более 5 мм)
КТ или МРТ брюшной полости
Слайд 42Лечение портальной гипертензии
Консервативное и/или хирургическое
Цель – снижение давления в системе
портальной вены, предупреждение кровотечений из ВРВ, развития асцита
Профилактика кровотечений из
ВРВП за счет снижения системного АД и сердечного выброса – неселективные БАБ – пропранолол 80-160 мг или надолол 80 мг (снизить давление в портальной вене до 12 мм рт.ст.!)
Уменьшение притока крови путем вазоконстрикции сосудов брюшной полости и внутренних органов – соматостатин и его аналоги (октреотид), вазопрессин и его аналоги (терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем каждые 4 часа 2 суток – при кровотечении ), нБАБ, изосорбида-5-мононитрат – при непереносимости БАБ
Эндоскопическое лигирование ВРВП, склеротерапия
Шунтирующие операции или трансплантация печени
Гемостатическая терапия – аминокапроновая кислота, викасол, дицинон
Слайд 43Профилактика портальной гастропатии и язвенного поражения желудка, ДПК
Ингибиторы протонной помпы
(омепразол 40 мг в/в с переходом на пероральный 40 мг
1-2 раза в сутки, рабепразол 20 мг/сут, эзомепразол 40 мг/сут) 4 недели. Затем поддерживающая ½ дозы
Слайд 44Асцит и его осложнения
Это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной
полости
Неосложненный асцит –
асцит, который неинфицирован и не сопровождается развитием гепаторенального синдрома
Осложненный асцит – диуретикорезистентный асцит, спонтанный бактериальный перитонит, гипонатриемия разведения и гепаторенальный синдром
Слайд 45Степени асцита
1 степень – определяется только при УЗИ
2 степень –
асцит вызывает умеренное симметричное растяжение живота
3 степень – асцит приводит
к выраженному растяжению живота (напряженный)
Патогенез
Задержка натрия и воды некроз ГЦ, цирроз печени и печеночная недостаточность гипоальбуминемия и открытие анастамозов снижение ОПС активация РААС, САС, повышение АДГ повышение реабсорбции Na и воды повышение ОЦК АСЦИТ
Портальная (синусоидальная) гипертензия
Слайд 46Лечение асцита
Ограничение соли в пище (не более 1 г в
сутки) – с учетом содержания соли в инфузионных препаратах!!!
Ограничить прием
жидкости до 1 л/сутки
Диуретическая терапия – уменьшить вес на 3 кг в течение 3 дней (диурез +700-1000 мл в сутки):
Антагонист альдостерона – спиронолактон 50-400 мг/сут – увеличивает натрийурез, снижает калийурез
Петлевой диуретик – фуросемид 20-160 мг/сут
Применение иАПФ (моноприл) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (лозартан)
Лапарацентез – рефрактерный асцит, асцит 3 степени, неясная причина ухудшения – удаление 400-1000 мл за 1 процедуру через катетер с восполнением потерь альбумина
Слайд 47Спонтанный бактериальный перитонит
Патогенез
Грамотрицательные бактерии из ЖКТ путем пассажа через
кишечную стенку попадают в мезентериальные л/у и колонизируют асцитическую жидкость
Гематогенно
из очага инфекции мочевыводящих путей, органов дыхания
Наиболее часто – E. coli, Kl. pneumonia, Streptococcus
Клиника: лихорадка, боль в животе, рвот, диарея, парез кишечника, энцефалопатия) + нейтрофилез более 250 в 1 мм3 асцитической жидкости
Лечение: Фторхинолоны (норфлоксацин 400 мг 2 р/д внутрь или ципрофлоксацин 400 мг 2 р/д в/в 7 дней), цефалоспорины III поколения – цефтриаксон 1 г/сут 7 дней, ванкомицин 1-2 г
Профилактика: ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифаксимин
Слайд 48Печеночная энцефалопатия (ПЭ)
обратимый нейропсихический синдром, проявляющийся расстройствами поведения, сознания, нервно-мышечными
нарушениями, обусловленный метаболическими расстройствами вследствие печеночно-клеточной недостаточности и/или
портосистемного шунтирования
крови
Слайд 49Патогенез ПЭ – 3 кита
Накопление эндогенных нейротоксических субстанций
Дисбаланс нейротрансмиттеров и
аминокислот в ЦНС
Изменение чувствительности постсинаптических рецепторов и свойств гематоэнцефалического барьера
Слайд 50ТОКСИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ
(АММИАК, жирные кислоты, фенолы и меркаптан)
NH3, образующийся в толстом
кишечнике, поступает по воротной вене в печень, где в норме
большая его часть включается в орнитиновый цикл с образованием мочевины; оставшаяся часть NH3 преобразуется в глутамин в перивенозных гепатоцитах - способствуют предотвращению попадания токсических веществ в системный кровоток)
При ПЭ происходит ↓ скорости метаболизма NH3 и др. токсинов в печени
Действие NH3 на ЦНС: NH3 легко проникает через ГЭБ, мембраны нейронов и митохондрий нарушение энергетических процессов в нейронах (вследствие образования глутамина) ↓ скорости окисления глюкозы; осмотический отек
Слайд 51ТЕОРИЯ ЛОЖНЫХ НЕЙРОТРАНСМИТТЕРОВ
Метаболизм ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) осуществляется
в печени
Повышенное поступление в головной мозг ароматических аминокислот, являющихся предшественниками
ложных трансмиттеров, вызывает торможение ферментной системы, превращающей тирозин в ДОФА, преобразующийся в дофамин и норадреналин
↑ в ЦНС уровня ложных нейротрансмиттеров способствует угнетению нервной системы, истощению функций мозга и развитию энцефалопатии
Слайд 52ТЕОРИЯ УСИЛЕННОЙ ГАМК-ЕРГИЧЕСКОЙ ПЕРЕДАЧИ
основывается на повышении активности ингибиторной нейротрансмиттерной системы,
что обусловлено снижением печеночного клиренса ГАМК, образующегося в кишечнике.
ГАМК
– основной тормозной нейромедиатр в головном мозге: связывается со специфическими ГАМК-рецепторами на постсинаптической мембране, являющимися частью большого молекулярного комплекса (здесь же имеются места для связывания с бензодиазепинами и барбитуратами).
Блокирование одного из этих лигандов ведет к открытию хлорных каналов гиперполяризация постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов
Слайд 53Типы печеночной энцефалопатии
* - соответствует стадиям комы по шкале Glasgow
Слайд 55Лечение ПЭ
Главные цели лечения при ПЭ
Устранить провоцирующие факторы
Снизить поступление
аммиака из желудочно-кишечного тракта
Решить вопрос о необходимости долговременной поддерживающей терапии
Слайд 56Лечение ПЭ в зависимости от стадии
Стадии 2-4 ПЭ
Ограничение потребления белка
(10-30 г/сут)
Глюкоза 40% 100-200 мл с 5% аскорбиновой к-той в/в
кап
Лактулоза в дозе 20-50 мл 3 р/сут и клизма с 300 мл лактулозы на 1200 мл воды
Гепа-мерц (концентрат для инфузий) до 40 г/сут внутривенно (5 г/час)
Антибиотики в подобранных дозах
Гипотония – мезатон 1% 1 мл п/к
СТАДИИ 1-2 ПЭ
Ограничение потребления белка (50-70 г/сут)
Лактулоза в дозе 20-50 мл 3 р/сут
Гепа-мерц 1-3 пакетика 3 р/сут
Антибиотики в подобранных дозах (неомицин 4 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/ут, рифаксимин 1200 мг/сут)
Искусственная печень – система «Марс»
Слайд 57Первичный билиарный
цирроз печени
хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и
септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза
и на поздних стадиях – циррозу печени
Этиология неизвестна
Чаще болеют женщины (40-60 лет)
Патогенез: ведущее значение играют клеточные реакции по типу трансплантат против хозяина: роль трансплантата – печень больного, а мишень иммунной агрессии - антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных протоков
Слайд 58Клиническая картина
Сначала появляется кожный зуд (на коже – экскориации), а
затем – желтуха
На поздних стадиях – вокруг глаз и на
разгибательных поверхностях ксантелазмы и ксантомы, гиперпигментация кожи открытых участков тела, гепатомегалия, болезненна при пальпации, спленомегалия
Синдром печеночной недостаточности
Недостаточность жирорастворимых витаминов:
Вит А – куриная слепота,
Вит К – удлинение протромбинового времени,
Вит Е – неврологические расстройства (поражение задних столбов спинного мозга) с арефлексией, потерей проприоцепции и атаксией,
Вит Д – у больных со стеатореей вследствие снижения концентрации желчных кислот в 12п кишке (остеопороз)
Слайд 59Диагностика
Лабораторная диагностика: 3-4-х кратное увеличение ЩФ, умеренное повышение АлТ и
АсТ, на поздних стадиях – повышение билирубина, наличие М2-антигена, повышение
антимитохондриальных антител, ↑ IgM
УЗИ – определяют эхогенность печени, признаки портальной гипертензии, коллатерали
ЭГДС – ВРВП и желудка
Биопсия – пролиферация желчных протоков, лимфоидные агрегаты и образование гранулем
Слайд 60Лечение ПБЦП
Лечение холестаза:
Холестирамин - приводит к уменьшению зуда и снижению
концентрации желчных кислот в крови, увеличивает выделение желчных кислот с
кишечным содержимым, предотвращая их всасывание
4 мг (смешанным с водой) во время или после еды;
суточная доза составляет 12—16 мг
Урсодезоксихолиевая кислота (урсофальк, урсосан) - стабилизирует мембраны гепатоцитов и холангиоцитов, уменьшает содержание гидрофобных (потенциально токсичных) желчных кислот
250 мг - по 1-2 капс 2 раза в день
Плазмаферез (для удаления из крови желчных кислот)
